Anda di halaman 1dari 68

F.

Rencana Tindakan Keperawatan

RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN


NO DIAGNOSA KEPERAWATAN
TUJAN DAN KRITERIA HASIL (NOC) INTERVENSI (NIC)
1. Penurunan Curah Jantung b.d Setalah dilakukan tindakan keperawatan selama NIC :
perubahan afterload (dyspnea) 2x24 jam, diharapkan dapat memenuhi krteria hasil : Perawatan Jantung: Akut
ditandai dengan :  Keefektifan Pompa Jantung :  Monitor EKG sebagaimana
Data Subjektif : NO Indikator Awal Tujuan mestinya, apakah terdapat
- klien mengatakan sesak dan 1. Suara Jantung 3 5 perubahan segmen ST
seluruh badan lemas Abnormal  Monitor irama jantung dan
Data Objektif : 2. Kelelahan 3 5 kecepatan denyut jantung
- klien tampak lemah 3. Dyspnea pada saat 4 5  Auskultasi suara jantung
- klien tampak sesak istirahat  Monitor efektivitas terapi
- hasil EKG tampak adanya 4. Dyspnea dengan 3 5 oksigen, sebagaimana
kardiomegali aktivitas mestinya
- TD : 150/90 mmHg Keterangan :
- HR : 88x/m 1. Berat
- RR : 28x/m 2. Cukup berat

64
- T : 36,3 oC 3. Sedang
4. Ringan
5. Tidak ada

65
66
67
Ketidakefektifan pola napas b/d Setalah dilakukan tindakan keperawatan selama NIC :
keletihan Otot Pernapasan ditandai 2x24 jam, diharapkan dapat memenuhi krteria hasil :  Manajemen Jalan Nafas
dengan :  Status pernapasan : ventilasi 1. Posisikan untuk
Data Subjektif : klien kembali normal dengan indikator : meringankan sesak nafas.
- Klien mengatakan sesak napas NO Indikator Awal Tujuan 2. Lakukan fisioterapi dada,
pada saat istirahat ataupun 1. Frekuensi pernapasan 3 5 sebagimana mestinya.
aktivitas. 2. Irama Pernapasan 3 5 3. Auskultasi suara napas,
- Klien mengatakan sesak 3. Suara napas 4 5 catat area yang
seperti tertimpa barang yang 4. Kedalaman inspirasi 4 5 ventilasinya menurun atau
berat tidak ada dan adanya suara
- Klien mengatakan sesak di Ket : tambahan.
daerah dada 1 = Deviasi berat dari kisaran normal. 4. Monitor status pernapasan
- Klien mengatakan sesak 2 = Deviasi cukup berat dari kisaran norml. dan oksigenasi,
hilang dan timbul saat sore, 3 = Deviasi sedang dari kisaran normal. sebagaimana mestinya.
malam dan duduk 4 = Deviasi ringan dari kisaran normal. Terapi oksigen
5 = Tidak ada deviasi dari kisaran normal. 1. Pertahankan kepatenan
jalan napas.
2. Berikan oksigen tambahan
seperti yang diperintahkan.

68
Data Objektif : 3. Monitor aliran oksigen.
4. Monitor peralatan oksigen
- Klien tampak sesak untuk memastikan bahwa
- Klien tampak batuk kering alat tersebut tidak
- TD : 150/90 mmHg mengganggu upaya pasien
- HR : 88x/m untuk bernapas.
- RR : 28x/m Monitor Tanda-Tanda Vital
- T : 36,3 oC 1. Monitor Tekanan Darah,
- Tampak terpasang oksigen 3 Suhu, Nadi, dan Status
liter dengan nasa canule. Pernapasan dengan tepat.
2. Monitor suara paru-paru
3. Monitor pola pernapasan
abnormal
4. Identifikasi kemungkinan
penyebab perubahan tanda-
tanda vital

69
3. Intoleransi Aktivitas b/d Setalah dilakukan tindakan keperawatan selama NIC :
ketidakseimbangan antara suplai dan 2x24 jam, diharapkan dapat memenuhi krteria hasil :  Bantuan Perawatan Diri
kebutuhan oksigen, ditandai dengan :  Toleransi terhadap aktifitas: 1. Pertimbangkan usia pasien
Data Subjektif : NO INDIKATOR AWAL TUJUAN ketika meningkatkan
- Klien mengatakan tidak bisa 1. Frekuensi nadi saat 4 5 aktivitas perawatan diri

70
melakukan aktivitas sendiri, seperti beraktivitas 2. Monitor kebutuhan pasien
makan, minum dan berpakaian Frekuensi pernapasan terkait dengan alat-alat
2. 3 5
- Klien mengatakan klien selalu saat beraktivitas kebersiham diri, alat bantu
mengeluh sesak dan tidak bisa Kemudahan bernapas untuk berpakaian,
3. 3 5
beraktivitas. ketika beraktivtas eliminasi. Dan makan.
Data Objektif : Kekuatan tubuh bagian 3. Berikan lingkungan yang
4. 4 5
- Klien tampak selalu dibantu oleh bawah terapeutik dengan
keluarganya Kemudahan dalam memastikan lingkungan
- Klien tampak sesak 5. melakukan aktivitas 3 4 yang hangat, santai, dan
- Keadaan umum : Lemah sehari-hari tertutup.
- TD : 150/90 mmHg  Monitor tanda – tanda vital
- HR : 88x/m Ket: 1. Monitor Tekanan Darah, Suhu,
- RR : 28x/m 1 = Sangat Terganggu 4 = Sedikit Terganggu Nadi, dan Status Pernapasan
- T : 36,3 oC 2 = Banyak Terganggu 5 = Tidak Terganggu dengan tepat.
- Tampak terpasang oksigen 3 liter 3 = Cukup Terganggu 2. Monitor pola pernapasan.
dengan nasa canule. 3. Identifikasi kemungkinan
penyebab perubahan tanda-
tanda vital.

71
BAB III
TINJAUAN KASUS
Asuhan Keperawatan Pada Ny. “K” Dengan Gangguan Sistem
Kardiovaskuler : Congestif Heart Failure (CHF) Di Ruang Flamboyan
Rumah Sakit Umum Daerah Banyumas

A. Identitas Klien
Inisial : Ny. K
Usia : 70 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Kalikidang RT. 04 RW. 06 Kecamatan Sokaraja
Status : Janda
Agama : Islam
Suku : Jawa
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Tidak Bekerja
Lama Bekerja :-
No. RM : 71-70-XX
Tgl Masuk : 05 Desember 2017
Tgl Pengkajian : 12 Desember 2017
Sumber Informasi : Pasien, Keluarga dan RM
Alamat : Kalikidang RT. 04 RW. 06 Kecamatan Sokaraja
Diagnosa medis : CHF

B. Riwayat Kesehatan
A. Status Kesehatan Saat Ini
1. Keluhan Utama :
Klien mengeluh sesak napas
2. Faktor Predisposisi :
Klien memiliki riwayat penyakit masa lalu (hipertensi) dan faktor usia
klien sudah memasuki usia lanjut (70 tahun)

51
3. Faktor Presipitasi :
Klien memiliki pola hidup yang tidak sehat seperti makan yang
mengandung kadar garam yang tinggi serta kurangnya olahraga ringan.

B. Riwayat Kesehatan Saat Ini (PQRST)


Data Subjektif :
Pada saat pengkajian klien mengeluh sesak nafas dada yang berat
dirasakan sejak satu minggu yang malu, sesak hilang dan timbul saat sore,
malam dan duduk (+), batuk kering (+) tidak berdahak, klien nyaman
dengan tidur 2 bantal tersusun, mengi (-), nyeri dada (-), klien juga
mengeluh sesak nafas saat beraktifitas serta semua aktivitasnya dibantu
oleh keluarganya.
Data Objektif :
- Klien tampak sesak
- Klien tampak batuk
- TD : 150/90 mmHg
- HR : 88x/m
- RR : 28x/m
- T : 36,3 oC
Masalah Keperawatan: Penurunan Curah Jantung, Ketidakefektifan
Pola Nafas, dan Intoleransi Aktivitas.

C. Riwayat Kesehatan Terdahulu


1. Penyakit yang pernah dialami
a. Kecelakaan : Tidak pernah
b. Operasi (jenis dan waktu) : Tidak pernah
c. Penyakit (kronis dan akut) : Hipertensi
d. Terakhir masuk RS : 2 tahun yang lalu ( dengan sakit
hipertensi).
2. Alergi (obat, makanan, plester, dsb)
Klien mengatakan tidak memiliki alergi terhadap obat, makanan,
plester, dan lain sebagainya
52
3. Kebiasaan
Jenis Frekuensi Jumlah Lamanya
a. Merokok Tidak pernah Tidak pernah Tidak pernah
b. Kopi Tidak pernah Tidak pernah Tidak pernah
c. Alkohol Tidak pernah Tidak pernah Tidak pernah

4. Obat-obatan yang digunakan


Jenis Lamanya Dosis
Amlodipin 10 tahun 5 mg

D. Riwayat Keluarga
Klien merupakan ibu dari 3 orang anak, suami Ny.K telah
meninggal dunia dan Ny.K menyatakan bahwa memiliki riwayat
hipertensi dari bapaknya

Genogram

X X X X

X X X X X

Keterangan :

:Perempuan

:Laki-laki

X : meninggal

:Pasien
53
E. Catatan penanganan kasus (dimulai saat pasien dirawat diruang
rawat sampai pengambilan kasus kelolaan)
Klien datang ke rumah sakit pada tanggal 5 Desember 2017 datang
ke IGD dengan keluhan sesak nafas hebat dan batuk kering sudah 1
minggu sebelum klien masuk rumah sakit, klien juga mengatakan
kepalanya pusing dan seluruh badan lemas. Klien mengatakan sudah 10
tahun terakhir mengkonsumsi obat amlodipin dikarenakan klien
mengidap penyakit hipertensi. Klien dirawat di ruang flamboyan kamar 6
pada tanggal 5 Desember 2017 pukul 19.00 wib. Klien diberikan terapi
farmakologi yaitu injeksi omeprazole, injeksi ondansenton, infus
comafsin hepar, infus lefoflaxcim, obat oral salbutamol, obat oral
sistenol, obat oral digoxin, obat oral spiruno lectone serta terapi non
farmakologi O2 menggunakan nasal kanul 3 liter.
Saat pengkajian kelompok pada tanggal 13 Desember 2017 pukul
10.00 wib, klien mengatakan masih sesak napas, sesak timbul saat
beraktifit, klien tampak lemah, klien tampak dispnea, klien tampak
terpasang terapi oksigen nasal kanul 3 liter dan vital sign TD 150/90
mmHg, HR 88 x/m, RR 28 x/m, T 36,3 0C, N : 95x/menit

C. Pengkajian Keperawatan (12 Domain NANDA)


a. Peningkatan Kesehatan
Data Subjektif :
- Klien mengatakan selama sakit klien selalu berobat ke rumah sakit
- Klien mengatakan baru pertama kali mengalami sesak nafas
Data Objektif :
- Klien tampak menjelaskan alasannya dirawat di rumah sakit

Masalah keperawatan : TAK (Tidak Ada Masalah Keperawatan)

54
b. Nutrisi
Data Subjektif :
- Klien mengatakan nafsu makan sejak di rumah sakit tidak berubah
- Klien mengatakan menghabiskan porsi makan yang diberikan rumah
sakit
- Klien mengatakan minum sebanyak kurang lebih 850 cc/hari
Data Objektif :
- Makanan yang disediakan tampak habis
- Turgor kulit tampak normal
- Mukosa mulut tampak normal (lembab)
- Tinggi Badan : 156 cm
- Berat Badan : 56 Kg
- IMT : 56/(1.56)2 = 23,3 (Normal)

Masalah keperawatan : TAK (Tidak Ada Masalah Keperawatan)

3. Eliminasi
Data Subjektif :
- Klien mengatakan BAB menggunakan pampers dan dalam sehari klien
mengganti 3 kali pampers dengan konsistensi feses lunak.
Data Objektif :
- Klien tampak memakai pampers
- Klien tidak bisa BAB dan BAK sendiri
- Output urine klien 3500 cc/hari
- Tampak BAK kuning dan bau yang khas

Masalah keperawatan : TAK (Tidak Ada Masalah Keperawatan)

4. Aktivitas/istirahat
Data Subjektif :
- Klien mengatakan tidak bisa melakukan aktivitas sendiri seperti
makan, minum dan mengganti pakaian
55
- Klien selalu mengeluh sesak dan tidak bisa beraktivitas
- Klien mengatakan dalam sehari tidurnya 9 jam
Data Objektif :
- Klien tampak selalu dibantu oleh keluarganya dalam aktivitas sehari-
hari
- Klien tampak sesak
- Takikardi
- Klien terpasang oksigen 3 liter
- Vital sign :
TD 150/90 mmHg
HR 88 x/m
RR 28x/m
T 36,3 0C
Masalah keperawatan : Penurunan Curah Jantung, Ketidakefektifan
Pola Nafas, Intoleransi Aktivitas

5. Persepsi/Kognitif
Data Subjektif :
- Klien mengatakan mengetahui tentang penyakitnya karena klien
memiliki riwayat hipertensi.
Data Objektif :
- Klien tampak kooperatif
- Klien tampak tenang

Masalah keperawatan : TAK (tidak Ada Masalah Keperawatan)

6. Persepsi diri
Data Subjektif :
- Klien mengatakan ingin cepat pulang dan sembuh
- Klien mengatakan ingin berkumpul kembali dengan keluarganya
Data Objektif :
- Keluarga klien tampak selalu menemani klien
56
- Keluarga tampak ingin klien cepat pulang dan berkumpul berssama
keluarga

Masalah keperawatan : TAK (Tidak Ada Masalah Keperawatan)

7. Peran Hubungan
Data Subjektif :
- Klien mengatakan hubungan klien dengan keluarga baik-baik saja
- Klien mengatakan keluarga sangat mensupport klien untuk sembuh
Data Objektif :
- Keluarga tampak selalu menemani klien
- Keluarga selalu memberi dukungan kepada klien

Masalah keperawatan : TAK (Tidak Ada Masalah Keperawatan)

8. Seksualitas
Data Subjektif :
- Klien mengatakan sudah menopause pada usia 55 tahun
- Klien mengatakan suami meninggal sudah 8 tahun yang lalu

Data Objektif :
- Klien tampak sudah memasuki usia lanjut
- Klien tampak selalu di temani oleh anak dan menantunya

Masalah keperawatan : TAK (Tidak Ada Masalah Keperawatan)

9. Toleransi/Koping Stress
Data Subjektif :
- Klien mengatakan mampu mengendalikan diri jika sedang sakit
Data Objektif :
- Klien tampak tenang

57
- Klien kooperatif saat pengkajian
Masalah keperawatan : TAK (Tidak Ada Masalah Keperawatan)

10. Prinsip hidup


Data Subjektif :
- Klien mengatakan beragama islam
- Klien mengatakan walaupun keadaan sakit ia masih bisa melakukan
aktivitas spiritual dengan dibantu keluarga
Data Objektif :
- Klien tampak selalu berdzikir dalam kesehariannya

Masalah keperawatan : TAK (Tidak Ada Masalah Keperawatan)

11. Keselamatan/Perlindungan
Data Subjektif :
- Klien mengatakan tidak dapat masalah dalam keselamatannya
- Klien mengatakan keluarga selalu menemani dalam melakukan
aktivitas
Data Objektif :
- Klien tampak selalu ditemani keluarganya.

Masalah keperawatan : TAK (Tidak Ada Masalah Keperawatan)

12. Kenyamanan
Data Subjektif :
- Klien mengatakan merasakan nyaman selama dirumah sakit
Data Objektif :
- Klien tampak merasa nyaman
Masalah keperawatan : TAK (Tidak Ada Masalah Keperawatan)

58
IV. Pengkajian Reviewof System dan Pemeriksaan Fisik
1. Sistem Respirasi
a. Data Subjektif
- Klien mengatakan sesak sejak satu minggu yang lalu
- Klien mengatakan batuk kering sejak satu minggu yang lalu
- Klien mengatakan sesak seperti tertimpa barang yang berat
- Klien mengatakan sesak di daerah dada
- Klien mengatakan sesak hilang dan timbul saat sore, malam dan
duduk
b. Data Objektif
Inspeksi : Statis, dinamis simetris kanan dan kiri

Palpasi : Stemfremitus kanan = kiri, tidak ada nyeri tekan

Perkusi : Sonor di kedua lapangan paru

Auskultasi : Vesikuler (+) normal, wheezing (-)

Masalah Keperawatan: Ketidakefektifan Pola Nafas

2. Sistem Kardiovaskuler
a. Data Subjektif
- Klien mengatakan tidak bisa melakukan aktivitas sendiri
- Klien selalu mengeluh sesak dan tidak bisa beraktivitas
b. Data Objektif
Inspeksi : klien tampak lemah dan berbaring di kasur,
Ictus cordis tidak terlihat
Palpasi : HR : 88x/m , iktus cordis tidak teraba
Perkusi : Batas atas jantung ICS II, kanan 1 jari lateral linea
parasternalis dextra, kiri linea axillaris anterior
sinistra
Auskultasi : Tidak terdapat suara tambahan

Masalah Keperawatan : Intoleransi Aktivitas

59
3. Sistem Persarafan
a. Data Subjektif
- Klien mengatakan mampu menggerakan mata, bibir, dan wajah
- Klien mengatakan mampu menggerakan bagian ekstremitas
b. Data Objektif
XII Saraf Cranial : klien tampak menggerakan mimik wajah
Reflek Fisiologis : klien mampu menggerakan tangan kanan maupun
kiri
Reflek Patologis : klien mampu menggerakan kaki kanan dan kiri

Masalah keperawatan : TAK (Tidak Ada Masalah Keperawatan)

4. Sistem Perkemihan
a. Data Subjektif
- Klien mengatakan tidak nyeri saat berkemih
b. Data Objektif
Inspeksi : tidak terdapat edema dan cembung
Palpasi : Tidak terdapat nyeri tekan dan pembesaran bledder
Perkusi : tidak ada kelainan
Auskultasi : Bising Usus (+) Normal

Masalah keperawatan : TAK (Tidak Ada Masalah Keperawatan)

5. Sistem Pencernaan
a. Data Subjektif
- Klien mengatakan BAB normal 3x perhari mengganti pempers
- Klien mengatakan konsistensi BAB lunak dan bau yang khas
b. Data Objektif
Auskultasi : Bising Usus 15x/m
Inspeksi : tidak ada sianosis, abdomen tidak kembung, dan abdomen
simetris
Palpasi : tidak ada nyeri tekan, tidak ada distensi abdomen
60
Perkusi : timpani
Masalah keperawatan : TAK (Tidak Ada Masalah Keperawatan)

6. Sistem Muskuloskeletal
a. Data Subjektif
- Klien mengatakan mampu menggerakan kaki dan tangan
- Klien mengatakan mampu megerakan badannya
b. Data Objektif
Inspeksi : kekuatan otot normal
Palpasi : tidak ada kelainan bentuk tulang

Masalah keperawatan : TAK (Tidak Ada Masalah Keperawatan)

7. Sistem Integumen
a. Data Subjektif
- Klien mengatakan tidak ada gatal atau alergi di bagian kulit
b. Data Objektif
Inspeksi : kulit tampak bersih, tidak ada sianosis
Palpasi : tidak ada edema dan nyeri tekan

Masalah keperawatan : TAK (Tidak Ada Masalah Keperawatan)

8. Sistem Endokrin
a. Data Subjektif
- Klien mengatakan tidak pernah mengalami penyakit gondok
b. Data Objektif
Inspeksi : tampak tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
Palpasi : tidak ada nyeri tekan, tidak ada pembengkakan pada daerah
kelenjar

Masalah keperawatan : TAK (Tidak Ada Masalah Keperawatan)

61
1. Sistem Penginderaan
a. Pengelihatan
Data Subjektif :
- Klien mengatakan masih bisa melihat dengan jelas dan masih
mengenali setiap orang yang dilihatnya.
Data Objektif :
Inspeksi : tampak pupil normal, konjungtiva tidak anemis
Palpasi : tidak ada benjolan dan nyeri tekan

Masalah keperawatan : TAK (Tidak Ada Masalah Keperawatan)

b. Pendengaran
Data Subjektif
- Klien mengatakan mampu mendengar suara perawat dengan baik
Data Objektif
Inspeksi : tampak daun telinga normal, tidak ada kotoran
Palpasi : tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan

Masalah keperawatan : TAK (Tidak Ada Masalah Keperawatan)

c. Penghidu
Data Subjektif
- Klien mengatakan mampu mencium bau disekitar klien
Data Objektif
Inspeksi : tampak hidung simetris, dan tidak ada kotoran
Palpasi : tidak ada pembesaran polip, tidak ada nyeri tekan

Masalah keperawatan : TAK (Tidak Ada Masalah Keperawatan)

62
V. Pengkajian Psikososial
a. Persepsi Klien Terhadap Penyakitnya
Klien mengatakan ia memiliki penyakit hipertesi sudah lama, karena
memiliki keturunan dari ayahnya. Klien mampu menerima keadaan saat ini
yang menganggap ini adalah cobaan dari Yang Maha Kuasa.

Masalah keperawatan : TAK (Tidak Ada Masalah Keperawatan)

b. Reaksi Saat Interaksi


√ Kooperatif......................... Tidak Kooperatif.........................

Jelaskan:
Klien kooperatif saat dilakukan pengkajian dan mampu menjawab yang
ditanyakan oleh perawat pada saat pengkajian.

Masalah keperawatan : TAK (Tidak Ada Masalah Keperawatan)

c. Status Emosianal

√ Tenang....................... Cemas................ Marah..............

Menarik Diri.................. Tidak sadar............


Jelaskan:
Klien tampak tenang saat dilakukan pengkajian dan klien menerima
keadaan saat ini dalam penyakit nya.
Masalah keperawatan : TAK (Tidak Ada Masalah Keperawatan)

63
VI. Pemeriksaan Penunjang
a. Laboratorium ( 10 Desember 2017)

Kandungan Hasil Nilai Normal


Hematologi :
Hb 15,5 14-18 gr%
Leukosit 5900 5000-10000
Trombosit 169.000 ribu/ml
150.000-450.000
ribu
Jenis :
Eosinofil 1 1-3%
Basofil 0 0-1%
Batang 2 2-6%
Sigmen 68 50-70%
Limposit 25 20-40%
Monosit 4 2-8%
Hematokrit 39% 37-48%
Kimia darah :
Ureum 36 15-45 mg%
Kretinin 0,8 0,6-1,3 mg%
Asam urat 2,4 2,3-8,2 mg%
Kolesterol 192 0-200 mg%
Triglisakarida 46 0-200 mg%
Kolesteol HDL 66 35-88 mg%
Kolesterol LDL 106 130-160 mg%
SGOT 29 U/L 0-32 U/L
SPGT 11 U/L 0-31U/L
Elektrolit
Kalium (K) 3,6 3,5 – 5,5 meg/ml
Natrium (Na) 136 134-146 meg/ml

64
Elektrokardiograf (10 Desember 2017)

EKG :

Kesan :

Sinus rhytm with occasional, premature ventricular complexes, posible left atrial
enlargement, anterolateral infarct, prolonged QT, abnormal ECG (Cardiomegali)

VII. Terapi

Nama Kontra
Dosis Rute Indikasi
Obat Golongan Indikasi
Seluruh kasus-
kasus berat Peradangan,
IVFD infusiiensi hati kembung, mual,
K
Comafsin 500 ml IV dengan koma muntah, sakit
Merah
Hepar eksogenus atau perut, insufiensi
prekoma ginjal berat.
hepatikum
Omeprazole 1 mg Injeksi Ulkus Hipersensitifitas
IV duodenum, terhadap
65
ulkus gester, omeprazole.
esofagius
ulsetratif dan
sindrom
zalnger
Ondansntron 8 mg Injeksi Penanggulanga Penderita yang
IV n mual dan hipersensitivitas
muntah akibat terhadap
kemoterapi dan ondansentron
radioterapi
serta operasi
Salbutamol 2 mg Beta Oral Bronkospasme Mual, demam,
adrenergik (asme), PPOK, muntah, muntah,
hiperkalemia sakit kepala,
akut, kejang alergi, dan lain-
bronkus. lain.
IVFD 500 mg Antibiotik IV Sinusitis Epilepsi, riwayat
Levoflaxcim avinolone maklaris akut, gangguan
bakterial akut, tendon,
bronkitis kehamilan dan
kronis, laktasi.
pneumonia
Sistenol 3x1 Anti oral mengencerkan Hipersensitivitas
pireutik dahak, sakit atau alergi
kepala, terhadap
gangguan
sistenol,
pernapasam
akibat sekresi gangguan fungsi
dahak yang hati asma.
berlebih
Digoxin 0 – 0 – 1,5 Cardiac oral Gagal jantung Hiprsensitivitas
glycoside kongestif, terhadap digoxin
fibrilasi atrium, dan penderita
takikardia,
yang intoleransi
atrium
proksimal terhadap
preparat digitalis

66
Spiruno 1–0-0 Obat oral Edema, Gagal ginjal
Lactone antagonis hipertensi, akut, addison
aldosteron hiperaldesteron
e diuretik isme

Non 2-3 L Sianosis, Obstruksi Nasal


farmakologi : hipovolemi,
O2 Nasal perdarahan,
AGD rendah,
Peningkatan
kerja otot
pernapasan.

VIII. Analisa Data


No Data Etologi Problem
1. Data Subjektif : hipertensi sistemik pulmonal, Penurunan Curah
- klien beban volume berlebihan, Jantung
mengatakan penyakit jantung ↓
sesak dan CHF
seluruh ↓
badan lemas Gagal jantung ventrikel kiri
Data Objektif : ↓

- klien Forward failure

tampak ↓

lemah Suplai darah dan O2 ke jaringan

- klien ↓

tampak ↓

sesak Metabolisme anaerob

- hasil EKG ↓

tampak Pemakaian glikolisis dan ATP

adanya dalam tubuh↓



67
kardiomegal Kompensasi sistem kardio
i vaskuler
- TD : 150/90 ↓
mmHg Penurunan kontraktivitas
- HR : 88x/m jantung
- RR : 28x/m ↓
- T : 36,3 oC Cardiac output

Penurunan Curah Jantung

68
2. Data Subjektif : hipertensi sistemik pulmonal, Ketidakefektifan
beban volume berlebihan, pola nafas
- Klien penyakit jantung
mengatakan ↓
sesak napas CHF
pada saat ↓
istirahat Backward failure
ataupun ↓
aktivitas. ↑ tekanan ventrikel dan
- Klien atrium kiri
mengatakan ↓
sesak seperti ↑ tekanan pulmonal
tertimpa ↓
barang yang ↑ tekanan kapiler
berat ↓
- Klien Kompensasi sistem
mengatakan pernafasan
sesak di daerah ↓
dada Ventilasi paru ↑
- Klien ↓
mengatakan Sesak napas
sesak hilang ↓
dan timbul saat Ketidakefektifan pola nafas
sore, malam
dan duduk

Data Objektif :

- Klien tampak
sesak
- Klien tampak

69
batuk kering
- TD : 150/90
mmHg
- HR : 88x/m
- RR : 28x/m
- T : 36,3 oC

3. Data Subjektif : hipertensi sistemik pulmonal, Intoleransi


beban volume berlebihan, Aktivitas
- Klien penyakit jantung ↓
mengatakan CHF

70
tidak bisa ↓
melakukan Gagal jantung ventrikel kiri
aktivitas sendiri, ↓
seperti makan, Forward failure
minum dan ↓
berpakaian Suplai darah dan O2 ke jaringan
- Klien ↓
mengatakan ↓
klien selalu Metabolisme anaerob
mengeluh sesak ↓
dan tidak bisa Pemakaian glikolisis dan ATP
beraktivitas. dalam tubuh↓ ↓
Data Objektif : Kompensasi tubuh

- Klien tampak Fatigue
selalu dibantu ↓
oleh keluarganya Intoleransi aktivitas
- Klien tampak
sesak
- Keadaan umum :
Lemah
- TD : 150/90
mmHg
- HR : 88x/m
- RR : 28x/m
- T : 36,3 oC
- Tampak
terpasang
oksigen 3 liter
dengan nasa
canule.

71
DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN
1. Penurunan Curah Jantung
2. Ketidakefektifan Pola Nafas
3. Intoleransi Aktivitas

PRIORITAS MASALAH
1. Penurunan Curah Jantung
2. Ketidakefektifan Pola Nafas
3. Intoleransi Aktifitas

DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Penurunan Curah Jantung b.d perubahan afterload (dyspnea)
2. Ketidakefektifan pola nafas b.d keletihan otot pernapasan
3. Intoleransi aktifitas b.d ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan
oksigen

72
RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

NAMA PASIEN : Ny. K


USIA : 70 Thn

RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN


NO DIAGNOSA KEPERAWATAN
TUJAN DAN KRITERIA HASIL (NOC) INTERVENSI (NIC)
2. Penurunan Curah Jantung b.d Setalah dilakukan tindakan keperawatan selama NIC :
perubahan afterload (dyspnea) 2x24 jam, diharapkan dapat memenuhi krteria hasil : Perawatan Jantung: Akut
ditandai dengan :  Keefektifan Pompa Jantung :  Monitor EKG sebagaimana
Data Subjektif : NO Indikator Awal Tujuan mestinya, apakah terdapat
- klien mengatakan sesak dan 1. Suara Jantung 3 5 perubahan segmen ST
seluruh badan lemas Abnormal  Monitor irama jantung dan
Data Objektif : 2. Kelelahan 3 5 kecepatan denyut jantung
- klien tampak lemah 3. Dyspnea pada saat 4 5  Auskultasi suara jantung
- klien tampak sesak istirahat  Monitor efektivitas terapi
- hasil EKG tampak adanya 4. Dyspnea dengan 3 5 oksigen, sebagaimana
kardiomegali aktivitas mestinya
- TD : 150/90 mmHg Keterangan :

73
- HR : 88x/m 1. Berat
- RR : 28x/m 2. Cukup berat
- T : 36,3 oC 3. Sedang
4. Ringan
5. Tidak ada

74
75
76
Ketidakefektifan pola napas b/d Setalah dilakukan tindakan keperawatan selama NIC :
keletihan Otot Pernapasan ditandai 2x24 jam, diharapkan dapat memenuhi krteria hasil :  Manajemen Jalan Nafas
dengan :  Status pernapasan : ventilasi 5. Posisikan untuk
Data Subjektif : klien kembali normal dengan indikator : meringankan sesak nafas.
- Klien mengatakan sesak napas NO Indikator Awal Tujuan 6. Lakukan fisioterapi dada,
pada saat istirahat ataupun 1. Frekuensi pernapasan 3 5 sebagimana mestinya.
aktivitas. 2. Irama Pernapasan 3 5 7. Auskultasi suara napas,
- Klien mengatakan sesak 3. Suara napas 4 5 catat area yang
seperti tertimpa barang yang 4. Kedalaman inspirasi 4 5 ventilasinya menurun atau
berat tidak ada dan adanya suara
- Klien mengatakan sesak di Ket : tambahan.
daerah dada 1 = Deviasi berat dari kisaran normal. 8. Monitor status pernapasan
- Klien mengatakan sesak 2 = Deviasi cukup berat dari kisaran norml. dan oksigenasi,
hilang dan timbul saat sore, 3 = Deviasi sedang dari kisaran normal. sebagaimana mestinya.
malam dan duduk 4 = Deviasi ringan dari kisaran normal. Terapi oksigen
5 = Tidak ada deviasi dari kisaran normal. 5. Pertahankan kepatenan
jalan napas.
6. Berikan oksigen tambahan
seperti yang diperintahkan.

77
Data Objektif : 7. Monitor aliran oksigen.
8. Monitor peralatan oksigen
- Klien tampak sesak untuk memastikan bahwa
- Klien tampak batuk kering alat tersebut tidak
- TD : 150/90 mmHg mengganggu upaya pasien
- HR : 88x/m untuk bernapas.
- RR : 28x/m Monitor Tanda-Tanda Vital
- T : 36,3 oC 5. Monitor Tekanan Darah,
- Tampak terpasang oksigen 3 Suhu, Nadi, dan Status
liter dengan nasa canule. Pernapasan dengan tepat.
6. Monitor suara paru-paru
7. Monitor pola pernapasan
abnormal
8. Identifikasi kemungkinan
penyebab perubahan tanda-
tanda vital

78
3. Intoleransi Aktivitas b/d Setalah dilakukan tindakan keperawatan selama NIC :
ketidakseimbangan antara suplai dan 2x24 jam, diharapkan dapat memenuhi krteria hasil :  Bantuan Perawatan Diri
kebutuhan oksigen, ditandai dengan :  Toleransi terhadap aktifitas: 4. Pertimbangkan usia pasien
Data Subjektif : NO INDIKATOR AWAL TUJUAN ketika meningkatkan
- Klien mengatakan tidak bisa 1. Frekuensi nadi saat 4 5 aktivitas perawatan diri

79
melakukan aktivitas sendiri, seperti beraktivitas 5. Monitor kebutuhan pasien
makan, minum dan berpakaian Frekuensi pernapasan terkait dengan alat-alat
2. 3 5
- Klien mengatakan klien selalu saat beraktivitas kebersiham diri, alat bantu
mengeluh sesak dan tidak bisa Kemudahan bernapas untuk berpakaian,
3. 3 5
beraktivitas. ketika beraktivtas eliminasi. Dan makan.
Data Objektif : Kekuatan tubuh bagian 6. Berikan lingkungan yang
4. 4 5
- Klien tampak selalu dibantu oleh bawah terapeutik dengan
keluarganya Kemudahan dalam memastikan lingkungan
- Klien tampak sesak 5. melakukan aktivitas 3 4 yang hangat, santai, dan
- Keadaan umum : Lemah sehari-hari tertutup.
- TD : 150/90 mmHg  Monitor tanda – tanda vital
- HR : 88x/m Ket: 4. Monitor Tekanan Darah, Suhu,
- RR : 28x/m 1 = Sangat Terganggu 4 = Sedikit Terganggu Nadi, dan Status Pernapasan
- T : 36,3 oC 2 = Banyak Terganggu 5 = Tidak Terganggu dengan tepat.
- Tampak terpasang oksigen 3 liter 3 = Cukup Terganggu 5. Monitor pola pernapasan.
dengan nasa canule. 6. Identifikasi kemungkinan
penyebab perubahan tanda-
tanda vital.

80
IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

NAMA PASIEN : Ny. K


USIA : 70 Thn

No Diagnosa Keperawatan Hari, IMPLEMENTASI Hari, EVALUASI PARA


Tgl & Tgl & F
Jam Jam

1. Penurunan Curah Jantung b.d Selasa 1. Mengukur tekanan darah, suhu, Selasa S:
12/12/17 12/12/17 - Klien mengatakan masih sesak napas
perubahan afterload (dyspnea) nadi, dan status pernapasan.
11:00 12:00 - Klien mengatakan lemas
ditandai dengan : 2. Monitor suara jantung yang
O:
Data Subjektif : abnormal
- Klien tampak lemas
- klien mengatakan sesak dan 3. Monitor dyspnea saat aktivitas - Klien tampak berbaring
- TD : 150/90 mmHg
seluruh badan lemas maupun istirahat
- HR : 88x/m
Data Objektif : 4. Monitor pemeriksaan EKG - RR : 23x/m
- T : 36,4 oC
- klien tampak lemah 5. Kolaborasi dalam pemberian

- klien tampak sesak terapi oksigen A:


Masalah belum teratasi
- hasil EKG tampak adanya
kardiomegali NO Indikator Awal Tujuan

- TD : 150/90 mmHg 1. Suara Jantung 3 5

81
- HR : 88x/m Abnormal
- RR : 28x/m 2. Kelelahan 3 5
- T : 36,3 oC 3. Dyspnea pada saat 4 5
istirahat
4. Dyspnea dengan 3 5
aktivitas

P:
Intervensi dilanjutkan
1. Mengukur tekanan darah, suhu, nadi, dan
status pernapasan.
2. Monitor suara jantung yang abnormal
3. Monitor dyspnea saat aktivitas maupun
istirahat
4.Monitor pemeriksaan EKG
5. Kolaborasi dalam pemberian terapi oksigen

82
2. Selasa Selasa S:
12/12/17 12/12/17 -Klien mengeluh sesak napas.
Ketidakefektifan pola napas b/d 1. Mengukur tekanan darah,
11:00 12.00 -Klien mengatakan seluruh badan lemas.
keletihan Otot Pernapasan ditandai denyut nadi, dan status Klien mengatakan memiliki riwayat penyakit
hipertensi
dengan : pernapasan sebelum dan
Data Subjektif : 14:00 sesudah beraktivitas dengan 15.00 O:
- Ku/ Lemah
- Klien mengatakan sesak napas tepat.
- Klien tampak sesak
pada saat istirahat ataupun 2. Auskultasi suara paru. - klien terpasang oksigen menggunakan nasal
canul (3L)
aktivitas. 3. Memberikan oksigen tambahan
- Vital Sign :
- Klien mengatakan sesak seperti sesuai yang diindikasikan. TD = 150/90 mmHg
T = 36,30 C
tertimpa barang yang berat 4. Monitoring aliran oksigen.
N = 88 x/m
- Klien mengatakan sesak di 5. Melakukan fisioterapi dada RR = 28 x/m
daerah dada 6. Mengatur posisi klien dengan
A:
- Klien mengatakan sesak hilang posisi semi fowler. - Masalah ketidakefektifan pola
napas belum teratasi
dan timbul saat sore, malam dan
 Status pernapasan : ventilasi :
duduk
NO Indikator Awal Tujuan

Data Objektif : 1. Frekuensi pernapasan 3 5


2. Irama Pernapasan 3 5

- Klien tampak sesak 3. Suara napas 4 5

83
- Klien tampak batuk kering 4. Kedalaman inspirasi 4 5
- TD : 150/90 mmHg
- HR : 88x/m P:
-Intervensi dilanjutkan
- RR : 28x/m
- T : 36,3 oC
I:
- Tampak terpasang oksigen 3 liter 1. Mengukur tekanan darah, denyut nadi, dan
dengan nasa canule. status pernapasan sebelum dan sesudah
beraktivitas dengan tepat.
2. Auskultasi suara paru.
3. Memberikan oksigen tambahan sesuai
yang diindikasikan.
4. Monitoring aliran oksigen.
5. Melakukan fisioterapi dada
6. Mengatur posisi klien dengan posisi semi
fowler.
3. Intoleransi Aktivitas b/d Selasa 1. Mengukur Tekanan Darah, Selasa S:
12/12/17 12/12/17 - Klien mengatakan semua
ketidakseimbangan antara suplai dan Suhu, Nadi, dan Status
11:00 12:00 aktifitas dibantu keluarga.
kebutuhan oksigen, ditandai dengan : Pernapasan dengan tepat. - Klien mengatakan lelah
Data Subjektif : 2. Monitor perubahan frekuensi

84
- Klien mengatakan tidak bisa 14:00 pernapasan. 15.00 O:
- Ku/ Lemah
melakukan aktivitas sendiri, seperti 3. Memberikan bantuan sampai
- Semua aktifitas klien tampak
makan, minum dan berpakaian pasien mampu melakukan dibantu oleh keluarganya.
- Klien tampak lelah
- Klien mengatakan klien selalu aktivitas sendiri.
- Vital Sign :
mengeluh sesak dan tidak bisa 4. Mengajarkan keluarga untuk TD = 150/90 mmHg
T = 36,30 C
beraktivitas. mendukung kemandirian dengan
N = 88 x/m
Data Objektif : membantu hanya ketika pasien RR = 28 x/m
- Klien tampak selalu dibantu oleh tak mampu melakukan aktivitas
A: masalah intoleransi aktivitas belum teratasi
keluarganya secara mandiri.
NO INDIKATOR AWAL TUJUAN
- Klien tampak sesak 5. Monitoring kebutuhan pasien
Frekuensi nadi saat
- Keadaan umum : Lemah seperti perawatan diri, makan, 1. 4 5
beraktivitas
- TD : 150/90 mmHg minum, eliminasi, dan berganti
Frekuensi pernapasan
- HR : 88x/m pakaian. 2. 3 5
saat beraktivitas
- RR : 28x/m 6. Monitoring kemampuan pasien
Kemudahan bernapas
- T : 36,3 oC dalam melakukan perawatan diri 3. 3 5
ketika beraktivtas
- Tampak terpasang oksigen 3 liter secara mandiri.
Kekuatan tubuh bagian
dengan nasa canule. 4. 4 5
bawah
5. Kemudahan dalam 3 4

85
melakukan aktivitas
sehari-hari

P:
- Intervensi dilanjutkan.

I:
1. Mengukur Tekanan Darah, Suhu, Nadi, dan
Status Pernapasan dengan tepat.
2. Monitor perubahan frekuensi pernapasan.
3. Memberikan bantuan sampai pasien mampu
melakukan aktivitas sendiri.
4. Mengajarkan keluarga untuk mendukung
kemandirian dengan membantu hanya
ketika pasien tak mampu melakukan
aktivitas secara mandiri.
5. Monitoring kebutuhan pasien seperti
perawatan diri, makan, minum, eliminasi,
dan berganti pakaian.
6. Monitoring kemampuan pasien dalam
melakukan perawatan diri secara mandiri.

86
87
IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

NAMA PASIEN : Ny. K


USIA : 70 Thn

No Diagnosa Keperawatan Hari, IMPLEMENTASI Hari, EVALUASI


Tgl & Tgl &
Jam Jam
1. Penurunan Curah Jantung b.d Rabu 1. Mengukur tekanan darah, suhu, nadi, Rabu S:
13/12/17 13/12/17 - Klien mengatakan tidak sesak napas lagi
perubahan afterload (dyspnea) dan status pernapasan.
11:00 12:00 - Klien mengatakan lemas
ditandai dengan : 2. Monitor suara jantung yang abnormal
O:
Data Subjektif : 3. Monitor dyspnea saat aktivitas maupun
- Klien tampak tenang
- klien mengatakan sesak dan istirahat - Klien tampak berbaring
- TD = 140/90 mmHg
seluruh badan lemas 4. Monitor pemeriksaan EKG
- T = 36,5 0 C
Data Objektif : 5. Kolaborasi dalam pemberian terapi - N = 84 x/m
- RR = 25 x/m
- klien tampak lemah oksigen
A:
- klien tampak sesak Masalah penurunan curah jantung belum
teratasi
- hasil EKG tampak adanya
kardiomegali NO Indikator Awal Tujuan

- TD : 150/90 mmHg 1. Suara Jantung 4 5


- HR : 88x/m Abnormal

51
- RR : 28x/m 2. Kelelahan 4 5
- T : 36,3 oC 3. Dyspnea pada saat 4 5
istirahat
4. Dyspnea dengan 3 5
aktivitas

P:
Intervensi dilanjutkan
 Monitor EKG sebagaimana mestinya,
apakah terdapat perubahan segmen ST
 Monitor irama jantung dan kecepatan
denyut jantung
 Auskultasi suara jantung
 Monitor efektivitas terapi oksigen,
sebagaimana mestinya

Ketidakefektifan pola napas b/d 1. Mengukur tekanan darah, denyut nadi,


2. Rabu Rabu S:
keletihan Otot Pernapasan ditandai 13/12/17 dan status pernapasan sebelum dan 13/12/17 -Klien mengatakan sesak nafas berkurang

52
dengan : 11:00 sesudah beraktivitas dengan tepat. 12:00 -Klien mengatakan posisi yang
diberikan nyaman.
Data Subjektif : 2. Auskultasi suara paru.
-Klien mengatakan nyaman ketika dilakukan
3. Memberikan oksigen tambahan fisioterapi dada.
14:00 15:00
- Klien mengatakan sesak napas sesuai yang diindikasikan.
O:
pada saat istirahat ataupun 4. Monitoring aliran oksigen. - Ku/ Lemah
- Klien tampak sesak
aktivitas. 5. Melakukan fisioterapi dada
- klien tampak menggunakan oksigen nasal
- Klien mengatakan sesak seperti 6. Mengatur posisi klien dengan posisi canul (2L)
- Vital Sign :
tertimpa barang yang berat semi fowler.
TD = 140/90 mmHg
- Klien mengatakan sesak di T = 36,5 0 C
N = 84 x/m
daerah dada RR = 25 x/m
- Klien mengatakan sesak hilang
A:
dan timbul saat sore, malam dan - Masalah ketidakefektifan pola
duduk napas belum teratasi
- Status pernapasan : ventilasi :
NO Indikator Awal Tujuan
Data Objektif :
1. Frekuensi pernapasan 4 5
2. Irama Pernapasan 4 5
- Klien tampak sesak
3. Suara napas 4 5
- Klien tampak batuk kering
- TD : 150/90 mmHg 4. Kedalaman inspirasi 4 5

53
- HR : 88x/m
P:
- RR : 28x/m
- Intervensi dilanjutkan
- T : 36,3 oC
I:
- Tampak terpasang oksigen 3 liter
1. Mengukur tekanan darah, denyut nadi, dan
dengan nasa canule.
status pernapasan sebelum dan sesudah
beraktivitas dengan tepat.
2. Auskultasi suara paru.
3. Memberikan oksigen tambahan sesuai
yang diindikasikan.
4. Monitoring aliran oksigen.
5. Melakukan fisioterapi dada
Mengatur posisi klien dengan posisi semi
fowler.

2. Intoleransi Aktivitas b/d Rabu 1. Mengukur Tekanan Darah, Suhu, Rabu S:


13/12/17 13/12/17 - Klien mengatakan semua
ketidakseimbangan antara suplai dan Nadi, dan Status Pernapasan dengan
11:00 12:00 aktifitas dibantu keluarga.
kebutuhan oksigen, ditandai dengan : tepat. - Klien Mengatakan lelah
Data Subjektif : 2. Memberikan bantuan sampai pasien
O:
- Klien mengatakan tidak bisa 14:00 mampu melakukan aktivitas sendiri. 15:00 - Ku/ Lemah
- Semua aktifitas klien tampak
melakukan aktivitas sendiri, seperti

54
makan, minum dan berpakaian 3. Mengajarkan keluarga untuk dibantu.
- Klien tampak lelah
- Klien mengatakan klien selalu mendukung kemandirian dengan
- Vital Sign :
mengeluh sesak dan tidak bisa membantu hanya ketika pasien tak TD = 140/90 mmHg
T = 36,5 0 C
beraktivitas. mampu melakukan aktivitas secara
N = 84 x/m
Data Objektif : mandiri. RR = 25 x/m
- Klien tampak selalu dibantu oleh 4. Monitoring kebutuhan pasien seperti
A:
keluarganya perawatan diri, makan, minum, - Masalah intoleransi aktivitas belum teratasi.
- Toleransi Terhadap Aktifitas:
- Klien tampak sesak eliminasi, dan berganti pakaian.
- Keadaan umum : Lemah 5. Monitoring kemampuan pasien dalam
- TD : 150/90 mmHg melakukan perawatan diri secara
- HR : 88x/m mandiri.
- RR : 28x/m
- T : 36,3 oC
- Tampak terpasang oksigen 3 liter
dengan nasa canule.

55
NO INDIKATOR AWAL TUJUAN
Frekuensi nadi saat
1. 4 5
beraktivitas
Frekuensi
2. pernapasan saat 4 5
beraktivitas
Kemudahan
3. bernapas ketika 4 5
beraktivtas
Kekuatan tubuh
4. 4 5
bagian bawah
Kemudahan dalam
5. melakukan 3 4
aktivitas sehari-hari

P:
- Intervensi dilanjutkan.

I:
1. Mengukur Tekanan Darah, Suhu, Nadi, dan

56
Status Pernapasan dengan tepat.
2. Memberikan bantuan sampai pasien mampu
melakukan aktivitas sendiri.

3. Mengajarkan keluarga untuk mendukung


kemandirian dengan membantu hanya
ketika pasien tak mampu melakukan
aktivitas secara mandiri.
4. Monitoring kebutuhan pasien seperti
perawatan diri, makan, minum, eliminasi,
dan berganti pakaian.
5. Monitoring kemampuan pasien dalam
melakukan perawatan diri secara mandiri.

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

57
NAMA PASIEN : Ny. K
USIA : 70 Thn

No Diagnosa Keperawatan Hari, IMPLEMENTASI Hari, EVALUASI


Tgl & Tgl &
Jam Jam
1. Penurunan Curah Jantung b.d Kamis Kamis S :
14/12/17 14/12/17 - Klien mengatakan tidak sesak napas lagi
perubahan afterload (dyspnea) 6. Mengukur tekanan darah, suhu, nadi,
11:00 14.00 - Klien mengatakan lemas berkurang
ditandai dengan : dan status pernapasan.
O:
Data Subjektif : 7. Monitor suara jantung yang abnormal
- Klien tampak tenang
- klien mengatakan sesak dan 8. Monitor dyspnea saat aktivitas - Klien tampak berbaring
- TD : 140/80 mmHg
seluruh badan lemas maupun istirahat
- HR : 8ox/m
Data Objektif : 9. Monitor pemeriksaan EKG - RR : 22x/m
- T : 36,4 oC
- klien tampak lemah 10. Kolaborasi dalam pemberian terapi

- klien tampak sesak oksigen A:


Masalah teratasi
- hasil EKG tampak adanya
kardiomegali
NO Indikator Awal Tujuan
- TD : 150/90 mmHg
1. Suara Jantung 5 5
- HR : 88x/m
Abnormal
- RR : 28x/m
2. Kelelahan 4 5

58
- T : 36,3 oC 3. Dyspnea pada saat 5 5
istirahat
4. Dyspnea dengan 4 5
aktivitas

P:
Intervensi dihentikan, pasien pulang

Kamis 1. Mengukur tekanan darah, denyut Kamis S:


2. 14/12/17 14/12/17 -Klien mengatakan tidak sesak napas lagi
Ketidakefektifan pola napas b/d nadi, dan status pernapasan
11:00 12:00 -Klien mengatakan posisi yang
keletihan Otot Pernapasan ditandai sebelum dan sesudah beraktivitas diberikan nyaman.

59
dengan : dengan tepat. -klien mengatakan merasa nyaman fisioterapi
15.00 dada yang diberikan perawat
Data Subjektif : 2. Memberikan oksigen tambahan
14:00 sesuai yang diindikasikan. O:
- Ku/ sedang
- Klien mengatakan sesak napas 3. Monitoring aliran oksigen.
- klien tampak tenang dan tidak sesak lagi
pada saat istirahat ataupun 4. Mengatur posisi klien dengan - Vital Sign :
TD = 140/80 mmHg
aktivitas. posisi semi fowler.
T = 36,30 C
- Klien mengatakan sesak seperti N = 80 x/m
RR = 21 x/m
tertimpa barang yang berat
- Klien mengatakan sesak di A:
- Masalah ketidakefektifan pola
daerah dada napas teratasi
- Klien mengatakan sesak hilang Status pernapasan : ventilasi :
dan timbul saat sore, malam dan NO Indikator Awal Tujuan
duduk 1. Frekuensi pernapasan 5 5
2. Irama Pernapasan 5 5
3. Suara napas 5 5
4. Kedalaman inspirasi 5 5

Data Objektif : P:
- Intervensi dihentikan, pasien pulang

60
- Klien tampak sesak
- Klien tampak batuk kering
- TD : 150/90 mmHg
- HR : 88x/m
- RR : 28x/m
- T : 36,3 oC
- Tampak terpasang oksigen 3 liter
dengan nasa canule.

3. Intoleransi Aktivitas b/d Kamis 1. Mengukur Tekanan Darah, Suhu, Kamis S:


14/12/17 14/12/17 - Klien mengatakan aktivitas masih dibantu
ketidakseimbangan antara suplai dan Nadi, dan Status Pernapasan dengan
11:00 12:00 keluarga
kebutuhan oksigen, ditandai dengan : tepat. - Klien Mengatakan karena faktor usia yang
membuatnya merasa mudah lelah.
Data Subjektif : 2. Memberikan bantuan sampai pasien
- Klien mengatakan tidak bisa 14:00 mampu melakukan aktivitas sendiri. 15:00 O:
- Ku/ sedang
melakukan aktivitas sendiri, seperti - Semua aktifitas klien tampak dibantu
makan, minum dan berpakaian 3. Mengajarkan keluarga untuk keluarganya
- Vital Sign :
- Klien mengatakan klien selalu mendukung kemandirian dengan
TD = 140/80 mmHg
mengeluh sesak dan tidak bisa membantu hanya ketika pasien tak T = 36,30 C
N = 80 x/m
mampu melakukan aktivitas secara

61
beraktivitas. mandiri. RR = 21 x/m
A:
Data Objektif : 4. Monitoring kebutuhan pasien seperti
- Masalah intoleransi aktivitas teratasi sebagian.
- Klien tampak selalu dibantu oleh perawatan diri, makan, minum, NO INDIKATOR AWAL TUJUAN
keluarganya eliminasi, dan berganti pakaian. Frekuensi nadi saat
1. 5 5
- Klien tampak sesak 1. Monitoring kemampuan pasien dalam beraktivitas
- Keadaan umum : Lemah melakukan perawatan diri secara Frekuensi
- TD : 150/90 mmHg mandiri. 2. pernapasan saat 5 5
- HR : 88x/m beraktivitas
- RR : 28x/m Kemudahan
- T : 36,3 oC 3. bernapas ketika 5 5
- Tampak terpasang oksigen 3 liter beraktivtas
dengan nasa canule. Kekuatan tubuh
4. 4 5
bagian bawah
Kemudahan dalam
5. melakukan 4 4
aktivitas sehari-hari
Toleransi Terhadap Aktifitas:

P:

62
- Intervensi dihentikan, pasien pulang

Discharge Planning :
1. Memberikan pendidikan kesehatan ke
keluarga mengenai cara merawat pasien
dengan membantu seluruh aktivitas
pasien.

63
BAB IV
PEMBAHASAN

Bab ini penulis membahas mengenai kasus yang telah diuraikan pada bab
sebelumnya yaitu asuhan keperawatan pada Ny.K dengan gangguan sistem
kardiovaskuler di ruang Flamboyan RSUD Banyumas. Pembahasan ini yaitu
mulai dari pengkajian, diagnosa keperawatan, perencanaan keperawatan,
pelaksanaan keperawatan, dan evaluasi dengan membandingkan antara teori dan
praktek di lapangan.

1. Pengkajian
Pengkajian keperawatan adalah proses sistematis dari pengumpulan
verifikasi, komunikasi dan dari data tentang pasien. Pengkajian ini didapat dari
dua tipe yaitu data subjektif dan dari persepsi tentang masalah kesehatan yang
mereka rasakan dan data objektif yaitu pengamatan/pengukuran yang dibuat
oleh pengumpulan data (Potter, 2012).
Saat pengkajian pada Ny. K tidak ada kesulitan karena informasi juga
didapat dari keluarga klien dimana informasi didapatkan langsung melalui
wawancara, observasi, tindakan medis dan keperawatan. Dalam pengkajian
pada pasien dilakukan pengkajian perdomain NANDA dan review of system.
Hasil pengkajian didapatkan bahwa pasien masuk ke RS dengan diagnosa
medis CHF keluhan utama klien saat pengkajian adalah klien sesak nafas. Riwayat
kesahatan saat ini dengan data fokus yang menjadi subjektif bahwa klien
mengatakan terasa lemah dan sesak nafas, merasa seperti tertimpa barang berat
didada sejak satu minggu yang lalu, klien mengatakan sesak nafas hilang timbul
saat sore, malam dan mengeluh batuk kering. Sedangkan data fokus objektif yang
didapatkan klien tampak batuk, klien tampak sesak (dispnea), aktifitas klien
tampak dibantu keluarga, TD = 150/90 mmHg, T = 36,30 C, N = 95 x/m, RR =
28 x/m. Klien mempunyai riwayat sakit hipertensi sebelumnya dan kebiasaan pola
makan yang tidak sehat seperti makanan yang mengandung kadar garam yang
tinggi.

64
65

Menurut Udjanti (2010) Gagal jantung, sering disebut juga gagal jantung
kongestif, adalah ketidakmampuan jantung untuk memompa darah yang
adekuat untuk memenuhi kebutuhan jaringan akan oksigen dan nutrisi di tandai
dengan keadaan pasien yang sesak dan lemah (Udjianti, 2010).Menurut Price
(2002) bahwa penyebab penyakit CHF salah satunya adanya riwayat penyakit
jantung koroner.
Hasil pengkajian tersebut sejalan menurut teori Arif Masjoer (2001) bahwa
beberapa gejala yang muncul seperti dispnea, batuk, mudah lelah, kegelisahan dan
kecemasan, kongestif jaringan perifer danviseral, edema ektremitas bawah,
hepatomegali, anoreksia dan mual, dan kelemahan.
Dari hasil pengkajian diatas penulis tidak menemukan kesenjangan antara
konsep teori tentang CHF dengan hasil pengkajian dilapangan.

2. Diagnosa Keperawatan
Diagnosa keperawatan adalah pernyataan yang jelas, singkat, dan pasti
tentang masalah klien serta pengembangan yang dapat dipecahkan atau diubah
melalui tindakan keperawatan menggambarkan respon aktual dan potensial
klien terhadap masalah kesehatan. Respon aktual dan potensial klien
didapatkan dari data pengkajian dan catatan medis klien. Diagnosa
keperawatan memberikan dasar pemilihan intervensi untuk mencapai hasil
yang diharapkan (Potter dan Perry, 2012).
Hasil pengkajian diperoleh diagnosa keperawatan utama penurunan curah
jantung berhubungan dengan perubahan afterload (dyspnea) yang ditandai
dengan data subjektif: klien mengatakan lemas dan seluruh badan lemas.
Sedangkan untuk data objektif nya yaitu klien tampak lemas, klien tampak
sesak, serta hasil ekg menunjukkan adanya kardiomegali, TTV TD : 150/90
mmHg, HR : 88x/m, RR: 28x/m, dan T : 36,30c.
Data di atas diagnose tersebut menu njukkan bahwa penurunan curah
jantung adalah ketidakstabilan darah yang dipompa oleh jantung untuk
memenuhi kebutuhan metabolic tubuh (NANDA, 2015-2017). Data focus
menunjang diagnose penurunan curah jantung tersebut dipertegas berdasarkan
karakteristik adanya dyspnea dan takikardia (NANDA, 2015-2017).

65
66

Diagnosa yang kedua adalah ketidakefektivan pola nafas juga karena


didasari pada teori Hierarki Maslow, menurut Maslow pernafasan adalah
kebutuhan fisiologis atau kebutuhan dasar pada manusia yang harus terpenuhi
segera agar tidak mengganggu kebutuhan lainnya.
Diagnose yang ketiga adalah intoleransi aktifitas berhubungan dengan
ketidakseimbangan suplai dan kebutuhan oksigen yang ditandai dengan data
subjektif: klien mengatakan mudah lelah dan sesak nafas, klien mengatakan
juga bahwa aktifitasnya dibantu oleh keluarga. Data objektif yang muncul
keadaan umum lemah, aktivitas tampak dibantu keluarga, klien tampak lelah,
dan tanda vital TD = 150/90 mmHg, T = 36,30 C, HR = 88 x/m, RR = 28 x/m.
Dari data diagnosa tersebut bahwa intoleransi aktifitas adalah
ketidakcukupan energi psikologis atau fisiologis untuk mempertahankan atau
menyelesaikan aktivitas kehidupan sehari-hari yang harus atau yang ingin
dilakukan. Data fokus yang menunjang diagnosa intoleransi aktivitas tersebut
dipertegas berdasarkan karakteristik adanya dispnea, kelelahan, ketidaknyaman
beraktifitas (NANDA, 2015-2017).

3. Intervensi Keperawatan
Intervensi keperawatan adalah semua rencana keperawatan untuk
membantu klien beralih dari status kesehatan saat ini ke status yang diuraikan
dalam hasil yang diharapkan (Potter, 2012).
Penulis menegakkan diagnosa penurunan curah jantung berhubungan
dengan perubahan afterload (dispnea) ditandai dengan data subjektif : klien
mengatakan sesak dan seluruh badan lemas.. Data objektif yang muncul klien
tampak lemah, klien tampak sesak, hasil EKG terdapat kardiomegali, dan tanda
vital TD = 150/90 mmHg, T = 36,30 C, HR = 88 x/m, RR = 28 x/m. Setelah
dilakukan tindakan keperawatan selama 2x24 jam, diharapkan dapat memenuhi
krteria hasil keefektifan pompa jantung dengan dengan intervensi Perawatan
Jantung: Akut, Monitor EKG sebagaimana mestinya, apakah terdapat
perubahan segmen ST, Monitor irama jantung dan kecepatan denyut jantung,
Auskultasi suara jantung, dan Monitor efektivitas terapi oksigen, sebagaimana
mestinya

66
67

Diagnosa kedua ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan


keletihan otot pernafasan yang ditandai dengan data subjektif: klien megatakan
sesak nafas dengan data objektif: keadaan umum lemah, klien tampak sesak,
dispnea, tanda vital TD = 150/90 mmHg, T = 36,30 C, HR = 88 x/m, RR = 28
x/m. Intervensi yang direncanakan penulis berdasarkan Nursing Intervention
Outcomes dengan kriteria hasil.Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama
2x24 jam, diharapkan dapat memenuhi krteria hasil :vital sign dalam batas
normal dan status pernafasan klien kembali normal dengan intervensi: monitor
tekanan darah, suhu, nadi, dan status pernapasan dengan tepat, monitor tekanan
darah, denyut nadi, dan status pernapasan sebelum dan sesudah beraktivitas
dengan tepat, monitor suara paru-paru, berikan oksigen tambahan seperti yang
diperintahkan, monitor aliran oksigen, berikan posisi semi fowler pada klien.
Diagnosa keperawatan intoleransi aktifitas berhubungan dengan
ketidakseimbangan suplai dan kebutuhan oksigen yang ditandai dengan data
subjektif: klien mengatakan mudah lelah dan sesak nafas, klien mengatakan
juga bahwa aktifitasnya dibantu pleh keluarga. Daat objektif yang muncul
keadaan umum lemah, aktivitas tampak dibantu keluarga, klien tampak lelah,
dan tanda vital TD = 150/90 mmHg, T = 36,30 C, N = 88 x/m, RR = 28
x/m.Setalah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x24 jam, diharapkan
dapat memenuhi kriteria hasil :Vital sign dalam batas normal dan toleransi
terhadap aktifitas dengan intervensi: monitor tekanan darah, suhu, nadi, dan
status pernapasan dengan tepat, monitor tekanan darah, denyut nadi, dan status
pernapasan sebelum dan sesudah beraktivitas dengan tepat, berikan bantuan
sampai pasien mampu melakukan aktivitas sendiri, ajarkan keluarga untuk
mendukung kemandirian dengan membantu hanya ketika pasien tak mampu
melakukan aktivitas secara mandiri, monitor kebutuhan pasien seperti
perawatan diri, makan, minum, eliminasi, dan berganti pakaian, monitor
kemampuan pasien dalam melakukan perawatan diri secara mandiri.

67
68

4. Implementasi Keperawatan

Implementasi atau pelaksanaan adalah realisasi rencana tindakan untuk


mencapai tujuan yang telah ditetapkan. Kegiatan dalam pelaksanaan juga
meliputi pengumpulam dan berkelanjutan, mengobservasi respons klien selama
dan sesudah pelaksanaan tindakan dan menilai data yang baru (Rohman, 2009).

Dalam tahap ini penulis melakukan tindakan keperawatan berdasarkan


rencana tindakan yang telah dibuat. Pada tahap pelaksanaan tindakan
keperawatan yang merupakan yang nyata terhadap klien dalam rangka
mencapai tujuan yang diinginkan. Dari keseluruhan rencana tindakan dapat
diaplikasikan kedalam tindakan keperawatan yang nyata. Semua tindakan dari
setiap diagnosa dilakukan sesuai dengan rencana disusun berdasarkan
perencanaan.

Diagnosa utama penurunan curah jantung berhubungan dengan


perubahan afterload (dispnea) yang ditandai dengan data subjektif : klien
mengatakan sesak dan seluruh badan lemas. Data objektif yang muncul klien
tampak sesak, klien tampak lemah, hasil EKG menun jukkan adanya
kardiomegali dan tanda vital TD = 150/90 mmHg, T = 36,30 C, HR = 88
x/m, RR = 28 x/m. Implementasi yang dilakukan seperti monitoring tekanan
darah, suhu, nadi, dan status pernapasan dengan tepat, mengukur tekanan
darah, denyut nadi, dan status pernapasan sebelum dan sesudah beraktivitas
dengan tepat, auskultasisuara paru, memberikan oksigen tambahan seperti yang
diperintahkan, monitoring aliran oksigen, mengatur posisi klien dengan posisi
semi fowler.

Diagnosa ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan keletihan otot


pernafasan yang ditandai dengan data subjektif: klien megatakan sesak nafas
dengan data objektif: keadaan umum lemah, klien tampak sesak, dispnea, tanda
vital TD = 150/90 mmHg, T = 36,30 C, N = 88x/m, RR = 28 x/m. Implementasi
yang dilakukan seperti monitoring tekanan darah, suhu, nadi, dan status
pernapasan dengan tepat, mengukur tekanan darah, denyut nadi, dan status
pernapasan sebelum dan sesudah beraktivitas dengan tepat, auskultasi suara

68
69

paru, memberikan oksigen tambahan seperti yang diperintahkan, monitoring


aliran oksigen, mengatur posisi klien dengan posisi semifowler.

Diagnosa Intoleransi aktifitas berhubungan dengan ketidakseimbangan


suplai dan kebutuhan oksigen yang ditandai dengan data subjektif: klien
mengatakan mudah lelah dan sesak nafas, klien mengatakan juga bahwa
aktifitasnya dibantu pleh keluarga. Data objektif yang muncul keadaan umum
lemah, aktivitas tampak dibantu keluarga, klien tampak lelah, dan tanda vital
TD = 150/90 mmHg, T = 36,30 C, N = 88 x/m, RR = 28 x/m. Implementasi
keperawatan yang telah dilakukan adalah monitoring tekanan darah, suhu, nadi,
dan status pernapasan dengan tepat, mengukur tekanan darah, denyut nadi, dan
status pernapasan sebelum dan sesudah beraktivitas dengan tepat, memberikan
bantuan sampai pasien mampu melakukan aktivitas sendiri, mengajarkan
keluarga untuk mendukung kemandirian dengan membantu hanya ketika
pasien tak mampu melakukan aktivitas secara mandiri, monitoring kebutuhan
pasien seperti perawatan diri, makan, minum, eliminasi, dan berganti pakaian,
dan monitoring kemampuan pasien dalam melakukan perawatan diri secara
mandiri.

5. Evaluasi Keperawatan
Evaluasi adalah proses penilaian pencapaian tujuan serta pengkajian
ulang rencana keperawatan untuk membantu klien mengatasi masalah
kesehatan aktual, mencegah kekambuhan dari masalah potensial dan
mempertahankan status kesehatan. Evaluasi terhadap tujuan asuhan
keperawatan menentukan tujuan ini telah terlaksana (Potter, 2012).
Pada kasus ini penulis telah melakukan implementasi selama 3 hari
sehingga diperoleh evaluasi akhir sebagai berikut: Diagnosa penurunan curah
jantung berhubungan dengan perubahan afterload (dyspnea) dengan evaluasi
akhir dengan data subjektif Klien mengatakan tidak sesak napas lagi, Klien
mengatakan lemas berkurang, Klien tampak tenang, Klien tampak berbaring,
o
TD : 140/80 mmHg, HR : 8ox/m, RR : 21x/m, dan T : 36,3 C. masalah
penurunan curah jantung teratasi dan intervensi di hentikan.

69
70

Diagnosa ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan keletihan otot


pernafasan diperoleh evaluasi subjektif: klien mengatakan tidak ada keluhan,
klien mengatakan tidak sesak, klien mengatakan posisi yang diberikan nyaman,
klien mengatakan merasa nyaman fisioterapi dada yang diberikan perawat.
Data objektif : Ku/ sedang, tidak ada suara napas tambahan, klien tidak
menggunakan terapi oksigen, vital SignTD = 140/80 mmHg, T = 36,30 C, N
= 80 x/m, RR = 21 x/m, masalah teratasi dan intervensi dihentikan.
Diagnosa intoleransi aktifitas berhubungan dengan ketidakseimbangan
suplai dan kebutuhan oksigen dengan evaluasi akhir dengan data subjektif :
klien mengatakan aktivitas masih dibantu oleh keluargany, klien mengatakan
karena faktor usia yang membuatnya merasa mudah lelah. Data objektif : Ku/
sedang, aktifitas klien tampak dibantu keluarganya, Vital Sign :TD = 140/80
mmHg, T = 36,30 C, N = 80 x/m, RR = 21 x/m, masalah intoleransi aktivitas
teratasi dan intervensi dihentikan.

70
71

BAB V
PENUTUP

A. Kesimpulan
Berdasarkan hasil asuhan keperawatan yang telah dilakukan, maka
penulis mendapatkan kesimpulan sebagai berikut :
1. Data yang akurat diperoleh dengan melakukan pengkajian secara
menyeluruh menggunakan teknik wawancara dan observasi.
2. Sesuai dengan data yang diperoleh saat pengkajian perawat dapat
menentukan beberapa diagnosa keperawatan. Diagnosa keperawatan
yang biasanya muncul pada pasien Congestive Heart Failure (CHF)
adalah :
a. Penurunan curah jantung b.d perubahan afterload (dispnea
b. Ketidakefektifan pola nafas b.d kelelahan otot pernafasan
c. Intoleransi aktivitas b.d ketidakseimbangan antara suplai dan
kebutuhan oksigen.
3. Melakukan perencanaan dengan pengembangan dan diagnosis yang
telah diidentifikasi. Dengan asuhan keperawatan yang telah diberikan
pada Ny. K meliputi pendekatan teraupetik pada pasien dan keluarga,
observasi keadaan umum dan observasi tanda-tanda vital yang
merupakan suatu cara untuk mendeteksi adanya perubahan sistem
pernapasan dan digunakan untuk memantau perkembangan kesehatan
klien.
4. Dalam pelaksanaan disesuaikan dengan perencanaan yang telah
disesuaikan dengan masalah yang ada. Pada pelaksanaan tidak terjadi
kesenjangan antara teori dan kasus.

b. Saran
Berdasarkan hasil penelitian ditemukan beberapa permasalahan
sehingga peneliti mengajukan beberapa saran. Saran tersebut antara lain
sebagai berikut :

71
72

1. Bagi Rumah Sakit Umum Daerah Banyumas


Pembahasan makalah ini dapat digunakan sebagai masukan dan
informasi bagi Rumah Sakit Umum Daerah Banyumas, khususnya untuk
masalah pasien dengan gagal jantung kongestif (CHF).
2. Bagi Institusi Pendidikan
Diharapkan dapat meningkatkan informasi dan referensi dalam bidang
kepustakaan di bidang asuhan keperawatan pada pasien dengan gagal
jantung kongestif (CHF).
3. Bagi Penulis
Dapat meningkatkan ilmu dari situasi nyata dan ilmu pengetahuan
sehingga dapat memberikan asuhan keperawatan pada pasien dengan
gagal jantung kongestif (CHF).

72
73

DAFTAR PUSTAKA

Brunner & Suddarth, 2002, Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah, edisi 8
volume 3, EGC, Jakarta
Diane D,2000, Keperawatan Medikal Bedah: Buku Saku Bruner & Suddarth,
Jakarta ; EGC.
Doenges, Marylinn E. et al. (1999). Rencana Asuhan Keperawatan : Pedoman
Untuk Perencanaan dan Pendokumentasian Perawatan Pasien, Edisi 3, Alih
bahasa I Made Kariasa. Jakarta. EGC.
Jong, W, 1997, Buku Ajar Ilmu Bedah, EGC Jakarta
Ni Luh Gede Yasmin SKp, Proses Keperawatan pada Pasien dengan Gangguan
Sistem Kardiovaskuler, Jakarta ; EGC.
Nurarif, Huda Amin dan Hardhi Kusuma. 2015. Aplikasi Asuhan Keperawatan
Berdasarkan Diagnosa Medis dan Nanda NIC-NOC Edisi Revisi Jilid 2.
Jogjakarta: Mediaction Jogja.
Sylvia G. Price, 1997, Patofisologi, Jakarta ; EGC.

73