Anda di halaman 1dari 9

Hernia inguinalis lateralis

Hernia ini disebut latelaris karena menonjol dari perut di lateral pembuluh epigastrika
inferior. Disebut indirek karena keluar melalui dua pintu dan saluran, yaitu annulus dan
kanalis inguinalis; berbeda dengan hernia medialis yang langsung menonjol melalui
segitiga Hessebach dan dsebut sebagai hernia direk.Pada pemeriksaan herna leteralis ,
akan tampak tonjolan berbentuk lonjong sedangkan hernia medial berbentuk tonjolan
bulat. Pada bayi dan anak , hernia latelaris disebabkan oleh kelainan bawaan berupa
tidak menutupnya prosesus vaginalis peritoneum sebagai akibat proses penurunan testis
ke skrotum. Hernia geser dapat terjadi di sebelah kanan atau kiri. Hernia yang di kanan
biasanya berisi sekum dan sebagian kolon asendens, sedangkan yang di kiri berisi
sebagian kolon desendens.

Gambaran Klinis

Pada umumnya keluhan pada orang dewasa berupa benjolan di lipat paha yang
timbul pada waktu mengedan , batuk, atau mengangkat beban berat, dan menghilang
waktu istirahat baring. Pada bayi dan anak-anak , adanya benjolan yang hilang timbul di
lipat paha biasanya diketahui oleh orang tua . Jika hernia mengganggu dan anak atau
bayi sering gelisah , banyak menangis , dan kadangkadang perut kembung , harus
dipikirkan kemungkinan hernia strangulate. Pada inspeksi diperhatikan keadaan asimetri
pada kedua lipat paha, skrotum, atau labia dalam posisi berdiri dan berbaring .Pasien di
minta mengedan atau batuk sehingga adanya benjolan atau keadaan asimetri dapat
dilihat. Palpasi dilakukan dalam keadaan ada benjlan hernia , diraba konsistensinya, dan
dicoba mendorong apakah benjolan dapat direposisi . Setelah benjolan tereposisi dengan
jari telunjuk atau jari kelingking pada anak-anak , kadang cincin hernia dapat diraba
berupa anulus ingunalis yang melebar.

Pada hernia insipien tonjolan hanya dapat dirasakan menyentuh ujung jari di
dalam kanalis inguinalis dan tidak menonjol keluar. Pada bayi dan anak-anak kadang
tidak terlihat adanya benjolan pada waktu menangis , batuk, atau mengedan. Dalam hal
ini perlu dilakukan palpasi tali sperma dengan membandingkan yang kiri dan yang kanan;
kadang didapatkan anda sarung tangan sutera.

Penatalaksanaan

Pengobatan konservatif terbatas pada tindakan melalukan reposisi dan


pemakaian penyangga atau penunjang untuk mempertahankan isi hernia yang telah
direposisi. Reposisi ini tidak silakukan pada hernia inguinalis strangulate, kecuali pada
pasien anak-anak.

Reposisi dilakukan secara bimanual. Tangan kiri memegang isi hernia membentuk
corong sedangkan tangan kanan mendorongnya kearah cincin hernia dengan sedikit
tekanan perlahan yang tetap sampai terjadi reposisi.

Pada anak-anak inkarserasi lebih sering terjadi pada umur di bawah dua tahun.
Reposisi spontan lebih sering dan sebaliknya gangguan vitalitas isi hernia jarang terjadi
dibandingkan dengan orang dewasa. Hal ni disebabkan oleh cincin hernia yang lebih
elastis pada anak-anak. Reposisi dilakukan dengan menidurkan anak dengan pemberian
sedative dan kompres es di atas hernia. Bila usaha reposisi ini berhasil, anak disiapkan
untuk operasi pada hari berikutnya. Jika reposisi hernia tidak berhasil, dalam waktu enam
jam harus dilakukan operasi segera.

Pemakaian bantalan penyangga hanya bertujuan menahan hernia yang telah


direposisi dan tdak pernah menyembuhkan sehingga harus dipakai seumur hidup.
Namun, cara yang sudah berumur lebih dari 4000 tahun ini masih saja dipakai sampai
sekarang. Sebaiknya cara ini tidak dianjurkan karena menimbulkan komplkasi, antara lain
merusak kulit dan tonus otot dinding perut di daerah yang tertekan sedangkan strangulasi
tetap mengancam. Pada anak-anak cara ini dapat menimbulkan atrofi testis karena
tekanan pada tali sperma yang mengandung pembuluh darah testis.

Pengobatan operatif merupakan satu-satunya pengobatan rasional hernia


inguinalis yang rasional. Indikasi operasi sudah ada begitu diagnosis ditegakkan . Prinsip
dasar operasi hernia terdiri atas herniotomi dan hernioplastik.

Pada herniotomi dilakukan pembebasan kantong hernia sampai ke lehernya,


kantong dibuka dan isi hernia dbebaskan kalau ada perlekatan, kemudian direposisi.
Kantong hernia dijahit- ikat setinggi mungkin lalu di potong.

Pada hernioplastik dilakukan tindakan memperkecil anulus ingunalis internus dan


memperkuat dnding belakang kanalis inguinalis. Hernioplastik lebih penting dalam
mencegah terjadinya residif dibandingkan dengan herniotomi. Dikenal brbagai metode
hernioplastik, seperti memperkecil annulus ingunalis internus dengan jahitn terputus,
menutup dan memperkuat fasia transversa, menjahtkan pertemuan m.transversus
internus abdominis dan m.oblikus internus abdominis yang dikenal dengan nama conjoint
tendon ke ligamentum inguinale Poupart menurut metode Bassini, atau menjahitkan fasia
transversa, m.tranversus abdominis. M.oblikus internus abdominus ke ligamentum
Cooper pada metode Mc vay.

Metode Bassini merupakan teknik herniorafi yang pertama dipublikasi, dilakukan


rekonstruksi dasar lipat paha dengan cara mengaproksimasi muskulus transversus
abdominis, dan fasia transversalis dengan traktus iliopubik dan ligamentum inguinale.
Teknik dapat diterapkan baik pada hernia direk maupun indirek.

Herniotomi dan Herniorafi menurut Bassini

1 Pasien tidur dalam posisi terlentang. Dilakukan antisepsis pada daerah sekitar lipat
paha sesisi hernia.

2 Lakukan anastesi lokal menurut Brown dengan novokain 1% pada tempat-tempat


berikut:

a) Suntikan intrakutan sampai membenjol pada tempat kira-kira dua jari medial
sias.
b) Anestesia blok pada n ilioinguinal dengan cara menusukan jarum suntik pada
daerah medial SIAS tersebut, tegak lurus tulang ileum sedalam-dalamnya sampai
menyentuh tulang lalu ujung jarum ditarik sedikit dan dipindahkan kekanan dan
kekiri sambil disemprotkan zat anestesik secukupnya.

c) Tanpa mencabut jarum, anestesi diteruskan membujur kearah femoral


sepanjang 5 cm dengan suntikan subkutan infiltrasi sebanyak 5 ml.

d) Arah jarum kemudian dipindahkan ke median mendatar, suntikan secara


subkutan sejauh 5 cm.

e) Suntikan subkutan infiltrasi ke arah simfisis pubis sebanyak 5-10 ml.

f) Suntikan di bawah fasia sebanyak 5-10 ml lalu jarum diangkat dari kulit.

3. Suntikan infrakutan sampai membenjol diatas tuberkulum pubikum.

4. Lalu suntikan subkutan infiltrasi pada daerah tuberkulum pubikum ke arah lateral
sampai bertemu dengan bekas suntikan yang ke arah femoral.

5. Pindahan ke arah kranial dan suntikan subkutan infiltrasi sampai bertemu bekas
suntikan yang dilakukan pada poin d.

6. Setelah diyakini anestesi berhasil, dilakukan sayatan sepanjang 10 cm terbawah


diantara kedua benjolan (poin a dan poin g) memotong kutis dan subkutis.

7. Fasia dibersihkan lalu disayat, segera tampak aponeurosis m. Oblikus abdominis


eksternus dengan krural medial dan lateral yang merupakan cincin luar kanalis inguinalis.
Belah aponeurosis m. Abdominis oblikus eksternus hingga anulus inguinalis ikut terbelah.

8. Kemudian funikulus spermatikus yang diselubungi m. Kremaster dicari dan


dibebaskan. Bebaskan pula ligamentum inguinale yang tebal dan mengkilat di lateralnya
dan conjoined area (karena conjoined tendon hanya terdapat 5 % populasi) di sebelah
medial.

9. Funikulus spermatikus dipreparasikan lalu ditarik dengan kasa steril yang dilingkarkan
mengelilinginya ke arah lateral. Nervous ileoinguinal yang telah dibebaskan juga
diamankan ke lateral. Kantong hernia dicari dengan bantuan dua buah pinset anatomis
yang dicubitkan pada lapisan jaringan yang meliputinya, lalu digunting dengan hati-hati
dan dibebaskan lapis demi lapis sampai akhirnya tammpak lapisan yang berwarna biru
abu-abu dan kuat. Ini berarti kita telah mencapai prosesus vaginalis peritonei yang
merupakan pembungkus kantong hernia.

10. Kantong hernia kemudian dibuka 3-4 cm untuk melihat isinya. Kemudian kantong
hernia dibebaskan secara melingkar penuh dengan arah melintang pada sumbunya dari
jaringan sekitarnya, yaitu m. Kremaster dan semua jaringan ikat dan vaskuler yang
meliputinya. Tindakan ini harus dilakukan scara hati-hati untuk menghindari pendarahan.
Lalu dimasukan satu jari ke dalam kantong hernia dan dipegang dengan perantaraan
sebuah kasa steril, lalu dengan tangan yang lain dibebasan lapisan jaringan yang
meliputinya dengan kasa steril pula. Jari yang memegang kantong digeserkan sedikit
demi sedikit mengikuti arah jari yang membebaskan kantong tersebut dari luar. Arah
pembebasan harus sedemikian rupa sehingga dari medial ke lateral dapat bertemu dalam
jarak yang terpendek. Setelah berhasil, maka dinding kantong hernia dipegang dengan
beberapa klem, kemudian dinding kantong tersebut dibebaskan lagi dari jaringan yang
meliputinya sejauh mungkin ke proksimal sampai dapat ditemukan lapisan lemak
preperitoneal. Kantong hernia dijepit pada batas ini, lalu distalnya dipotong melintang
dengan gunting.

Kemudian dilakukan herniorafi menurut Bassini (Bassini plasty) sebagai berikut:


setelah fasia tranversa dibelah:

a. Bassini I: Jahitkan dengan benang besar dan kuat dan dengan jarum
yang ujungnya seperti paku, tuberkulum pubikum ke fasia trasversa, dan fasia
transversa lagi kemudian ke conjoined tendon pada tepi terdekat m. Rektus
abdominis.

b. Bassini II: Jahitkan dengan jarum biasa dan benang yang sama,
ligamentum inguinale, fasia transversa, dan conjoined tendon diantara tempat
jahitan Bassini I dan III.

c. Bassini III: Seperti di atas letak di lateral dari Bassini II bila masih
dilonggar dapat dilanjutkan IV, V dst.
11. Ikatan Bassini dipersiapkan semua dulu, baru disimpulkan dengan erat satu persatu.

12. Pada ikatan Bassini III harus sedemikian erat tapi masih cukup longgar bagi funikulus
spermatikus, yaitu bila di ujung jari masih bisa dimasukkan dengan mudah diantara
anulus inguinalis interna dengan jahitan Bassini III. Lalu funikulus spermatikus n.
Illioinguinal dan lain-lainnya dikembalikkan ke tempatnya.

13. Perdarahan dirawat dan dinding perut kemudian ditutup lapis demi lapis.

14. Fasia dijahit dengan sutra, subkuts dengan catgut, dan kutis dengan sutra.

15. Luka operasi dibersihkan dan ditutup dengan kassa steril.

Kelemahan teknik Bassini dan teknik lain yang berupa variasi teknik herniotomi
Bassini adalah terdapatnya regangan berlebihan dari otot-otot yang di jait. Untuk
mengatasi masalah ini, pada tahun 80an dipopulerkan pendekatan operasi bebas
regangan. Pada teknik itu digunakan prostesis mesh untuk memperkuat fasia
transversalis yang membentuk dasar kanalis inguinalis tanpa menjahitkan otot-otot ke
inguinal.

Pada hernia kongenital pada bayi dan anak-anak yang factor penyebabnya adalah
prosesis vaginalis yang tidak menutup hanya dilakukan herniotomi karena annulus
inguinalis internus cukup elastis dan dinding belakang kanalis cukup kuat. Terapi operatif
hernia bilateral pada bayi dan anak dilakukan dalam satu tahap. Mengingat kejadian
hernia bilateral cukup tinggi pada anak, kadang dianjurkan eksplorasi kontralateral secara
rutin, terutama pada hernia inguinalis sinistra. Hernia bilateral pada orang yang dewasa,
dianjurkan melakukan operasi dalam satu tahap, kecuali jika ada kontraindikasi.

Kadang ditemuakan insufisiensi dinding belakang kanalis inguinalis dengan hernia


inguinalis dengan hernia inguinalis medialis besar yang biasanya bilateral. Dalam hal ini,
diperlukan hernioplastik yang dilakukan secara cermat dan teliti. Tidak satu pun teknik
yang dapat menjamin bahwa tidak akn terjadi residif. Yang penting diperhatikan ialah
mencegah terjadinya tegangan pada jahitan dan kerusakan pada jaringan. Umumnya
dibutuhkan plastik dengan bahan prostesis mesh misalnya. Terjadinya residif lebih
banyak dipengaruhi oleh teknik reparasi dibandingkan dengan faktor konstitusi. Pada
hernia ingunalis lateralis penyebab residif yang paling serng ialah penutupan anulus
inguinalis internus yang tidak memadai, diantaranya karena diseksi kantong yang kurang
sempurna, adanya lipoma preperitoneal, atau kantung hernia tidak ditemukan. Pada
hernia inguinalis medialis penyebab residif umumnya karena tegangan yang berlebihan
pada jahitan plastik atau kekurangan lain dalam teknik. Pada operasi hernia secara
laparoskopi diletakkan prostesis mesh di bawah peritoneum pada dnding perut.

Komplikasi

Komplikasi hernia bergantung pada keadaan yang dialami oleh is hernia. Isi hernia
dapat tertahan dalam kantong hernia pada hernia reponibel ini dapat terjadi kalau isi
hernia terlalu besar, misalnya terdiri atas omentum, organ ekstraperitoneal (hernia geser)

Disini tidak timbul kejala klinis kecuali benjolan. Dapat pula terjadi isi hernia
tercekik oleh cincin hernia sehingga terjadi strangulata yang menimbulkan gejala obtruksi
usus yang sederhana. Sumbatan dapat terjadi total atau parsial seperti pada hernia
Richter. Bila cincin hernia sempit, kurang elastis, atau lebih kaku seperti pada hernia
femoralis dan hernia obturatoria, lebih sering terjadi inkarserasi retrograde, yaitu dua
segmen usus terperangkap di dalam kantong hernia dan satu segmen lainya berada
dalam rongga peritoneum

Jepitan cincin hernia akan menyebabkan gangguan perfusi jaringan isi hernia.
Pada permulaan terjadi bendungan vena sehingga terjadi udem organ atau struktur di
dalam hernia dan transsudasi ke dalam kantong hernia. Timbulnya udem menyebabkan
jepitan pada cincin hernia makin bertambah sehingga akhirnya peredaran darah jaringn
terganggu. Isi hernia menjadi nekrosis dan kantong hernia akan berisi transudat berupa
cairan serosanguinus. Kalau isi hernia terdiri atas usus, dapat terjadi perporasi yang
akhirnya dapat menimbulkan abses lokal, fistel, atau peritonitis jika terjadi hubungan
dengan rogga perut.

Gambaran klinis hernia inkarserata yang mengandung usus dimulai dengan


gambaran obstruksi usus dengan gangguan keseimbangan cairan, elektrolit, dan asam
basa. Bila terjadi stranggulasi karena gangguan vaskularisasi, terjadi keadaan toksik
akibat gangren dan gambaran klinis menjadi kompleks dan sangat serius. Penderita
mengeluh nyeri lebih hebat di tempat hernia. Nyeri akan menetap karena rangsangan
peritoneal.

Pada pemeriksaan lokal ditemukan benjolan yang tidak dapat dimasukan kembali
disertai nyeri tekan dan, tergantung keadaan isi hernia, dapat dijumpai tanda peritonitis
atau abses lokal. Hernia strangulata merupakan keadaan gawat darurat. Oleh karena itu,
perlu mendapat pertolongan segera.

 Hernia lain – lain

Yang termasuk dalam hernia ini yaitu hernia yang jarang terjadi :

 Hernia Richter
 Pada Hernia femoralis atau hernia obturatoria
 Sebagian dinding usus strangulasi (biasanya pada ante mesenterial)
 Pasase bisa terganggu, bisa juga tidak terganggu
 Jarang
 Biasa ditemukan saat operasi
 Komplikasi : strangulasi, perforasi usus
 Hernia Interna
 • Tonjolan (bukan kantong), melalui lubang dlm perut (Foramen
Winslowi)
 Contohnya pada hernia diaphragmatica
 Hernia Insipiens
 Termasuk hernia inguinalis lateralis à yang hanya masuk pada canalis
inguinalis saja tapi isi tidak keluar (melalui anulus inguinalis ext)
 Sliding Hernia (Hernia geser)
 Sebagian dinding kantong hernia terdiri dari organ retroperitoneal
(caecum – kolon sigmoid – vesica urinaria)
 Hernia Spieghel (Spieghelian hernia)
 Lokus minor resist : lateral m.recti abdominis dg linea semisirkularis
 Merupakan hernia interstitiel/ hernia interparietalis
 Jarang
 Usia 40 – 70 tahun
 Klinis : benjolan di atas titik McBurney kanan-kiri
 Kantong hernia masuk celah dinding perut
 Isi hernia à terdiri dari usus, omentum, ovarium
 Diagnosis penunjang dengan USG
 Jarang mengalami inkarserasi
 Therapy : herniotomi dan hernioplastik
 Jahit m.transversus abdominis dan m.internus abdominis
 Hernia Littre
 Sangat jarang
 Isi = mengandung diverticulum Meckeli
 Hernia sebagian usus à ~ hernia Richter
 Hernia Obturatoria
 Melalui canalis obturatorius
 Batas kranial/ lateral = Sulcus obturatorium os pubis
 Batas caudal = tepi membran obturator, m.obturator int et ext
 Isi canalis = berjalan saraf dan A.V obturatoria