Anda di halaman 1dari 28

ISSN 2407-7232

JURNAL
PENELITIAN
KEPERAWATA
N
Volume 1, No. 2,
Agustus 2015

Perilaku Pemeliharaan Kesehatan dan Perilaku Kesehatan Lingkungan


Berpengaruh dengan Kejadian ISPA pada Balita

Tugas Keluarga dalam Pemenuhan Nutrisi Pada Lansia dengan Hipertensi

Manifestasi Klinis Stres Hospitalisasi pada Pasien Anak Usia Prasekolah

Faktor yang Berhubungan dengan Menarche Pada Remaja Putri

Peningkatan Frekuensi Kencing Menurunkan Kualitas Tidur Pasien Diabetes Mellitus


Tipe 2

Pelaksanaan Dokumentasi Keperawatan di Instalasi Rawat Inap Rumah Sakit Baptis


Kediri

Dukungan Keluarga Meningkatkan Upaya Pencegahan Gangren (Perawatan kaki)


pada Pasien Diabetes Mellitus

Latihan Otak (Brain Gym) Meningkatkan Memori Lansia di Posyandu Lansia

Faktor yang meningkatkan Kecemasan pada Wanita Menopause

Terapi Back Massage Menurunkan Nyeri pada Pasien Post Operasi Abdomen

Diterbitka
n oleh
STIKES RS. BAPTIS
KEDIRI

Jurnal Ha Kedi
Vol.1 No. 2407-
Penelitian l ri
2 7232
Keperaw 103- Agustus
Hal: 155 – 164 Pelaksanaan Dokumentasi Keperawatan di Instalasi Rawat Inap Rumah Sakit
Baptis Kediri 155
PELAKSANAAN DOKUMENTASI KEPERAWATAN DI
INSTALASI RAWAT INAP RUMAH SAKIT BAPTIS KEDIRI

IMPLEMENTATION OF NURSING DOCUMENTATION


IN INPATIENT INSTALLATION KEDIRI BAPTIST
HOSPITAL

Akde Triyoga, Prita Ayu Kusuma


Dewi
STIKES RS.Baptis
Kediri
Jl. Mayjend. Panjaitan no. 3B
Kediri
Telp. (0354) 683470. Email
stikes_rsbaptis@ yahoo.co.id

ABST
RAK

Dokumentasi keperawatan adalah laporan baik komunikasi secara lisan, tertulis


maupun melalui komputer. Tujuan penelitian untuk mempelajari gambaran pelaksanaan
dokumentasi keperawatan. Desain penelitian deskriptif. Populasi penelitian adalah rekam
medis pasien yang sudah dirawat minimal 3 hari. Jumlah rekam medis yaitu 95 sampel
dengan teknik pengambilan sampel menggunakan proportionate random sampling.
Variabel penelitian yaitu pelaksanaan dokumentasi keperawatan. Pengumpulan data
menggunakan cek list. Penyajian data menggunakan tabel distribusi frekuensi. Hasil
penelitian menunjukkan dokumentasi pengkajian keperawatan tidak lengkap pada ruang
3A sebanyak (48,3%), diagnosis lengkap pada ruang 3A sebanyak (55,2%), perencanaan
lengkap pada ruang 3B sebanyak (62,5%), implementasi lengkap pada ruang kelas 1
sebanyak (100%) dan ruang 3B sebanyak (100%), evaluasi lengkap pada ruang kelas 1
sebanyak (92,3%). Pelaksanaan dokumentasi keperawatan di Instalasi Rawat Inap Rumah
Sakit Baptis Kediri disimpulkan dokumentasi yang lengkap meliputi diagnosis,
perencanan, implementasi dan evaluasi keperawatan. Sedangkan yang tidak lengkap
adalah pengkajian.

Kata Kunci: keperawatan, dokumentasi, Standar PPNI.

ABST
RACT

Nursing documentation is a report either communication orally, written, or


through a computer. The research objective is to describe the implementation of nursing
documentation. The research design was descriptive. The population was medical record
of patients who had been treated at least 3 days. Amount of medical record was 95
samples using proportionate random sampling. The variable was implementation of
nursing documentation. The data were collected using checklist and then presented using
frequency distribution table. The result of data processing showed that documentation of
nursing assessment was not complete (48.3%) and nursing diagnosis was complete
(55.2%) in ward class 3A, nursing plan was complete (62.5 %) in ward class 3B, nursing
implementation wascomplete (100%) in ward class 1 and also ward class 3B, nursing
evaluation was complete (92.3%) in ward class 1. Implementation of nursing
documentation in Inpatient Installation Kediri Baptist Hospital is concluded that
documentation is complete namely nursing diagnosis, nursing plan, nursing
implementation and nursing evaluation whereas nursing assessment is not complete.
156 Jurnal Penelitian Keperawatan Vol 1. (2) Agustus 2015 ISSN. 2407-7232

Keywords: Nursing, Documentation, Standards of INNA.


P tindakan pasien dokume
e yang rawat inap ntasi
n dilakukann dan kepera
d ya, perawatan watan
a seiring satu hari itu
h dengan sekurang- sendiri
u semakin kurangnya meliput
l meningkat memuat: i:
u nya (a) pengkaj
a kesadaran identitas ian
n masyaraka pasien, (b) asuhan
t terhadap tanggal kepera
hukum, dan watan,
Profesi sehingga waktu, (c) diagnos
keperawatan dokumenta hasil is
saat ini si yang anamnesis, asuhan
merupakan lengkap (d) hasil kepera
profesi yang sangat pemeriksa watan,
memiliki diperlukan an fisik perenca
resiko hukum, (Nursalam, dan naan
kesalahan 2012). penunjang asuhan
perawatan Dokument medis, (e) kepera
yang asi diagnosis, watan,
mengakibatka asuhan (f) interve
n kecacatan keperawat rencana nsi
atau kematian an menjadi penatalaks asuhan
bagi pasien hal yang anaan, (g)
dapat penting pengobata
menyeret sebagai ndan atau
perawat ke alat bukti tindakan,
pengadilan, tanggung (h)
karenanya jawab persetujua
segala dan n
aktifitas yang tanggung tindakan
dilakukan gugat dari apabila
terhadap perawat diperlukan
pasien harus dalam , (i)
di menjalank catatan
dokumentasik an observasi
an dengan tugasnya. klinis dan
baik dan jelas. Sesuai hasil
Dokumentasi dengan pengobata
merupakan Peraturan n, (j)
catatan Menteri ringkasan
otentik dalam Kesehatan pulang,
penerapan nomor (k) nama
manajemen 269 dan tanda
asuhan tahun tangan
keperawatan 2008 dokter,
professional, tentang dokter gigi
perawat rekam atau
professional medis tenaga
diharapkan dalam kesehatan
dapat pasal 3 tertentu
menghadapi menyebutk yang
tuntutan an butir- memberik
tanggung butir an
jawab dan minimal pelayanan
tanggung yang harus kesehatan
gugat dimuat (Hatta,
terhadap untuk 2008).Pro
segala ses
keperawatan dan penekanan pada lengkap maka
evaluasi asuhan dokumentasi
keperawatan keperawatan
(Nursalam, 2012). meliputi:
Berdasarkan ekonomi sistem
data dari perawatan
medical kesehatan dan
record pasien hasil managed care
pra penelitian di saat ini,
Instalasi Rawat Inap perbaikan
Rumah Sakit Baptis perfoma,
Kediri pada bulan pencapaian
Maret 2014 dengan hasil dan nilai
cara observasi dalam perawatan
langsung pada kesehatan,
catatan rekam standarisasi
medis pasien perawatan dan
shif pagi, proses
didapatkan hasil perawatan,
dari 25 catatan pengenalan
rekam medis pasien lanjut dan
berdasarkan aspek wewenang
penilaian pengkajian profesi
yang tidak lengkap keperawatan,
15 (60%), diagnosis persoalan
tidak lengkap 5 hukum di antara
(20 %), perencanaan professional
tidak lengkap 1 perawatan
(4%), implementasi kesehatan
tidak lengkap 9 (Marreli, 2007).
(36%), evaluasi 18 Kualitas rekam
(72%). medis yang
Dokumentasi menjadi salah
keperawatan satu
mempunyai porsi permasalahan
yang besar dari rumah sakit
catatan klinis pasien disebutkan
yang Dirjen Pelayanan
menginformasikan Medik Depkes
faktor tertentu atau RI tahun 2006
situasi yang terjadi bahwa rekam
selama asuhan medis yang
keperawatan lengkap dan
dilakukan, di akurat dapat
samping itu digunakan
dokumentasi sebagai referensi
dijadikan sebagai pelayanan
wahana komunikasi kesehatan dasar
dan koordinasi antar hukum (mediko
profesi legal),
(Interdisipliner) menunjang
yang dapat informasi untuk
dipergunakan untuk peningkatan
mengungkap suatu kualitas
fakta aktual untuk pelayanan medis,
dipertanggung riset medis dan
jawabkan (Setiadi, dijadikan dasar
2012). menilai kinerja
5 faktor utama rumah sakit.
yang berkontribusi Apabila
terhadap dokumentasi
meningkatnya keperawatan
Hal: Pelaksanaan Dokumentasi Keperawatan di Instalasi Rawat Inap Rumah 157
153153153 – Sakit
Baptis Kediri
Hal: Pelaksanaan Dokumentasi Keperawatan di Instalasi Rawat Inap Rumah 157
dapat digunakan
154154154 – untuk mengidentifikasi Metode Penelitian Sakit
status kesehatan dari pasien yang Baptis Kediri
diperlukan untuk mencatat kebutuhan
perawatan yang diberikan dan untuk Desain penelitian yang digunakan
kepentingan penelitian, finansial, legal, adalah deskriptif bertujuan untuk
dan etik quality assurance (Muhlisin, mendeskripsikan atau memaparkan
2011). Apabila dokumentasi tidak peristiwa-peristiwa penting yang terjadi
lengkap maka dapat terjadi resiko – pada masakini. Dari studi ini akan
resiko seperti kesalahan dalam diperoleh prevalensi atau efek suatu
komunikasi, dalam perencanaan fenomena dihubungkan dengan penyebab
tindakan, dalam pengambilan tindakan (Nursalam, 2013). Obyek penelitian ini
yang dapat mengakibatkan menurunnya yaitu rekam medis di Instalasi Rawat
mutu asuhan keperawatan. Perawat Inap Rumah Sakit Baptis Kediri yang
memerlukan standar dokumentasi yang memenuhi kriteria inklusi. Pengambilan
dapat memberikan pengarahan dan obyek menggunakan proportionate
panduan untuk kegiatan pencatatan dan random sampling. Instrumen
pola pencatatan yang sesuai. Tujuan pengumpulan data yang digunakan dalam
penelitian ini untuk mengidentifikasi penelitian ini adalah cek list dan
pelaksanaan dokumentasi keperawatan di kuesioner. Jenis kuesioner yang dipakai
Instalasi Rawat Inap Rumah Sakit Baptis yaitu open ended jenis manucript.
Kediri. Sebagai data sekunder untuk mengetahui
kendala perawat dalam pengisian
dokumentasi keperawatan. Analisis yang
digunakan analisis deskriptif.

Hasil Penelitian

Tabel 1 Frekuensi Pelaksanaan Dokumentasi Keperawatan di Instalasi Rawat Inap


Rumah Sakit Baptis Kediri pada 2 Mei-2Juni 2014 (n=32).
Dokumentasi Ruangan
Keperawatan Kelas 3A Kelas 2 Kelas 1 Kelas 3B
Pengkajian F % F % F % F %
Lengkap 4 13,8 8 38,1 5 38,4 12 37,5
Cukup lengkap 11 37,9 4 19,0 4 30,8 8 25,5
Tidak lengkap 14 48,3 9 42,9 4 30,8 12 37,5
Jumlah 29 100 21 100 13 100 32 100
D i a g n o si s F % F % F % F %
Lengkap 16 55,2 7 33,3 6 46,2 17 53,1
Cukup lengkap 6 20,7 7 33,3 3 23,1 7 21,9
Tidak lengkap 7 24,1 7 33,3 4 30,7 8 25,0
Jumlah 29 100 21 100 13 100 32 100
Perencanaan F % F % F % F %
Lengkap 15 51,7 13 62,0 8 61,5 20 62,5
Cukup lengkap 11 37,9 7 33,3 5 38,5 10 31,2
Tidak lengkap 3 10,4 1 4,7 0 0 2 6,3
Jumlah 29 100 21 100 13 100 32 100
Implementasi F % F % F % F %
Lengkap 28 96,6 17 81,0 13 100 32 100
Cukup lengkap 0 0 0 0 0 0 0 0
Tidak lengkap 1 3,4 4 19,0 0 0 0 0
Jumlah 29 10 0 21 10 0 13 100 32 10 0
Evaluasi F % F % F % F %
158 Jurnal Penelitian Keperawatan Vol 1. (2) Agustus 2015 ISSN. 2407-7232

Dokumentasi Ruangan
Keperawatan Kelas 3A Kelas 2 Kelas 1 Kelas 3B
Lengkap 24 82,2 18 85,7 12 92,3 32 87,5
Cukup lengkap 5 17,2 3 14,3 1 7,7 2 6,3
Tidak lengkap 0 0 0 0 0 0 2 6,3
Jumlah 29 100 21 100 13 100 32 100

Berdasarkan tabel 1 Pelaksanaan pengkajian paling banyak adalah tidak lengkap


pada ruang kelas 3A sebanyak 14 sampel (48,3%), diagnosis lebih dari 50% adalah
lengkap pada ruang kelas 3B sebanyak17 sampel (53,1%), perencanaan lebih dari 50%
adalah lengkap pada ruang kelas 3B sebanyak 20 sampel (62,5%), implementasi
mayoritas adalah lengkap pada ruang kelas 1 sebanyak 13 sampel (100%) dan ruang
kelas 3B sebanyak 32 sampel (100%), evaluasi mayoritas adalah lengkap pada ruang
kelas 1 sebanyak 12 sampel (92,3%).
P 13 sampel diperlukan penting
e pada untuk tentang
m ruang memudah keadaan dan
b kelas 1 kan alur status
a terdapat 5 dan kesehatan
h rekam koordinasi pasien dalam
a medis dalam rangka
s yang perawatan pemenuhan
a lengkap pasien kebutuhannya.
n (38,4 %), (Green & Tujuan dari
4 rekam Thomas, pendokumenta
Pelaksanaan medis 2008). sian data
Dokumentasi cukup Pengkajia pengkajian
Pengkajian lengkap n adalah keperawatan
Keperawatan (30,8 %), metode adalah
Di Instalasi dan 4 yang sebagai
Rawat Inap rekam sistematis berikut: untuk
Rumah Sakit medis untuk mengidentifik
Baptis tidak memperol asi kebutuhan
Kediri lengkap eh data dan respon
(30,8 dan pasien yang
Hasil %). Dari informasi unik. Upaya
penelitian 32 sampel yang menggabungk
didapatkan pada ruang an dan
dokumentasi kelas 3B mengorganisa
pengkajian terdapat si data dari
keperawatan 12 rekam beberapa
pada tiap medis sumber yang
ruangan di yang dikumpulkan
Instalasi lengkap menjadi satu
Rawat Inap (37,5 %), sehingga
Rumah Sakit 8 rekam masalah
Baptis Kediri medis kesehatan
didapatkan cukup klien dapat
dari 29 lengkap dianalisis dan
sampel pada (25,0 %), diidentifikasi.
ruang kelas dan 12 untuk
3A terdapat 4 rekam memberikan
rekam medis medis dasar guna
yang lengkap tidak penulisan
(13,8 %), 11 lengkap rencana
rekam medis (37,5 %). asuhan
cukup D keperawatan
lengkap (37,9 okumentas yang efektif.
%), dan 14 i Perawat
rekam medis keperawat menggunakan
tidak lengkap an yang semua
(48,3 %). lengkap informasi
Dari 21 dan akurat pasien yang
sampel pada akan diperoleh dari
ruang kelas memudah wawancara,
2 terdapat 8 kan riwayat
rekam medis disiplin kesehatan,
yang lengkap ilmu lain pemeriksaan
(38,1 %), 4 untuk fisik,
rekam medis mengguna laboratorium
cukup kan dan
lengkap (19,0 informasi diagnostik
%), dan 9 di lainnya untuk
rekam medis dalamnya. mencapai
tidak lengkap Dokument tujuan
(42,9 %). Dari asi tersebut di
atas. Pengkajian
harus lengkap dan
seakurat mungkin.
Pengumpulan data
untuk kelengkapan
informasi status
kesehatan atau
masalah pasien
harus terus menerus
dilakukan untuk
mengidentifikasi
masalah-masalah
baru dan mengubah
prioritas klinis.
Standar
dokumentasi untuk
pengkajian adalah
perawat
mendokumentasikan
data pengkajian
keperawatan dengan
cara sistematis,
komprehensif,
akurat dan terus
menerus (Nursalam,
2008).
Berdasarkan
uraian
tersebut
diatas menunjukkan
bahwa dokumentasi
pengkajian
keperawatan yang
dikerjakan oleh
perawat paling
banyak adalah tidak
lengkap yaitu pada
ruang kelas 3A
dikarenakan
beberapa hal yang
menjadi kendala
perawat dalam
pengisian
Hal: Pelaksanaan Dokumentasi Keperawatan di Instalasi Rawat Inap Rumah 159
155155155 – Sakit
Baptis Kediri
156156156 Jurnal Penelitian Keperawatan Vol 1. (2) ISSN. 2407-7232
dokumentasi
Agustus 2015 keperawat nya di
keperawatan an terlalu peru ruangan
meliputi banyak bah tidak
banyaknya yang harus an sebandi
format di isi for ng
dokumentasi, misalnya: mat dengan
perubahan Pengkajian baru jumlah
format, dilakukan belum pasien.
waktu, tenaga pada tersosialis Jumlah
yang kurang waktu asikan, perawat
serta perawat pasien hal di
belum dating dan tersebut ruang
memiliki harus membuat kelas
pedoman dikerjakan perawat 3A
dalam head to merasa sebanya
melaksanaka toe namun kesulitan k 14
n banyak dan perawat
dokumentasi sekali hal- beberapa dan
keperawatan hal yang masih jumlah
karena di tidak belum per
Rumah Sakit tersedia bias shifnya
Baptis Kediri dalam menyesuai sekitar
belum ada format kan 4-
SAK (Standar pengkajian adanya 5
Asuhan yang perubahan perawat
Keperawatan) disediakan, tersebut, dengan
, sehingga keluarga selain itu banyak
perawat di pasien kendala nya
ruang kelas sering waktu pasien
3A belum tidak jujur masih rawat
dapat sehingga menjadi inap
melaksanakan pengkajian alas an perha
terbesar ri
dokumentasi jadi tidak
perawat sekit
keperawatan lengkap
dalam ar
pengkajian sesuai,
mengerjak 10-
secara bila
an 15
sistematis, pengkajian
dokument pasie
komprehensif, tidak n.
akurat dan sesuai, asi,
terus- menentuk manajeme
menerus. an n waktu
Pelaksa diagnose oleh
naan juga sering perawat
kegiata tidak belum
n sesuai, terlaksana
dokum serta secara
entasi kondisi optimal
keperawatan pasien serta
di Instalasi yang masalah
Rawat Inap sering ketenagaa
Rumah berubah, n perawat
Sakit tidak mengharus yang
dapat kan dirasa
terlaksana pengkajian kurang
sesuai dari awal, jumlahnya
standar juga tindakan sehingga
dipengaruhi tidak menjadi
oleh faktor- sesuai kendala
faktor berikut: dengan perawat
format teori. Karena
dokumentasi Ada jumlah
perawat
Hal: Pelaksanaan Dokumentasi Keperawatan di Instalasi Rawat Inap Rumah 159
157157157 –
Pelaksanaan tentang masalah Sakit Baptis Sakit
Baptis Kediri
Dokumentasi kesehatan pasien, Kediri adalah
Diagnosis penyebabnya dan tinggi, sehingga
Keperawatan Di faktor yang dalam
Instalasi Rawat menunjang. melaksanakan
Inap Rumah Sakit Kegiatan yang tugas dan
Baptis Kediri dilakukan
meliputi memilih
data,
Hasil mengelompokka
penelitian n data, mengenal
didapatkan masalah,
dokumentasi menyusun daftar
diagnosis masalah,
keperawatan pada menyusun
tiap ruangan di referensi dan
Instalasi Rawat kesimpulan serta
Inap Rumah Sakit menegakkan
Baptis Kediri diagnosa
didapatkan dari 29 (Nursalam,
sampel pada ruang 2013).
kelas 3A terdapat 16 Berdasark
rekam medis yang an uraian
lengkap (55,2 %), 6 tersebut diatas
rekam medis cukup menunjukkan
lengkap (20,7 %), bahwa
dan 7 rekam dokumentasi
medis tidak keperawatan
lengkap (24,1 %). diagnosis yang
Dari 21 sampel dikerjakan oleh
pada ruang kelas 2 perawat lebih
terdapat 7 rekam dari 50%
medis yang lengkap adalah lengkap
(33,3 %), 7 rekam terdapat pada
medis cukup ruang kelas 3A
lengkap (33,3 %), dikarenakan
dan 7 rekam medis mayoritas
tidak lengkap (33,3 perawat yang
%). Dari 13 sampel bekerja di
pada ruang kelas 1 Instalasi Rawat
terdapat 6 rekam Inap Rumah
medis yang lengkap Sakit Baptis
(46,2 %), 3 rekam Kediri berjenis
medis cukup kelamin
lengkap (23,1 %), perempuan yang
dan 4 rekam medis berarti
tidak lengkap (30,7 perempuan
%). Dari 32 sampel memiliki
pada ruang kelas 3B komitmen yang
terdapat 17 rekam lebih tinggi
medis yang lengkap dalam bekerja
(53,1 %), 7 rekam dan mayoritas
medis cukup tingkat
lengkap (21,9 %), pendidikan
dan 8 rekam perawat adalah
medis tidak S1 berarti tingkat
lengkap (25,0 %). profesional
Diagnosis perawat yang
keperawatan adalah bekerja di
pernyataan tertulis Instalasi Rawat
yang tegas dan jelas Inap Rumah
158158158 Jurnal Penelitian Keperawatan Vol 1. (2) ISSN. 2407-7232
Agustus 2015
Hal: Pelaksanaan Dokumentasi Keperawatan di Instalasi Rawat Inap Rumah 159
159159159 –
kewajiban dokumenta yang harus Sakit tersosia
Baptis Kediri
sebagai si di isi, baik lisasika
perawat dapat keperawat pasien n, hal
dilaksanakan an karena maupun tersebut
dengan di Rumah keluarga membu
optimal dan Sakit tidak jujur at
kesejahteraan Baptis saat perawat
pasien dapat Kediri diwawanc merasa
ditingkatkan, belum ada arai, kesulita
serta lebih SAK dalam n dan
dari 50% (Standar mendiagn beberap
perawat Asuhan osa pasien a masih
sudah Keperawat terkadang belum
menikah yang an), sudah bisa
bekerja di sehingga dilakukan menyes
Instalasi perawat tindakan uaikan
Rawat Inap belum tetapi adanya
Rumah Sakit dapat selang peruba
Baptis Kediri melaksana beberapa han
berarti kan hari tersebut
memiliki dokumenta diagnosis , selain
tanggung si pasien itu
jawab yang diagnosis berubah kendala
tinggi. keperawat sehingga waktu
Sehingga an dengan kita masih
perawat tepat, sebagai menjadi
mampu aktual dan perawat alasan
memilih data, sistem harus terbesar
mengelompok pendokum mengganti perawat
kan data, entasian mulai dari dalam
mengenal yang awal, mengerj
masalah, relevan. diagnosis akan
menyusun Pela terkadang dokume
daftar ksanaan belum ntasi,
masalah, dokument 100% manaje
menyusun asi benar, men
referensi dan diagnosis sebelum waktu
kesimpulan keperawat pemeriksa oleh
serta an di an yang perawat
menegakkan Instalasi menyeluru belum
diagnosa. Rawat h, terlaksa
Sedangkan Inap terkadang na
dokumentasi Rumah dalam secara
diagnosis Sakit menemuka optimal
keperawatan tidak dapat n serta
yang terlaksana diagnosis masalah
dikerjakan sesuai pasien ketenag
oleh perawat sesuai perlu aan
25% tidak standar waktu ± perawat
lengkap juga 5 hari yang
terdapat pada dipengaru untuk dirasa
ruang kelas hi oleh memperol kurang
3B karena faktor- eh jumlah
perawat di faktor diagnosis nya
ruang kelas berikut: yang
3B belum format tepat.
memiliki dokumenta Adanya
pedoman si perubahan
dalam keperawat format
melaksanaka an terlalu baru
n banyak belum
160160160 Jurnal Penelitian Keperawatan Vol 1. (2) ISSN. 2407-7232
menjadi kendala2015
Agustus medis cukup
perawat karena lengkap (38,5
jumlah perawat di %), dan 0 rekam
ruangan tidak medis tidak
sebanding dengan lengkap (0 %).
jumlah pasien. Dari 32 sampel
Jumlah perawat di pada ruang kelas
ruang kelas 3B 3B terdapat 20
sebanyak 15 rekam medis
perawat dan jumlah yang lengkap
per shif nya sekitar (62,5 %), 10
4-5 perawat dengan rekam medis
banyaknya pasien cukup lengkap
rawat inap perhari (31,2 %), dan
sekitar 10-15 2 rekam medis
pasien. tidak lengkap
(6,3 %).
Rencana
Pelaksanaan Intervensi
Dokumentasi keperawatan
Perencanaan adalah
Keperawatan Di pedoman
Instalasi Rawat tertulis untuk
Inap Rumah Sakit melaksanakan
Baptis Kediri tindakan
keperawatan
dalam
Hasil membantu
penelitian pasien dalam
didapatkan memecahkan
dokumentasi masalah serta
perencanaan memenuhi
keperawatan pada kebutuhan
tiap ruangan di kesehatannya
Instalasi Rawat Inap dan
Rumah Sakit mengkoordinir
Baptis Kediri staf perawatan
didapatkan dari 29 dalam
sampel pada ruang pelaksanaan
kelas 3A terdapat 15 perawatan.
rekam medis yang Kriteria
lengkap (51,7 %), penentuan
11 rekam medis rencana tindakan
cukup lengkap (37,9 yaitu disusun
%), dan 3 rekam berdasarkan
medis tidak tujuan asuhan
lengkap (10,4 %). keperawatan,
Dari 21 sampel melibatkan
pada ruang kelas 2 pasien atau
terdapat 13 rekam keluarga,
medis yang lengkap mempertimbangk
(62,0 %), 7 rekam an latar
medis cukup belakang budaya
lengkap (33,3 %), pasien dan
dan 1 rekam medis keluarga, harus
tidak lengkap (4,7 berupa kalimat
%). Dari 13 sampel instruksi serta
pada ruang kelas 1 menjamin rasa
terdapat 8 rekam aman dan
medis yang lengkap nyaman bagi
(61,5 %), 5 rekam pasien. Kegiatan
Hal: 155 – 164 Pelaksanaan Dokumentasi Keperawatan di Instalasi Rawat Inap Rumah 161
Sakit 1611
Baptis Kediri
162162162 Jurnal Penelitian Keperawatan Vol 1. (2) ISSN. 2407-7232
yang
Agustus 2015 besar ditingkatk sosial
dilakukan perawat an, serta budaya,
membuat yang lebih dari riwayat
prioritas, bekerja di 50% kesehat
menentukan Instalasi perawat an,
tujuan, Rawat sudah pemeri
membuat Inap menikah ksaan
order Rumah yang fisik,
keperawatan Sakit bekerja di dan
atau rencana Baptis Instalasi observa
intervensi Kediri Rawat si dari
keperawatan, berjenis Inap profesi
menentukan kelamin Rumah kesehat
kriteria perempuan Sakit an lain.
evalausi. yang Baptis Sedang
Standar berarti Kediri kan
dokumentasi perempuan berarti dokum
untuk hal ini memiliki memiliki entasi
adalah komitmen tanggung kepera
perawat yang lebih jawab watan
dapat tinggi yang perenca
mengembang dalam tinggi, naan
kan rencana bekerja sehingga yang
asuhan dan lebih perawat dikerjak
keperawatan dari mampu an oleh
yang 50% memperol perawat
mencerminka tingkat eh sumber 10,4%
n hubungan pendidikan data yang adalah
yang serasi perawat memuaska tidak
antar adalah S1 n meliputi lengkap
diagnosis berarti pengkajian terdapat
keperawatan tingkat awal pada pada
secara umum, profesional saat ruang
perintah perawat pertama kelas
intervensi yang kali klien 3A,
keperawatan bekerja di masuk dan
dan kriteria Instalasi rumah pemenu
hasil yang Rawat sakit, han
diharapkan Inap diagnosis kebutuh
(Nursalam, Rumah keperawat an
2013). Sakit an pada pasien
Berda Baptis saat tidak
sarkan Kediri pertama dapat
uraian adalah kali masuk terpenu
tersebut tinggi, rumah hi
diatas sehingga sakit, secara
menunjukkan dalam keluhan optimal
bahwa melaksana utama
dokumentasi kan tugas klien atau
keperawatan dan alasan
perencanaan kewajiban yang
yang sebagai berhubung
dikerjakan perawat an dengan
oleh perawat dapat pelayanan
lebih dari dilaksanak kesehatan,
50% adalah an dengan hasil
lengkap optimal pemeriksa
terdapat pada dan an
ruang kelas kesejahtera laboratoriu
3B an pasien m, latar
dikarenakan dapat belakang
sebagian
Hal: 155 – 164 Pelaksanaan Dokumentasi Keperawatan di Instalasi Rawat Inap Rumah 163
karena perawat belum bisa Sakit 1631
Baptis Kediri
belum memiliki menyesuaikan
pedoman dalam adanya
melaksanakan perubahan
dokumentasi tersebut, selain
keperawatan karena itu kendala
di rumah sakit waktu masih
baptis kediri belum menjadi alasan
ada SAK (Standar terbesar perawat
Asuhan dalam
Keperawatan), mengerjakan
sehingga perawat dokumentasi,
belum dapat manajemen
membuat prioritas, waktu oleh
menentukan tujuan, perawat belum
membuat order terlaksana secara
keperawatan atau optimal serta
rencana intervensi masalah
keperawatan, ketenagaan
menentukan kriteria perawat yang
evalausi dalam dirasa kurang
melaksanakan jumlahnya
dokumentasi menjadi kendala
perencanaan perawat karena
keperawata sesuai jumlah perawat
dengan waktu yang di ruangan tidak
ditentukan dan sebanding
diusahakan untuk dengan jumlah
selalui diperbarui. pasien.
Pelaksanaan
dokumentasi
perencanaan Pelaksanaan
keperawatan di Dokumentasi
Instalasi Rawat Inap Implementasi
Rumah Sakit tidak Keperawatan
dapat terlaksana di Instalasi
sesuai sesuai standar Rawat Inap
juga dipengaruhi Rumah Sakit
oleh faktor-faktor Baptis Kediri
berikut: format
dokumentasi
keperawatan terlalu Hasil
banyak yang harus penelitian
di isi, baik pasien didapatkan
maupun keluarga dokumentasi
tidak jujur saat implementasi
diwawancarai, keperawatan
dalam perencanaan pada tiap
apabila salah ruangan di
diagnosa maka kita Instalasi Rawat
akan mengganti dari Inap Rumah
awal walaupun tidak Sakit Baptis
akan mengganti Kediri
semua, Adanya didapatkan dari
perubahan format 29 sampel pada
baru belum ruang kelas 3A
tersosialisasikan, terdapat 28
hal tersebut rekam medis
membuat perawat yang lengkap
merasa kesulitan
dan beberapa masih
164164164 Jurnal Penelitian Keperawatan Vol 1. (2) ISSN. 2407-7232
Agustus 2015
Hal: 155 – 164 Pelaksanaan Dokumentasi Keperawatan di Instalasi Rawat Inap Rumah 165
(96,6 %), 0 hal yang analisa Sakit dan
1651
Baptis Kediri
rekam medis perlu umpan lebih
cukup diperhatika balik, dari
lengkap (0 n dalam mengkom 50%
%), dan 1 melaksana unikasikan tingkat
rekam medis kan hasil pendidi
tidak lengkap tindakan asuhan kan
(3,4 %). Dari keperawat keperawat perawat
21 sampel an yaitu an adalah
pada ruang mengamat (Nursalam S1
kelas i keadaan , 2008). berarti
2 terdapat 17 bio-psiko- Ber tingkat
rekam medis sosio- dasarkan profesi
yang lengkap spiritual uraian onal
(81,0 %), 0 pasien, tersebut perawat
rekam medis sesuai diatas yang
cukup dengan menunjuk bekerja
lengkap (0 waktu kan bahwa di
%), dan 4 yang telah dokument Instalas
rekam medis ditentukan, asi i
tidak lengkap mencuci keperawat Rawat
(19,0 %). tangan an Inap
Dari 13 sebelum implement Rumah
sampel pada dan asi yang Sakit
ruang kelas 1 sesudah dikerjakan Baptis
terdapat 13 melaksana oleh Kediri
rekam medis kam perawat adalah
yang lengkap kegiatan, mayoritas tinggi,
(100 %), 0 menerapka adalah sehingg
rekam medis n etika lengkap a
cukup keperawat terdapat dalam
lengkap (0 an serta pada ruang melaks
%), dan 0 mengutam kelas 3A anakan
rekam medis akan dikarenaka tugas
tidak lengkap kenyaman n sebagian dan
(0 %). Dari an dan besar kewajib
32 sampel keselamata perawat an
pada ruang n pasien. yang sebagai
kelas 3B Kegiatan bekerja di perawat
terdapat 32 ruang dapat
yang
rekam medis kelas 3A dilaksa
dilakukan
yang lengkap Instalasi nakan
meliputi
(100 %), 0 Rawat dengan
melihat
rekam medis Inap optimal
data dasar,
cukup Rumah dan
mempelaja
lengkap (0 ri rencana, Sakit
%), dan 0 menyesuai Baptis
rekam medis kan Kediri
tidak lengkap rencana, berjenis
(0 %). menentuka kelamin
Implem n perempua
entasi kebutuhan n yang
keperawatan bantuan, berarti
adalah melaksana perempua
melaksanakan kan n
tindakan tindakan memiliki
keperawatan keperawan komitmen
berdasarkan sesuai yang lebih
asuhan rencana tinggi
keperawatan yang telah dalam
yang telah disusun, bekerja
disusun. Hal-
166166166 Jurnal Penelitian Keperawatan Vol 1. (2) ISSN. 2407-7232
kesejahteraanAgustus
pasien2015 kelas 3A terdapat perkembangan
dapat ditingkatkan, 24 rekam medis pasien yang
serta lebih dari yang lengkap mengacu pada
50% perawat (82,8 %), 5 tujuan,
sudah menikah yang rekam medis
bekerja di Instalasi cukup lengkap
Rawat Inap Rumah (17,2 %), dan
Sakit Baptis Kediri 0 rekam medis
berarti memiliki tidak lengkap
tanggung jawab (0 %). Dari 21
yang tinggi. sampel pada
Sehingga perawat ruang kelas 2
mampu mengamati terdapat 18
keadaan bio-psiko- rekam medis
sosio-spiritual yang lengkap
pasien, sesuai (85,7 %), 3
dengan waktu yang rekam medis
telah ditentukan, cukup lengkap
mencuci tangan (14,3 %), dan 0
sebelum dan rekam medis
sesudah tidak lengkap
melaksanakan (0 %). Dari
kegiatan, 13 sampel pada
menerapkan etika ruang kelas 1
keperawatan serta terdapat 12
mengutamakan rekam medis
kenyamanan dan yang lengkap
keselamatan pasien (92,3 %), 1
agar kebutuhan rekam medis
pasien terpenuhi cukup lengkap
secara optimal yang (7,7 %), dan
mencakup aspek 0 rekam medis
peningkatan, tidak lengkap (0
pemeliharaan dan %). Dari
pemulihan 32 sampel pada
kesehatan dengan ruang kelas 3B
mengikutsertakan terdapat
pasien dan keluarga. 28 rekam medis
yang lengkap
(87,5 %), 2
Pelaksanaan rekam medis
Dokumentasi cukup lengkap
Evaluasi (6,3 %), dan
Keperawatan Di 2 rekam
Instalasi Rawat medis tidak
Inap Rumah Sakit lengkap (6,3
Baptis Kediri %).
Evaluasi
adalah mengkaji
Hasil respon pasien
penelitian terhadap standar
didapatkan atau kriteria yang
dokumentasi ditentukan oleh
evaluasi tujuan yang
keperawatan pada ingin dicapai.
tiap ruangan di Penulisan pada
Instalasi Rawat tahap evaluasi
Inap Rumah Sakit proses
Baptis Kediri keperawatan
didapatkan dari 29 yaitu terdapat
sampel pada ruang jam melakukan
tindakan, data
Hal: 155 – 164 Pelaksanaan Dokumentasi Keperawatan di Instalasi Rawat Inap Rumah 167
Sakit 1671
Baptis Kediri
168168168 Jurnal Penelitian Keperawatan Vol 1. (2) ISSN. 2407-7232
keputusan
Agustus 2015 perempuan memiliki kepera
apakah memiliki tanggung watan
tujuan komitmen jawab di
tercapai atau yang lebih yang Instalas
tidak, serta tinggi tinggi. i Rawat
ada tanda dalam Sehingga Inap
tangan atau bekerja perawat Rumah
paraf. dan lebih mampu Sakit
Kegiatan dari 50% mengguna Baptis
yang tingkat kan Kediri
dilakukan pendidikan standar yang
meliputi perawat keperawat lengkap
menggunakan adalah S1 an yang meliput
standar berarti tepat, i:
keperawatan tingkat mengump dokum
yang tepat, profesiona ulkan dan entasi
mengumpulka l perawat mengorga diagnos
n dan yang nisasi is
mengorganisa bekerja di data, kepera
si data, Instalasi membandi watan
membanding Rawat ngkan pada
kan data Inap data ruang
dengan Rumah dengan kelas
kriteria dan Sakit kriteria 3A
menyimpulka Baptis dan (55,2%)
n hasil yang Kediri menyimpu sampel,
kemudian adalah lkan hasil dokum
ditulis dalam tinggi, yang entasi
daftar sehingga kemudian perenca
masalah dalam ditulis naan
(Nursalam, melaksana dalam kepera
2008). kan tugas daftar watan
Berdas dan masalah. pada
arkan uraian kewajiban ruang
tersebut sebagai kelas
diatas K 3B
perawat
menunjukkan e (62,5%)
dapat
bahwa s sampel,
dilaksanak
dokumentasi i dokum
an dengan
evaluasi m entasi
optimal
keperawatan dan p
yang kesejahtera u
dikerjakan an pasien l
oleh perawat dapat a
mayoritas ditingkatk n
adalah an, serta
lengkap lebih dari
terdapat pada 50% B
ruang kelas 1 perawat erdasarkan
dikarenakan sudah hasil
mayoritas menikah pembahas
perawat yang yang an yang
bekerja di bekerja di telah
instalasi Instalasi dilakukan
rawat inap Rawat maka
Rumah Sakit Inap dapat
Baptis Kediri Rumah disimpulk
berjenis an bahwa
Sakit
kelamin pelaksana
Baptis
perempuan an
Kediri
yang berarti dokument
berarti
asi
Hal: 155 – 164 Pelaksanaan Dokumentasi Keperawatan di Instalasi Rawat Inap Rumah 169
implementasi menetapkan RI Sakit 1691
Baptis Kediri
keperawatan pada standar (2006).w
ruang kelas 1 dokumentasi ww//http:
(100%) dan ruang keperawatan, nurs.com.
kelas 3B (100%) adanya net.id.
sampel, dan SOP/SAK tanggal 4
dokumentasi dokumentasi Maret
evaluasi keperawatan, 2014, jam
keperawatan pada pengisian 07.15
ruang kelas 1 dengan W
(92,3%), sedangkan computerized I
pelaksanaan yang lebih B
dokumentasi yang efektif dan .
tidak lengkap adalah efisien untuk Green, D dan
pengkajian mengembangkan Thomas, D.,
keperawatan pada program (2008).
ruang kelas peningkatan Interdisci
3 kelengkapan plinary
A pengisian rekam collaborat
medis rumah ion and
( sakit dan eletronic
4 meningkatkan medical
8 pengetahuan record.
, perawat tentang Pediatric
3 aspek hokum nursing/M
% rekam medis ay-june
) dan motivasi 2008/vol.
. perawat dalam 3
melengkapi 4
pengisian /
S dokumentasi N
a asuhan o
r keperawatan .
a pada rekam
n medis serta 3
pengelolaan .
tenaga kerja di
Diharapkan ruangan dapat
perawat mengetahui lebih
pentingnya dipertimbangkan
kelengkapan .
dokumentasi
keperawatan dan
perawat mampu D
mengisi a
dokumentasi f
keperawatan sesuai t
dengan format a
dokumentasi r
keperawatan yang P
ditetapkan yaitu u
SPO (Standar s
Operasional t
Prosedur) sehingga a
perawat dapat k
meningkatkan a
profesionalisme
dalam kinerja
keperawatan dengan Dirjen
manajemen waktu Pelayanan
yang lebih optimal. Medik,
Rumah sakit dapat Dep.Kes
170170170 Jurnal Penelitian Keperawatan Vol 1. (2) ISSN. 2407-7232
Agustus 2015

Hatta, (2008). di kutip dari skripsi judul.


pengaruh pengetahuan (tata cara
pengisian dan aspek hukum rekam
medis) dan motivasi intrinsik
maupun ekstrinsik (tanggung
jawab, prestasi, penghargaan, gaji,
kondisi kerja, hubungan antar
pribadi) perawat terhadap
kelengkapan pengisian
dokumentasi asuhan keperawatan
pada rekam medis di ruang rawat
inap Rumah Sakit Haji Medan.
http://digilib.unimus.ac.id Tanggal
05 Maret 2014, jam 05.00 WIB.
Marelli T.M., (2007). Buku Saku
Dokumentasi Keperawatan, Edisi
3. Jakarta: EGC.
Muhlisin, A. HM. (2011). Dokumentasi
Keperawatan.Yogyakarta: Gosyen
Publishing.
Nursalam, (2008). Proses dan
Dokumentasi Keperawatan:
Konsep dan Praktik. Jakarta:
Salemba Medika.
Nursalam, (2012). Manajemen
Keperawatan: Aplikasi Dalam
Prakti Keperawatan Profesional.
Edisi 3. Jakarta: Salemba Medik.
Nursalam, (2013). Metodologi Penelitian
Ilmu Keperawatan Pendekatan
Praktis, Edisi 3. Jakarta: Salemba
Medika.
Setiadi, (2012). Konsep Dan Penulisan
Dokumentasi Asuhan Keperawatan
Teori dan Praktik. Yogyakarta:
Graha Ilmu.
PPNI (2005) Standar Praktik
Keperawatan Indonesia