Anda di halaman 1dari 4

contoh

EVALUASI PRAKTIK

Nama DPJP : ................................................................................................

No Indikator Triger Ket


Perawatan Pasien (Patient Care) :
1 1. Pengkajian awal (assessment awal) dilaksanakan dalam <90%
waktu 24 jam sejak pasien masuk RS
2. Pelaksanaan Time Out 2 (dua) kali tak
melakukan
3. Pemberian site marking 2(dua) kali tak
melakukan
4. Adanya organ injuri pada saat tindakan operasi 1(satu) kali
5. Instrument/gas/jarum tertinggal dalam tubuh pasien 1 (satu) kali
2 Pengetahuan Medis/ Klinik (Medical/ Clinical Knowledge),

1. Dokter mengikuti diklat minimal 20 jam per tahun < 20 jam


3 Pembelajaran dan Perbaikan Berbasis Praktik (Practice base learning improvement),
1. Penggunaan singkatan yang dilarang pada penulisan resep 2(dua) kali
2. Tak menanyakan alergi obat kepada pasien sebelum 2(dua) kali
menulis resep
4 Ketrampilan Interpersonal dan Komunikasi (Interpersonal and Skill Communication),

1. Menerima komplin dari pasien atau keluarga pasien 2 (dua) kali

2. Menerima komplin dari teman sejawat/perawat/staf 2 (dua) kali


5 Praktek Berbasis Sistem (System Base Practice),

1. Resume Medik terbaca, lengkap, dan tepat waktu (Nama, 1(satu) kali
Tanda Tangan, Tanggal dan Jam Jelas)
2. Menandatangani Read Back dalam waktu 24 Jam <100%
6 Profesionalisme
1. Tidak Menghadiri rapat tim medis tanpa alasan 2(dua) kali
2. Ketidak tepatan waktu pemberian pelayanan >10%

Mngetahui : Kepala Instalasi.................................


Direktur Medik & Keperawatan

-----------------------------------------------

EVALUASI PRAKTIK PROFESIONAL


KSM BAGIAN OBSTETRI & GINEKOLOGI
TAHUN:

1|Page
Nama DPJP : ..................................................................................
.
No Indikator Triger Ket
Perawatan Pasien (Patient Care) :
1 1. Pengkajian awal (assessment awal) dilaksanakan dalam <90%
waktu 24 jam sejak pasien MRS
2. Pelaksanaan Time Out 2 (dua) kali
3. Pemberian site marking 1(satu) kali
4. Kehadiran DPJP untuk visite pasien <90%
5. Adanya organ injuri pada saat tindakan operasi 1(satu) kali
6. Perdarahan yang mengharuskan dilakukan laparotomi pada 2 (dua) kali
saat ovum pick up
7. Terjadi cedera organ pada saat laparoscopy 2 (dua) kali
8. Terjadi perforasi uterus pada saat dilakukan histerokopi 2(dua) kali
9. Kegagalan reparasi fistula vesiko-vaginal 2(dua) kali
10. Tertinggalnya alat medis dalam abdomen maupun vagina 1 (satu) kali
pada saat tindakan operasi
11. Trauma pada bayi pada saat tindakan persalinan 2(dua) kali
pervaginam maupun SC
2 Pengetahuan Medis/ Klinik (Medical/ Clinical Knowledge),

1. Dokter mengikuti diklat minimal 20 jam per tahun < 20 jam


3 Pembelajaran dan Perbaikan Berbasis Praktik (Practice base learning improvement),
1. Penggunaan singkatan yang tepat pada penulisan diagnose 1(satu) kali
dan therapy
4 Ketrampilan Interpersonal dan Komunikasi (Interpersonal and Skill Communication),
1. Menerima komplin dari pasien atau keluarga pasien 2 (dua) kali
2. Menerima komplin dari teman sejawat/perawat/staf 2 (dua) kali
5 Praktek Berbasis Sistem (System Base Practice),
1. Resume Medik tidak terbaca, tidak lengkap, dan tidak tepat 2( dua) kali
waktu
2. Menandatangani Read Back dalam waktu 24 Jam <100%
6 Profesionalisme
1. Tidak menghadiri rapat tim medis 2(dua) kali
2. Ketidak tepatan waktu pemberian pelayanan >10%
Mngetahui : Kepala Instalasi....................................
Direktur Medik & Keperawatan -------------------------------------------

CONTOH EVALUASI PRAKTIK PROFESIONAL KSM BAGIAN MATA


TAHUN:
Nama DPJP :..........................................................................
No Indikator Triger Ket
Perawatan Pasien (Patient Care) :
1 1. Pengkajian awal (assessment awal) dilaksanakan dalam <90%
waktu 24 jam sejak pasien masuk RS
2. Pelaksanaan Time Out 2 (dua) kali
3. Pemberian site marking 1(satu) kali
4. Kehadiran DPJP untuk visite pasien <90%
5. Adanya organ injuri pada saat tindakan operasi 1(satu) kali
6. Tidak melakukan tonometri padapelebaran pupil 2(dua) kali
7. Tidak memberikan steroid dan atropin pada uveitis akut 2(dua) kali

2|Page
2 Pengetahuan Medis/ Klinik (Medical/ Clinical Knowledge),

1. Dokter mengikuti diklat minimal 20 jam per tahun < 20 jam


3 Pembelajaran dan Perbaikan Berbasis Praktik (Practice base learning improvement),
1. Penggunaan singkatan yang DILARANG pada penulisan 1(satu) kali
resep
4 Ketrampilan Interpersonal dan Komunikasi (Interpersonal and Skill Communication),

1. Menerima komplin dari pasien atau keluarga pasien 2 (dua) kali

2. Menerima komplin dari teman sejawat/perawat/staf 2 (dua) kali


5 Praktek Berbasis Sistem (System Base Practice),

1. Resume Medik TIDAK terbaca, lengkap, tepat waktu 1(satu) kali


(Nama, Tanda Tangan, Tanggal dan Jam Jelas)
2. Menandatangani Read Back dalam waktu 24 Jam <100%
6 Profesionalisme
1. Menghadiri rapat tim medis 2(dua) kali
2. Ketidak tepatan waktu pemberian pelayanan >10%

Mngetahui : Kepala Instalasi.................................


Direktur Medik & Keperawatan

EVALUASI PRAKTIK PROFESIONAL


KSM BAGIAN ANAK
TAHUN:

Nama DPJP : ............................................................................

No Indikator Triger Ket


Perawatan Pasien (Patient Care) :
1 1. Pengkajian awal (assessment awal) dilaksanakan dalam <90%
waktu 24 jam sejak pasien masuk RS
2. Penulisan terapi nutrisi pada semua pasien <50%
3. Konsultasi ke Sub Tumbuh Kembang untuk Bayi dengan <50%
risiko tinggi
4. Kajian tambahan terhadap pasien yang mengalami serangan <80%
yang tidak berespon dengan terapi standar
2 Pengetahuan Medis/ Klinik (Medical/ Clinical Knowledge),

1. Dokter mengikuti diklat minimal 20 jam per tahun < 20 jam


3 Pembelajaran dan Perbaikan Berbasis Praktik (Practice base learning improvement),
1. Penggunaan singkatan yang tepat pada penulisan diagnose 1(satu) kali
dan therapy
4 Ketrampilan Interpersonal dan Komunikasi (Interpersonal and Skill Communication),

3|Page
1. Menerima komplin dari pasien atau keluarga pasien 2 (dua) kali

2. Menerima komplin dari teman sejawat/perawat/staf 2 (dua) kali


5 Praktek Berbasis Sistem (System Base Practice),

1. Resume Medik tidak terbaca, lengkap, dan tepat waktu 1(satu) kali
(Nama, Tanda Tangan, Tanggal dan Jam Jelas)
2. Menandatangani Read Back dalam waktu 24 Jam <100%
6 Profesionalisme
1. Menghadiri rapat tim medis 2(dua) kali
3. Ketidak tepatan waktu pemberian pelayanan >10%

Denpasar,.....................................................
Mngetahui : Kepala Instalasi..............................
Direktur Medik & Keperawatan

4|Page