Anda di halaman 1dari 29

Topik : TUBERCULOSIS PARU

Tanggal (kasus) : 02 Agustus 2017 Persenter : dr. Astri Anggreini


Tangal presentasi : 16 September 2017 Pendamping : dr. Agus Pranawa
Tempat presentasi : RSUD Basel
Obyektif presentasi :
□ Keilmuan  □ Keterampilan □ Penyega □ Tinjauan pustaka
ran
□ Diagnostik  □ Manajemen  □ Masalah □ Istimewa
□ Neonatus □ Bayi □ Anak □ Remaja □ Dewasa □ Lansia □ Bumil

□ Deskripsi : Perempuan 60 Tahun
□ Tujuan : Mengetahui diagnosis dan penatalaksanaan Tuberculosis Paru
Bahan bahasan : □ Tinjauan □ Riset □ Kasus  □ Audit
pustaka
Cara membahas: □ Diskusi  □ Presentasi dan □ E-mail □ Pos
diskusi

Data pasien : Nama : Ny. Nuriyah No registrasi : 90.08.12


Nama Wahana : RSUD Toboali, Telp : Terdaftar Sejak:
Bangka Selatan 02 Agustus 2017
Data utama untuk bahan diskusi :
Os datang dengan keluhan batuk. Hal ini sudal dialami os lebih dari 3 minggu ini.
Batuk berdahak (+), saat batuk dada terasa sakit, saat batuk juga kadang nafas terasa sesak.
Os juga pernah batuk berdarah sekitar 1 minggu ini. Darah tidak terlalu banyak dan
bercampur dengan lendir. Os juga mengeluhkan kurang nafsu makan dan badan terasa lebih
kurus dari biasanya. Keringat malam saat tidur(+), badan sering terasa pegal-pegal. Mual (+),
muntah (+) sesekali karena rasa tidak enak di perut. Os dulu pernah makan obat merah dari
puskesmas, tapi obat tidak habis diminum karena os mengeluhkan sakit pada dada ketika
minum obat tersebut.
Os juga mengeluhkan sering sakit pada telapak kaki. Sakit lebih terasa jika telapak
kaki di injakkan. Riw. Asam urat (+). Bab (+) dalam batas normal, Bak(+) dalam batas
normal.
1. Riwayat Pengobatan: - konsumsi obat tb tapi tidak selesai (sekitar 1 tahun yg lalu),
konsumsi obat asam urat.
2. Riwayat Kesehatan/Penyakit: Tb paru putus berobat & hiperuresemia
3. Riwayat Keluarga: -
4. Riwayat Menarche: -
5. Riwayat Pernikahan: -
6. Riwayat Kehamilan: -
7. Riwayat KB: -
8. Riwayat pekerjaan: Ibu rumah tangga
9. Lain-lain:
 Pemeriksaan Fisik:
- Kesadaran : Compos Mentis
- Vital Sign: TD: 110/70 mmHg HR: 90x/mnt RR: 20x/mnt T: 36,8 oC
- Wajah: tampak kesakitan
- Mata
Anemis (+), ikterik (-), reflex cahaya (+/+) normal. Pupil isokor 3mm/3mm,
hiperlakrimasi (-)
- Mulut: dalam batas normal
- Telinga/Hidung /Leher: dalam batas normal
- Thorax:
- Paru
Inspeksi : Normo chest
Palpasi : Tidak ada pelebaran sela iga
Perkusi : Sonor dikedua lap.paru
Auskultasi : wheezing -/-, ronkhi +/+ pada lap. Paru kanan

- Jantung
Inspeksi : tidak dilakukan pemeriksaan
Palpasi : tidak dilakukan pemeriksaan
Perkusi : tidak dilakukan pemeriksaan
Auskultasi : tidak dilakukan pemeriksaan

- Abdomen
Inspeksi : Datar, jejas -
Auskultasi : Bising usus (+) menurun
Perkusi : nyeri ketok (-) , Timpani
Palpasi : soepel, nyeri tekan (-) epigastrium (-)
- Ekstremitas superior dan inferior :
o Dextra : luka (-), Oedem (-)
o Sinistra : luka (-), Oedem(-)

Hasil pembelajaran:
1. Tb Paru putus berobat
2. Penatalaksaan Tb Paru putus berobat

Rangkuman hasil pembelajaran portofolio:


1. Subyektif:
- Perempuan, 60 tahun
- Batuk
- Sesak nafas
- Nafsu makan berkurang dan penurunan berat badan
- Riwayat minum obat tb

2.Objektif:
Kesadaran : Compos mentis
Vital Sign:
- TD: 110/70 mmHg
- HR: 90 x/mnt
- RR: 20x/mnt
- T: 36.8oC
Thorax:
1. Inspeksi
Bentuk dan Gerak : Normochest, pergerakan simetris
Tipe Pernafasan : Bronkhial
Retraksi : (-)
2. Palpasi
- Pergerakan dada simetris
- Nyeri tekan (-/-)
- Suara fremitus taktil kanan = suara fremitus taktil kiri
3. Perkusi
- Sonor (+/+)
- Redup (-/-)
4. Auskultasi
Ronkhi (+/+) lapangan paru kanan, wheezing (-/-)

Abdomen:
Inspeksi : Distensi (-)
Palpasi : Soepel (+), Nyeri tekan (-) Undulasi (-)
Perkusi : Timpani (+), Shifting dullness (-) undulasi (-)
Auskultasi : Peristaltik usus (+) normal

Pemeriksaan Laboratorium :
Hb : 10,8 gr/dl
Hematokrit : 38 %
Leukosit : 18.400
Trombosit : 315.000
GDS : 148 mg/dl
AU : 6,8 mg/dl
”Assessment”:
Os datang dengan keluhan batuk. Hal ini sudal dialami os lebih dari 3 minggu ini.
Batuk berdahak (+), saat batuk dada terasa sakit, saat batuk juga kadang nafas terasa sesak.
Os juga pernah batuk berdarah sekitar 1 minggu ini. Darah tidak terlalu banyak dan
bercampur dengan lendir. Os juga mengeluhkan kurang nafsu makan dan badan terasa lebih
kurus dari biasanya. Keringat malam saat tidur(+), badan sering terasa pegal-pegal. Mual
(+), muntah (+) sesekali karena rasa tidak enak di perut. Os dulu pernah makan obat merah
dari puskesmas, tapi obat tidak habis diminum karena os mengeluhkan sakit pada dada
ketika minum obat tersebut.
Os juga mengeluhkan sering sakit pada telapak kaki. Sakit lebih terasa jika telapak kaki di
injakkan. Riw. Asam urat (+). Bab (+) dalam batas normal, Bak(+) dalam batas normal.
Di IGD os diberi teraphy infuse RL 20 tpm, Injeksi Ondansentron 4 mg 1 amp, nebul
combivent 1 Rsp + 2cc Nacl. Pasien di rawat inap di bangsal dengan planning cek dahak
SPS.

”Plan”:
Diagnosis: Tb paru putus berobat + Hiperuresemia
Management:
- IVFD RL 20 gtt/i
- Injeksi Ondansentron 4 mg 1amp
TINJAUAN PUSTAKA

a. Definisi

Tuberculosis adalah penyakit yang di sebabkan oleh Mycobacterium

Tuberculosis.

b. Epidemiologi

Tahun 1992 WHO telah mencanagkan tuberculosis sebagai ‘Global

Emergency”. Laporan WHO tahun 2004 menyatakan bahwa terdapat 8,8 juta kasus

baru tuberkulosis pada tahun 2002. Dari jumlah tersebut 3,9 juta adalah kasus BTA

positif. Sepertiga penduduk dunia telah terinfeksi kuman tuberkulosis dan menurut

regional WHO jumlah terbesar kasus terjadi di Asia Tenggara yaitu 33 % dari seluruh

kasus TB di dunia,namun bila dilihat dari jumlah penduduk terdapat 182 kasus per

100.000 penduduk. Di Afrika hampir 2 kali lebih besar dari Asia Tenggara yaitu 350

per 100.000 penduduk,seperti terlihat pada tabel 1. Diperkirakan angka kematian

akibat Tb adalah 8000 setiap hari dan 2-3 juta setiap tahun.

Laporan WHO tahun 2004 menyebutkan bahwa jumlah terbesar kematian

akibat TB terdapat di Asia Tenggara yaitu 625.000 orang atau angka mortaliti sebesar

39 orang per 100.000 penduduk. Angka mortaliti tertinggi terdapat di Afrika yaitu 83

per 100.000 penduduk,prevalens HIV yang cukup tinggi mengakibatkan peningkatan

cepat kasus TB yang muncul.

Indonesia masih menempati urutan ke 3 di dunia untuk jumlah kasus TB

setelah India dan Cina. Setiap tahun terdapat 250.000 kasus baru TB dan sekitar

140.000 kematian akibat TB. Di indonesia tuberkulosis adalah pembunuh nomor tiga
setelah penyakit jantung dan penyakit pernafasan akut pada seluruh kalangan usia.

Kasus Tuberculosis tumbuh subur apabila terdapat kemiskinan,kepadatan

penduduk,dan penyakit kronis yang menyebabkan debilitas. Demikian juga,orang

berusia lanjut,dengan daya tahan melemah,rentan terjangkit.

Jumlah Kasus (ribu) Kasus per 100.000 Kematian akibat TB


penduduk (termasuk kematian
TB pada penderita
HIV)

Semua Semua Jumlah Per


Pembagian kasus (%) Sputum kasus (%) Sputum (ribu) 100.000
daerah WHO positif positif penduduk

Afrika 2354 (26) 1000 350 149 556 83

Amerika 370 (4) 165 43 19 53 6

Mediteran 622 (7) 279 124 55 143 28


timur
Eropa 472 ( 5) 211 54 24 73 8

Asia tenggara 2890( 33) 1294 182 81 625 39

Pasifik barat 2090 (24) 939 122 55 373 22

Global 8797( 100) 2887 141 63 1823 29

Tabel : Perkiraan Insidens TB dan Angka Mortaliti,2002

c. Etiologi

Mycobacterium Tuberculosis

1. Morfologi :

- Batang ramping,ukuran 0,4x3 µm

- Dinding : Fat30%,as.asetat,lipoasabinimanan,milosik,mycosides

- Proten : Tuberculoproten
2. Sifat-sifat :

- Tahan asam

- Pertumbuhan lambat

- Tahan lama dalam keadaan kering berminggu-minggu

- Tidak tahan sinar matahari,sinar UV,suhu ≥ 60’

- Suhu optimal 37’C

- Tumbuh optimal PH 6,4-7

3. Cara penularan TB :

- Inhalasi : ≥90 %,droplet nuclei 1-5µ

- Melalui saluran cerna

- Melalui kulit (Luka)

- Intra uterine (melalui plasenta)

4. Sumber penularan :

- Penderita TB paru dengan BTA (+)

- Pada orang sehat,M.Tuberculosis menjadi tidak aktif dan aktif pada

keadaan :

- Kurang gizi

- Kondisi fisik yang lelah

- Penyakit HIV,DM

- Pengguna obat-obat terlarang

- Pengguna hormon steroid

- Perokok berat
d. Patogenesis

1. Tuberkulosis Primer

Kuman tuberkulosis yang masuk melalui saluran napas akan bersarang di

jaringan paru sehingga akan terbentuk suatu sarang pneumoni,yang disebut sarang

primer atau afek primer. Sarang primer ini mungkin timbul dibagian mana saja

dalam paru. Dari sarang primer akan kelihatan peradangan saluran getah bening

menuju hilus (limfagnitis lokal). Peradangan tersebut diikuti oleh pembesaran

kelenjar getah bening di hilus (limfadenitis regional). Afek primer bersama dengan

limfagnitis regional dikenal sebagai kompleks primer.

Kompleks primer ini akan mengalami salah satu diantara nya :

- Sembuh dengan tidak meninggalkan cacat sama sekali

- Sembuh dengan meninggalkan sedikit bekas (antara lain sarang Ghon,garis

fibrotik,sarang perkapuran di hilus)

- Menyebar dengan cara perkontinuitatum,penyebaran secara bronkogen,

penyebaran secara hematogen dan limfogen.

2. Tuberkulosis Post Primer

Tuberkulosis post primer ini akan muncul bertahun-tahun kemudian setelah

tuberkulosis primer,biasanya terjadi pada usia 15-40 tahun. Tuberkulosis post

primer dimulai dengan sarang dini yang umum nya terletak di segmen apikal lobus

superior maupun lobus inferior. Sarang dini awalnya terbentuk suatu sarang

pneumoni kecil. Sarang ini nantinya akan mengikuti salah satu jalan sebagai

berikut :

- Diresopsi kembali dan sembuh tanpa meninggalkan cacat

- Sarang tersebut akan meluas dan segera terjadi proses penyembuhan


dengan penyebukan jaringan fibrosis. Selanjutnya akan terjadi pengapuran

dan akan sembuh dalam bentuk perkapuran. Sarang tersebut dapat menjadi

aktif kembali dengan membentuk jaringan keju dan menimbulkan cavitas

bila jaringan keju di batukkan keluar.

- Sarang pneumoni meluas,membentuk jaringan keju (jaringan kaseosa).

Cavitas akan muncul dengan dibentuk nya jaringan keju keluar. Cavitas

awalnya berdinding tipis,kemudian dinding nya akan menjadi tebal (

cavitas sklerotik). Cavitas tersebut akan menjadi :

- Meluas kembali dan menimbulkan sarang pneumoni baru. Sarang

pneumoni ini akan mengikuti pola perjalanan seperti yang telah di

sebutkan di atas.

- Memadat dan membungkus diri (enkapsulasi) dan disebut

tuberkuloma. Tuberkuloma dapat mengapur dan menyembuh,tetapi

mungkin pula aktif kembali,mencair lagi dan menjadi cavitas lagi.

- Bersih dan menyembuh yang disebut open healed cavity,atau

cavitas menyembuh dengan membungkus diri dan akhirnya

mengecil. Kemungkinan berakhir sebagai cavitas yang terbungkus

dan menciut sehingga kelihatan seperti bintang ( stellate shaped).


Gambar 1 : Skema perkembangan sarang tuberkulosis postprimer dan

perjalanan penyembuhannya

e. Klasifikasi

BTA (+)

TB Paru

BTA (-)

TB paru

TB Extra Paru

Kasus Baru

Kasus Kambuh

Tipe Penderita TB Paru Kasus Drop Out

Kasus Gagal

Kasus Kronik
Keterangan skema :

1. Berdasarkan pemeriksaaan dahak :

a. TB BTA (+)

- 2 dari 3 spesimen,BTA (+)

- 1 spesimen (+),RO (+) TB aktif

- 1 spesimen (+),biakan (+)

b. TB BTA (-)

- 3 spesimen (-),RO dan klinis TB aktif (+)

- 3 spesimen (-),biakan (+)

2. Berdasarkan tipe pasien

a. Kasus paru

Adalah pasien yang belum pernah mendapat OAT,atau sudah pernah dapat

OAT tapi <1 bulan

b. Kasus kambuh (relaps)

Pasien TB yang telah dapat pengobatan & dinyatakan sembuh, kemudian

kembali dengan hasil BTA (+),biakan (+)

Bila BTA (+),biakan (-) tapi RO mengalami perburukan/lesi aktif dan gejala

klinik (+),maka :

- Lesi non tuberkulosis (pneumonia, bronkiektasis, jamur, keganasan,

dll)

- TB paru kambuh yang ditentukan oleh dokter spesialis paru yang

kompeten
c. Kasus defaulted (putus obat)

Pasien yang telah menjalani pengobatan ≥1 bulan dan tidak mengambil obat 2

bulan berturut-turut atau lebih sebelum masa pengobatan selesai.

d. Kasus gagal

Pasien BTA (+) yang masih tetap (+) atau kembali jadi (+) pada akhir bulan ke

5 atau akhir pengobatan.

e. Kasus kronik

Pasien dengan BTA (+) yang masih (+) setelah selesai pengobatan ulang

dengan kategori2 dengan pengawasan baik.

f. Kasus bekas TB

BTA (-),RO (-)/menunjukkan lesi tak aktif atau foto serial dengan gambaran

tetap,riwayat berobat adequat.

RO ragu,foto ulang tak ada perubahan,pengobatan 2 bulan.

f. Gejala Klinis

a. Gejala Respiratory

- Batuk >2 minggu

- Batuk darah

- Sesak napas

- Nyeri dada

b. Gejala sistemik

- Demam sore hari

- Malaise

- Keringat malam

- Anoreksia
- BB menurun

c. Gejala TB ekstra paru

- Tergantung organ yang dikenai

g. Diagnosis

1. Pemeriksaaan fisik

a. Keadaan umum

- Bisa baik,sakit sedang,jelek pada kasus lanjut

b. Inspeksi : nafas cepat

c. Palpasi : nadi cepat,fremitus meningkat

d. Auskultasi :

- Suara nafas bronkial (ST)

- Amfoik

- Suara nafas melemah

- Ronki basah (seperti air mendidih)

e. Perkusi : redup ( bila ada pemadatan paru )

2. Pemeriksaan penunjang

a. Pemeriksaan bakteriologis

- Bahan pemeriksaan :

- Dahak

- Cairan pleura

- LCS

- Bilasan bronkus

- Bilasan lambung
b. Pemeriksaan sputum

- Sewaktu (dahak sewaktu saat kunjungan )

- Pagi ( keesokan hari nya )

- Sewaktu ( pada saat mengantarkn dahak pagi atau setiap pagi

berturut-turut)

Hasil :

1. 3x(+),atau 2x(+) dan 1x(-) =BTA (+)

2. 1x(+),2x (-) = ulangi BTA 3x,kemudian :

- Bila 1x(+),2x(-) = BTA (+)

- Bila 3x (-) =BTA (-)

3. BTA (+) pasti TB

4. BTA (-) tidak menyingkirkan TB

5. BTA 3x (-) Beri non quinolon,tidak boleh quinolon

Bila diberikan quinolon :

- Gejala TB sembuh tapi penyakit tidak

sembuh,1 minggu kemudian infiltrat

meluas.

- Terjadi resistensi pada OAT Line 1.

3. Pemeriksaan Radiologis

a. Kelainan terutama pada lap.atas paru atau lobus bawah apikal

b. Bayangan bercak-bercak atau noduler

c. Adanya cavitas(caverne)

d. Adanya kalsifikasi

e. Kelainan bilateral di lapangan atas


f. Bayangan milier

g. Bayangan fibrosis

h. Skhwarte(penebalan pleura)

4. Pemeriksaan Laboratorium

a. Darah rutin,LED

b. Leukosit 15000-40000/mm3 dengan shift to the left

c. Fungsi hati : SGOT,SGPT

5. Pemeriksaan lainnya

a. Pemeriksaan BACTEC

b. Pemeriksaan PCR

c. Pemeriksaan serologis,dengan metoda :

- ELISA (Enzym linked immunosorbent assay)

- ICT (immunochromatographic)

- Mycodot

- Uji Peroksidase anti peroksisdase (PAP)

- Uji serologi yang baru/IgG TB

d. Pemeriksaan penunjang lain :

- Analisis cairan pleura

- Pemeriksaan histopatologi jaringan

- Uji tuberkulin

- Pemeriksaan darah

h. Penatalaksanaan

Pengobatan tuberkulosis terbagi menjadi 2 fase yaitu fase intensif

(2-3bulan) dan fase lanjutan 4 atau 7 bulan. Paduan obat yang digunakan terdiri dari
paduan obat utama dan tambahan.

A. OBAT ANTI TUBERKULOSIS (OAT)

Obat yang dipakai:

1. Jenis obat utama (Lini 1) yang digunakan adalah;

- INH

- Rifampisisn

- Streptomisin

- Etambutol

2. Jenis obat tambahan lainnya (Lini2)

- Kanamisin

- Amikasin

- Kuinolon

- Obat lain masih dalam penelitian yaitu makrolid dan amoksilin + asam klavunalat

- Beberapa obat berikut ini belum tersedia di Indonesia antara lain:

- Kapreomisin

- Sikloserin

- PAS (dulu tersedia)

- Derivat rifampisin dan INH

- Thioamides (ethionamide dan prothionamide)

Kemasan

 Obat tunggal

Obat disajikan secara terpisah, masing-masing INH, rifampisisn, pirazinamid dan

etambutol.

 Obat kombinasi
Obat kombinasi dosis tetap (Fixed Dose Combination – FDC). Kombinasi dosis

tetap ini terdiri dari 3 atau 4 dalam satu tablet.

Dosis OAT

Dosis Dosis (mg)/

Dosis yang dianjurkan Maks berat badan


Dosis
Obat (mg) (kg)
(Mg/KgBB/hari)
Harian Intermitten
<40 40-60 >60
(mg/kgBB/hari) (mg/Kg/BB/kali)

R 8-12 10 10 600 300 450 600

H 4-6 5 10 300 150 300 450

Z 20-30 25 35 750 1000 1500

E 15-20 15 30 750 1000 1500

Sesuai
S 15-18 15 15 1000 750 1000
BB

Tabel Jenis dan Dosis OAT

Pengembangan pengobatan TB paru yang efektif merupakan hal yang penting untuk

menyembuhkan pasien dan menghindari MDR TB (multidrug resistant tuberculosis).

Pengembangan strategi DOTS untuk mengontrol epidemic TB merupakan prioriti utama

WHO. International Union Against Tuberculosis and Lung disease (IUALTD) dan WHO

menyarankan untuk menggantikan paduan obat tunggal dengan kombinasi dosis tetap dalam

pengobatan TB primer pada tahun 1998.

Dosis obat tuberkulosis kombinasi dosis tetap berdasarkan WHO seperti terlihat pada table 3.

Keuntungan kombinasi dosis tetap anatar lain:

1. Penatalaksanaan sederhana dengan kesalahan pembuatan resep minimal


2. Peningkatan kepatuhan dan penerimaan pasien dengan penurunan kesalahan

pengobatan yang tidak disengaja

3. Peningkatan kepatuhan tenaga kesehatan terhadap penatalaksanaan yang benar

dengan standar

4. Perbaikan manajemen obat karena jenis obat lebih sedikit

5. Menurunkan risiko penyalahgunaan obat tunggal dan MDR akibat penurunan

penggunaan monoterapi

Tabel: Dosis obat antituberkulosis kombinasi dosis tetap

Fase intensif Fase lanjutan

2 bulan 4 bulan

BB Harian Harian 3x/minggu Harian 3x/minggu

(RHZE) (RHZ) (RHZ) (RH) (RH)

150/75/400/275 150/75/400 150/150/500 150/75 150/150

30- 2 2 2 2 2

37

38 - 3 3 3 3 3

54

55- 4 4 4 4 4

70

>71 5 5 5 5 5

Penentuan dosis terapi kombinasi dosis tetap 4 obat berdasarkan rentang dosis yang

telah ditentukan oleh WHO merupakan dosis yang efektif atau masih termasuk dalam

batas dosis terapi dan non toksik.

Pada kasus yang mendapat obat kombinasi dosis yang tetap tersebut, bila mengalami

efek samping serius harus dirujuk kerumah sakit/ dokter spesialis paru/ fasiliti yang

mampu menanganinya.
B. PADUAN OBAT ANTI TUBERKULOSIS

Pengobatan tuberkulosis dibagi menjadi:

 TB paru (kasus baru), BTA positif atau pada foto toraks; lesi luas

Paduan obat yang dianjurkan :

2RHZE/ 4RH atau 2 RHZE/ 6HE atau 2 RHZE/ 4R3H3. Paduan ini dianjurkan untuk :

a. TB paru BTA (+), kasus baru

b. TB paru BTA (-), dengan gambaran radiologi lesi luas (termasuk luluh paru)

Bila ada fasiliti biakan dan uji resistensi, pengobatan disesuaikan dengan hasil uji

resistensi.

 TB paru (kasus baru), BTA negative, pada foto toraks: lesi minimal

Paduan obat yang dianjurkan: 2 RHZE/ 4RH atau 6 RHE atau

2 RHZE/ 4R3H3

 TB paru kasus kambuh

Sebelum ada hasil uji resistensi dapat diberikan 2 RHZES/ 1RHZE. Fase lanjutan

sesuai dengan hasil uji resistensi. Bila tidak terdapat hasil uji resistensi dapat diberikan

obat RHE selama 5 bulan.

 TB paru kasus gagal pengobatan

Sebelum ada hasil uji resistensi seharusnya diberikan obat lini 2 (contoh paduan:

3-6 bulan kanamisin, ofloksasin, etionamid, sikloserin). Dalam keadaan tidak

memungkinkan pada fase awal dapat diberikan 2 RHZES/ 1 RHZE. Fase lanjutan

sesuai dengan hasil uji resistensi.

Bila tidak terdapat hasil uji resistensi dapat diberikan obat RHE selama 5 bulan.

- Dapat pula dipertimbangkan tindakan bedah untuk mendapatkan hasil yang

optimal
- Sebaiknya kasus gagal pengobatan dirujuk ke dokter spesialis paru

 TB paru kasus putus berobat

Pasien Tb paru kasus lalai berobat, akan dimulai pengobatan kembali sesuai

dengan kriteria berikut:

a. Berobat > 4 bulan

- BTA saat ini negatif

Klinis dan radiologi tidak aktif atau ada perbaikan maka pengobatan OAT

dihentikan. Bila gamabaran radiologi aktif, lakukan analisis lebih lanjut

untuk memastikan diagnosis TB dengan mempertimbangkan juga

kemungkinan penyakit paru lain. Bila terbukti TB maka pengobatan

dimulai dari awal dengan paduan obat yang lebih kuat dan ajngka waktu

pengobatan yang lebih lama.

- BTAsaat ini positif

- Pengobatan dimulai dari awal dengan paduan obat yang lebih kuat dan

jangka waktu pengobatan yang lebih lama.

b. Berobat < 4 bualn

- Bila BTA positif, pengobatan dimulai dari awal dengan paduan obat yang

lebih kuat dan jangka waktu pengobatan yang lebih lama

- Bila BTA negative, gambaran foto toraks positif TB aktif pengobatan

diteruskan jika memungkinkan seharusnya diperiksa uji resistensi terhadap

OAT.

 TB paru kasus kronik

- Pengobatan TB kasus kronik, jikabelum ada hasil uji resistensi berikan

RHZES. Jika telah ada hasil uji resistensi (minimal terdapat 4 macam OAT
yang masih sensitive) ditambah dengan obat lini 2 seperti kuinolon,

betalaktam, makrolid dll. Pengobatan minimal 18 bulan.

- Jika tidak mampu dapat diberikan INH seumur hidup

- Pertimbangkan pembedahan untuk meningkatkan kemungkinan

penyembuhan

- Kasus TB paru kronik perlu dirujuk ke dokter spesialis paru

C. EFEK SAMPING OAT

1. Isoniazid (INH)

Efek samping ringan dapat berupa tanda-tanda keracunan pada syaraf tepi, kesemutan, rasa

terbakar di kai dan nyeri otot. Efek samping berat dapat berupa hepatitis imbas obat. Jika

terjadi hepatitis tersebut maka hentikan OAT dan pengobatan sesuai pedoman TB pada

keadaan khusus.

2. Rifampisin

Efek samping ringan yang dapat terjadi:

- sindrom flu berupa demam, menggigil, nyeri tulang

- sindrom perut berupa sakit perut, mual, tidak nafsu makan dan terkadang sampai

diare

- sindrom kulit seperti gatal-gatal kemerahan

Efek samping yang berat tetapi jarang terjadi ialah:

- Hepatitis imbas obat atau ikterik

- Purpura, anemia hemolitik yang akut, syok dan gagal ginjal

- Sindrom respirasi yang ditandai dengan sesak

Rifampisin dapat menyebabkan warna merah pada air seni, keringat, air mata dan liur. Warna
merah tersebut terjadi karena proses metabolismeobat dan tidak berbahaya.

3. Pirazinamid

Efek samping utama adalah hepatitis imbas obat, nyeri pada sendi dan bisa menyebabkan

Arthritis Gout, hal ini kemungkinan disebabkan berkurangnya ekskerisi dan penimbunan

asam urat.

4. Etambutol

Dapat menyebabkan gangguan penglihatan berupa kurangnya ketajaman, buta warna untuk

warna merah dan hijau.

5. Streptomisisn

Efek samping utama adalah kerusakan syaraf kedelapan yang berkaitan dengan keseimbangan

dan pendengaran yang berkaitan dengan keseimbangan dan pendengaran. Gejala efek

samping yang terlihat ialah telinga mendenging (tinnitus). Streptomisin juga dapat menembus

plasenta sehingga tidak boleh diberikan pada perempuan hamil sebab dapat ,erusak syaraf

pendengaran janin.

D. PENGOBATAN SUPORTIF / SIMPTOMATIS

1.Pasien rawat jalan

a. Makan makanan yang bergizi bila dianggap perlu dapat diberikan vitamin

tambahan (pada prinsipnya tidak ada larangan makanan untuk pasien

tuberkulosis, kecuali untuk penyakit komorbidnya)

b. Bila demam dapat diberikan obat penurun panas/demam

c. Bila perlu dapat diberikan obat untuk mengatasi gejala batuk, sesak napas atau

keluhan lain.
2. Pasien rawat inap

Indikasi rawat inap:

a. TB paru disertai keadaan/komplikasi sbb:

- Batuk darah massif

- Keadaaan umum buruk

- Pneumotoraks

- Empiema

- Efusi pleura masif / bilateral

- Sesak napas berat (bukan karena efusi pleura)

b. TB di luar paru yang mengancam jiwa:

- TB paru milier

- Meningitis TB

Pengobatan suportif / simptomatis yang diberikan sesuai dengan keadaan klinis dan

indikasi rawat.

D. TERAPI PEMBEDAHAN

Indikasi operasi

1. Indikasi mutlak

a. Semua pasien yang telah mendapat OAT adekuat tetapi dahak tetap positif

b. Pasien batuk darah yang masih tidak dapat di atasi dengan cara konservatif

c. Pasien dengan fistula bronkopleura dan empiema yang tidak dapat diatasi

secara konservatif

2. Indikasi relative

a. Pasien dengan dahak negativ dengan batuk darah berulang


b. Kerusakan satu paru atau lobus dengan keluhan

c. Sisa kaviti yang menetap

Tindakan Invasif (Selain Pembedahan)

 Bronkoskopi

 Punksi pleura

 Pemasangan WSD (Water Sealed Drainage)

E. EVALUASI PENGOBATAN

Evaluasi pasien meliputi evaluasi klinis, bakteriologi, radologi, dan efek samping obat,

serta evaluasi keteraturan berobat.

Evaluasi Klinis :

 Pasien dievaluasi setiap 2 minggu pada 1 buan pertama pengobatan selanjutnya

setiap 1 bulan

 Evaluasi : respons pengobatan dan ada tidaknya efek samping obat serta ada

tidaknya komplikasi penyakit

 Evaluasi klinis meliputi keluhan, berat badan,pemeriksaan fisis

Evaluasi bakteriologi (0–2– 6/9 bulan pengobatan)

 Tujuan untuk mendekati ada tidaknya konversi dahak

 Pemeriksaan dan evaluasi pemeriksaan mikroskopis

- Sebelum pengobatan dimulai

- Seetlah 2 bulan pengobatan (setelah fase intensif)

- Pada akhir pengobatan

 Bila ada fasiliti biakan, dilakukan pemeriksaan biakan dan uji resistensi

Evaluasi radiologi (0-2-6/9 bulan pengobatan)


Pemeriksaan dan evaluasi foto toraks dilakukan pada:

 Sebelum pengobatan

 Setelah 2 bulan pengobatan (kecuali pada kasus yang juga dipikirkan

kemungkinan keganasan dapat dilakukan 1 bulan pengobatan)

 Pada akhir pengobatan

Evaluasi efek samping secara klinis

 Bila mungkin sebaiknya dari awal diperiksa fungsi hati, fungsi ginjal dan darah

lengkap

 Fungsi hati ; SGOT, SGPT, bilirubin, fungsi ginjal : ureum, kreatinin, dan gula

darah, serta asam urat untuk data dasar penyakit penyerta atau efek samping

pengobatan

 Asam urat diperiksa bila menggunakan pirazinamid

 Pemeriksaan visus dan uji buta warna bila menggunakan etambutol (bila ada

keluhan)

 Pasien yang mendapat streptomisin harus diperiksa uji keseimbangan dan

audiometri (bila ada keluhan)

 Pada anak dan dewasa muda umumnya tidak diperlukan pemeriksaan awal

tersebut.Yang paling penting adalah evaluasi klinis kemungkinana terjadi efek

samping, maka dilakuakan pemeriksaan laboratorium untuk memastikannya

dan penanganan efek samping obat sesuai pedoman

Evaluasi keteraturan berobat

 Yang tidak kalah pentingnya adalah evaluasi keteraturan berobat dan diminum /

tidaknya obat tersebut. Dalam hal ini maka sangat penting penyuluhan atau

pendidikan mengenai penyakit dan keteraturan berobat. Penyuluhan atau


pendidikan dapat diberikan kepada pasien, keluarga dan lingkungannya

 Ketidakteraturan berobat akan menyebabkan timbulnya masalah resistensi kriteria

Sembuh

 BTA mikroskopis negatif dua kali (pada akhir fase intensif dan akhir pengobatan)

dan telah mendapatkan pengobatan yang adekuat

 Pada foto toraks, gambaran radiologi serial tetap sama/ perbaikan

 Bila ada fasiliti biakan, maka kriteria ditambah biakan negative

Evaluasi pasien yang telah sembuh :

Pasien TB yang telah dinyatakan sembuh sebaiknya tetap dievaluasi minimal dalam 2

tahun pertama setelah sembuh, hal ini dimaksudkan untuk mengetahui kekambuhan.

Hal yang dievaluasi adalah mikroskopis BTA dahak dan foto toraks. Mikroskopis

BTA dahak 3,6, 12 dan 24 bulan(sesuai indikasi/ bila ada gejala) setelah dinyatakan

sembuh evaluasi foto toraks 6,12,24 bulan setelah dinyatakan sembuh (bila ada

kecurigaan TB kambuh).

Toboali, 31 Juli 2017

Dokter Intership Dokter Pembimbing

dr. Astri Anggreini dr.Agus Pranawa