Anda di halaman 1dari 46

NAMA PUSKESMAS : LOLO

NO IZIN : BULAN : JANUARI


ALAMAT : Jln. Raya Pasar Kerman TAHUN : 2018

LAPORAN NARKOTIKA

STOK PEMASUKAN JUMLAH PENGGUNAAN STOK


NO NAMA SEDIAAN SATUAN AWAL DARI JUMLAH KESELURUHAN UNTUK JUMLAH AKHIR
1 2 3 4 5 6 7 (4+6) 8 9 10 (7-9)
1 Codein HCl 10 mg Tablet 0 resep 0
2 Pethidin HCl 50mg/ml-2ml Injeksi 0 0

LAPORAN PSIKOTROPIKA

STOK PEMASUKAN JUMLAH PENGGUNAAN STOK


NO NAMA SEDIAAN SATUAN AWAL DARI JUMLAH KESELURUHAN UNTUK JUMLAH AKHIR
1 2 3 4 5 6 7 (4+6) 8 9 10 (7-9)
1 Carbamazepin 200 mg Tablet 0 0
2 Diazepam 2 mg Tablet 0 0
3 Diazepam 5 mg Tablet 0 0
4 Diazepam Inj Ampul 0 0
5 Diazepam Rektal 10 mg Tube 0 0
6 Diazepam Rektal 5 mg Tube 0 0
7 Phenobarbital 100 mg Tablet 0 0
8 Phenobarbital 30 mg Tablet 0 0
9 Phenobarbital Inj Ampul 0 0

LAPORAN OBAT-OBAT TERTENTU

STOK PEMASUKAN JUMLAH PENGGUNAAN STOK


NO NAMA SEDIAAN SATUAN AWAL DARI JUMLAH KESELURUHAN UNTUK JUMLAH AKHIR
1 2 3 4 5 6 7 (4+6) 8 9 10 (7-9)
1 Amitriptilin HCl 25 mg Tablet 0 0
2 Haloperidol 0,5 mg Tablet 0 0
3 Haloperidol 1,5 mg Tablet 0 0
4 Haloperidol 5 mg Tablet 0 0
5 Klorpromazin HCl 100 mg Tablet 0 0
6 Klorpromazin HCl 25 mg Tablet 0 0
7 Triheksifenidil 2 mg Tablet 0 0

LAPORAN PREKURSOR

STOK PEMASUKAN JUMLAH PENGGUNAAN STOK


NO NAMA SEDIAAN SATUAN AWAL DARI JUMLAH KESELURUHAN UNTUK JUMLAH AKHIR
1 2 3 4 5 6 7 (4+6) 8 9 10 (7-9)
1 Efedrine HCl Tablet 0 0
2 Metilergometrin 0,125 mg Tablet 0 0
3 Metilergometrin Inj Ampul 0 0

Mengetahui :
Kepala Puskesmas Lolo Penanggung Jawab
: JANUARI

KET
11

KET
11

KET
11

KET
11
NAMA PUSKESMAS : LOLO
NO IZIN : BULAN
ALAMAT : Jln. Raya Pasar Kerman TAHUN

LAPORAN NARKOTIKA

STOK PEMASUKAN JUMLAH PENGGUNAAN


NO NAMA SEDIAAN SATUAN AWAL DARI JUMLAH KESELURUHAN UNTUK JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 (4+6) 8 9
1 Codein HCl 10 mg Tablet 0 0 resep
2 Pethidin HCl 50mg/ml-2ml Injeksi 0 0

LAPORAN PSIKOTROPIKA

STOK PEMASUKAN JUMLAH PENGGUNAAN


NO NAMA SEDIAAN SATUAN AWAL DARI JUMLAH KESELURUHAN UNTUK JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 (4+6) 8 9
1 Carbamazepin 200 mg Tablet 0 0
2 Diazepam 2 mg Tablet 0 0
3 Diazepam 5 mg Tablet 0 0
4 Diazepam Inj Ampul 0 0
5 Diazepam Rektal 10 mg Tube 0 0
6 Diazepam Rektal 5 mg Tube 0 0
7 Phenobarbital 100 mg Tablet 0 0
8 Phenobarbital 30 mg Tablet 0 0
9 Phenobarbital Inj Ampul 0 0

LAPORAN OBAT-OBAT TERTENTU

STOK PEMASUKAN JUMLAH PENGGUNAAN


NO NAMA SEDIAAN SATUAN AWAL DARI JUMLAH KESELURUHAN UNTUK JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 (4+6) 8 9
1 Amitriptilin HCl 25 mg Tablet 0 0
2 Haloperidol 0,5 mg Tablet 0 0
3 Haloperidol 1,5 mg Tablet 0 0
4 Haloperidol 5 mg Tablet 0 0
5 Klorpromazin HCl 100 mg Tablet 0 0
6 Klorpromazin HCl 25 mg Tablet 0 0
7 Triheksifenidil 2 mg Tablet 0 0

LAPORAN PREKURSOR

STOK PEMASUKAN JUMLAH PENGGUNAAN


NO NAMA SEDIAAN SATUAN AWAL DARI JUMLAH KESELURUHAN UNTUK JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 (4+6) 8 9
1 Efedrine HCl Tablet 0 0
2 Metilergometrin 0,125 mg Tablet 0 0
3 Metilergometrin Inj Ampul 0 0

Mengetahui :
Kepala Puskesmas Lolo Penanggung Jawab
: FEBRUARI
: 2018

STOK KET
AKHIR
10 (7-9) 11
0
0

STOK KET
AKHIR
10 (7-9) 11
0
0
0
0
0
0
0
0
0

STOK KET
AKHIR
10 (7-9) 11
0
0
0
0
0
0
0

STOK KET
AKHIR
10 (7-9) 11
0
0
0

enanggung Jawab
NAMA PUSKESMAS : LOLO
NO IZIN : BULAN
ALAMAT : Jln. Raya Pasar Kerman TAHUN

LAPORAN NARKOTIKA

STOK PEMASUKAN JUMLAH PENGGUNAAN


NO NAMA SEDIAAN SATUAN AWAL DARI JUMLAH KESELURUHAN UNTUK JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 (4+6) 8 9
1 Codein HCl 10 mg Tablet 0 0 resep
2 Pethidin HCl 50mg/ml-2ml Injeksi 0 0

LAPORAN PSIKOTROPIKA

STOK PEMASUKAN JUMLAH PENGGUNAAN


NO NAMA SEDIAAN SATUAN AWAL DARI JUMLAH KESELURUHAN UNTUK JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 (4+6) 8 9
1 Carbamazepin 200 mg Tablet 0 0
2 Diazepam 2 mg Tablet 0 0
3 Diazepam 5 mg Tablet 0 0
4 Diazepam Inj Ampul 0 0
5 Diazepam Rektal 10 mg Tube 0 0
6 Diazepam Rektal 5 mg Tube 0 0
7 Phenobarbital 100 mg Tablet 0 0
8 Phenobarbital 30 mg Tablet 0 0
9 Phenobarbital Inj Ampul 0 0

LAPORAN OBAT-OBAT TERTENTU

STOK PEMASUKAN JUMLAH PENGGUNAAN


NO NAMA SEDIAAN SATUAN AWAL DARI JUMLAH KESELURUHAN UNTUK JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 (4+6) 8 9
1 Amitriptilin HCl 25 mg Tablet 0 0
2 Haloperidol 0,5 mg Tablet 0 0
3 Haloperidol 1,5 mg Tablet 0 0
4 Haloperidol 5 mg Tablet 0 0
5 Klorpromazin HCl 100 mg Tablet 0 0
6 Klorpromazin HCl 25 mg Tablet 0 0
7 Triheksifenidil 2 mg Tablet 0 0

LAPORAN PREKURSOR

STOK PEMASUKAN JUMLAH PENGGUNAAN


NO NAMA SEDIAAN SATUAN AWAL DARI JUMLAH KESELURUHAN UNTUK JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 (4+6) 8 9
1 Efedrine HCl Tablet 0 0
2 Metilergometrin 0,125 mg Tablet 0 0
3 Metilergometrin Inj Ampul 0 0

Mengetahui :
Kepala Puskesmas Lolo Penanggung Jawab
: MARET
: 2018

STOK KET
AKHIR
10 (7-9) 11
0
0

STOK KET
AKHIR
10 (7-9) 11
0
0
0
0
0
0
0
0
0

STOK KET
AKHIR
10 (7-9) 11
0
0
0
0
0
0
0

STOK KET
AKHIR
10 (7-9) 11
0
0
0

enanggung Jawab
NAMA PUSKESMAS : LOLO
NO IZIN : BULAN
ALAMAT : Jln. Raya Pasar Kerman TAHUN

LAPORAN NARKOTIKA

STOK PEMASUKAN JUMLAH PENGGUNAAN


NO NAMA SEDIAAN SATUAN AWAL DARI JUMLAH KESELURUHAN UNTUK JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 (4+6) 8 9
1 Codein HCl 10 mg Tablet 0 0 resep
2 Pethidin HCl 50mg/ml-2ml Injeksi 0 0

LAPORAN PSIKOTROPIKA

STOK PEMASUKAN JUMLAH PENGGUNAAN


NO NAMA SEDIAAN SATUAN AWAL DARI JUMLAH KESELURUHAN UNTUK JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 (4+6) 8 9
1 Carbamazepin 200 mg Tablet 0 0
2 Diazepam 2 mg Tablet 0 0
3 Diazepam 5 mg Tablet 0 0
4 Diazepam Inj Ampul 0 0
5 Diazepam Rektal 10 mg Tube 0 0
6 Diazepam Rektal 5 mg Tube 0 0
7 Phenobarbital 100 mg Tablet 0 0
8 Phenobarbital 30 mg Tablet 0 0
9 Phenobarbital Inj Ampul 0 0

LAPORAN OBAT-OBAT TERTENTU

STOK PEMASUKAN JUMLAH PENGGUNAAN


NO NAMA SEDIAAN SATUAN AWAL DARI JUMLAH KESELURUHAN UNTUK JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 (4+6) 8 9
1 Amitriptilin HCl 25 mg Tablet 0 0
2 Haloperidol 0,5 mg Tablet 0 0
3 Haloperidol 1,5 mg Tablet 0 0
4 Haloperidol 5 mg Tablet 0 0
5 Klorpromazin HCl 100 mg Tablet 0 0
6 Klorpromazin HCl 25 mg Tablet 0 0
7 Triheksifenidil 2 mg Tablet 0 0

LAPORAN PREKURSOR

STOK PEMASUKAN JUMLAH PENGGUNAAN


NO NAMA SEDIAAN SATUAN AWAL DARI JUMLAH KESELURUHAN UNTUK JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 (4+6) 8 9
1 Efedrine HCl Tablet 0 0
2 Metilergometrin 0,125 mg Tablet 0 0
3 Metilergometrin Inj Ampul 0 0

Mengetahui :
Kepala Puskesmas Lolo Penanggung Jawab
: APRIL
: 2018

STOK KET
AKHIR
10 (7-9) 11
0
0

STOK KET
AKHIR
10 (7-9) 11
0
0
0
0
0
0
0
0
0

STOK KET
AKHIR
10 (7-9) 11
0
0
0
0
0
0
0

STOK KET
AKHIR
10 (7-9) 11
0
0
0

enanggung Jawab
NAMA PUSKESMAS : LOLO
NO IZIN : BULAN
ALAMAT : Jln. Raya Pasar Kerman TAHUN

LAPORAN NARKOTIKA

STOK PEMASUKAN JUMLAH PENGGUNAAN


NO NAMA SEDIAAN SATUAN AWAL DARI JUMLAH KESELURUHAN UNTUK JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 (4+6) 8 9
1 Codein HCl 10 mg Tablet 0 0 resep
2 Pethidin HCl 50mg/ml-2ml Injeksi 0 0

LAPORAN PSIKOTROPIKA

STOK PEMASUKAN JUMLAH PENGGUNAAN


NO NAMA SEDIAAN SATUAN AWAL DARI JUMLAH KESELURUHAN UNTUK JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 (4+6) 8 9
1 Carbamazepin 200 mg Tablet 0 0
2 Diazepam 2 mg Tablet 0 0
3 Diazepam 5 mg Tablet 0 0
4 Diazepam Inj Ampul 0 0
5 Diazepam Rektal 10 mg Tube 0 0
6 Diazepam Rektal 5 mg Tube 0 0
7 Phenobarbital 100 mg Tablet 0 0
8 Phenobarbital 30 mg Tablet 0 0
9 Phenobarbital Inj Ampul 0 0

LAPORAN OBAT-OBAT TERTENTU

STOK PEMASUKAN JUMLAH PENGGUNAAN


NO NAMA SEDIAAN SATUAN AWAL DARI JUMLAH KESELURUHAN UNTUK JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 (4+6) 8 9
1 Amitriptilin HCl 25 mg Tablet 0 0
2 Haloperidol 0,5 mg Tablet 0 0
3 Haloperidol 1,5 mg Tablet 0 0
4 Haloperidol 5 mg Tablet 0 0
5 Klorpromazin HCl 100 mg Tablet 0 0
6 Klorpromazin HCl 25 mg Tablet 0 0
7 Triheksifenidil 2 mg Tablet 0 0

LAPORAN PREKURSOR

STOK PEMASUKAN JUMLAH PENGGUNAAN


NO NAMA SEDIAAN SATUAN AWAL DARI JUMLAH KESELURUHAN UNTUK JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 (4+6) 8 9
1 Efedrine HCl Tablet 0 0
2 Metilergometrin 0,125 mg Tablet 0 0
3 Metilergometrin Inj Ampul 0 0

Mengetahui :
Kepala Puskesmas Lolo Penanggung Jawab
: MEI
: 2018

STOK KET
AKHIR
10 (7-9) 11
0
0

STOK KET
AKHIR
10 (7-9) 11
0
0
0
0
0
0
0
0
0

STOK KET
AKHIR
10 (7-9) 11
0
0
0
0
0
0
0

STOK KET
AKHIR
10 (7-9) 11
0
0
0

enanggung Jawab
NAMA PUSKESMAS : LOLO
NO IZIN : BULAN
ALAMAT : Jln. Raya Pasar Kerman TAHUN

LAPORAN NARKOTIKA

STOK PEMASUKAN JUMLAH PENGGUNAAN


NO NAMA SEDIAAN SATUAN AWAL DARI JUMLAH KESELURUHAN UNTUK JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 (4+6) 8 9
1 Codein HCl 10 mg Tablet 0 0 resep
2 Pethidin HCl 50mg/ml-2ml Injeksi 0 0

LAPORAN PSIKOTROPIKA

STOK PEMASUKAN JUMLAH PENGGUNAAN


NO NAMA SEDIAAN SATUAN AWAL DARI JUMLAH KESELURUHAN UNTUK JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 (4+6) 8 9
1 Carbamazepin 200 mg Tablet 0 0
2 Diazepam 2 mg Tablet 0 0
3 Diazepam 5 mg Tablet 0 0
4 Diazepam Inj Ampul 0 0
5 Diazepam Rektal 10 mg Tube 0 0
6 Diazepam Rektal 5 mg Tube 0 0
7 Phenobarbital 100 mg Tablet 0 0
8 Phenobarbital 30 mg Tablet 0 0
9 Phenobarbital Inj Ampul 0 0

LAPORAN OBAT-OBAT TERTENTU

STOK PEMASUKAN JUMLAH PENGGUNAAN


NO NAMA SEDIAAN SATUAN AWAL DARI JUMLAH KESELURUHAN UNTUK JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 (4+6) 8 9
1 Amitriptilin HCl 25 mg Tablet 0 0
2 Haloperidol 0,5 mg Tablet 0 0
3 Haloperidol 1,5 mg Tablet 0 0
4 Haloperidol 5 mg Tablet 0 0
5 Klorpromazin HCl 100 mg Tablet 0 0
6 Klorpromazin HCl 25 mg Tablet 0 0
7 Triheksifenidil 2 mg Tablet 0 0

LAPORAN PREKURSOR

STOK PEMASUKAN JUMLAH PENGGUNAAN


NO NAMA SEDIAAN SATUAN AWAL DARI JUMLAH KESELURUHAN UNTUK JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 (4+6) 8 9
1 Efedrine HCl Tablet 0 0
2 Metilergometrin 0,125 mg Tablet 0 0
3 Metilergometrin Inj Ampul 0 0

Mengetahui :
Kepala Puskesmas Lolo Penanggung Jawab
: JUNI
: 2018

STOK KET
AKHIR
10 (7-9) 11
0
0

STOK KET
AKHIR
10 (7-9) 11
0
0
0
0
0
0
0
0
0

STOK KET
AKHIR
10 (7-9) 11
0
0
0
0
0
0
0

STOK KET
AKHIR
10 (7-9) 11
0
0
0

enanggung Jawab
NAMA PUSKESMAS : LOLO
NO IZIN : BULAN
ALAMAT : Jln. Raya Pasar Kerman TAHUN

LAPORAN NARKOTIKA

STOK PEMASUKAN JUMLAH PENGGUNAAN


NO NAMA SEDIAAN SATUAN AWAL DARI JUMLAH KESELURUHAN UNTUK JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 (4+6) 8 9
1 Codein HCl 10 mg Tablet 0 0 resep
2 Pethidin HCl 50mg/ml-2ml Injeksi 0 0

LAPORAN PSIKOTROPIKA

STOK PEMASUKAN JUMLAH PENGGUNAAN


NO NAMA SEDIAAN SATUAN AWAL DARI JUMLAH KESELURUHAN UNTUK JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 (4+6) 8 9
1 Carbamazepin 200 mg Tablet 0 0
2 Diazepam 2 mg Tablet 0 0
3 Diazepam 5 mg Tablet 0 0
4 Diazepam Inj Ampul 0 0
5 Diazepam Rektal 10 mg Tube 0 0
6 Diazepam Rektal 5 mg Tube 0 0
7 Phenobarbital 100 mg Tablet 0 0
8 Phenobarbital 30 mg Tablet 0 0
9 Phenobarbital Inj Ampul 0 0

LAPORAN OBAT-OBAT TERTENTU

STOK PEMASUKAN JUMLAH PENGGUNAAN


NO NAMA SEDIAAN SATUAN AWAL DARI JUMLAH KESELURUHAN UNTUK JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 (4+6) 8 9
1 Amitriptilin HCl 25 mg Tablet 0 0
2 Haloperidol 0,5 mg Tablet 0 0
3 Haloperidol 1,5 mg Tablet 0 0
4 Haloperidol 5 mg Tablet 0 0
5 Klorpromazin HCl 100 mg Tablet 0 0
6 Klorpromazin HCl 25 mg Tablet 0 0
7 Triheksifenidil 2 mg Tablet 0 0

LAPORAN PREKURSOR

STOK PEMASUKAN JUMLAH PENGGUNAAN


NO NAMA SEDIAAN SATUAN AWAL DARI JUMLAH KESELURUHAN UNTUK JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 (4+6) 8 9
1 Efedrine HCl Tablet 0 0
2 Metilergometrin 0,125 mg Tablet 0 0
3 Metilergometrin Inj Ampul 0 0

Mengetahui :
Kepala Puskesmas Lolo Penanggung Jawab
: JULI
: 2018

STOK KET
AKHIR
10 (7-9) 11
0
0

STOK KET
AKHIR
10 (7-9) 11
0
0
0
0
0
0
0
0
0

STOK KET
AKHIR
10 (7-9) 11
0
0
0
0
0
0
0

STOK KET
AKHIR
10 (7-9) 11
0
0
0

enanggung Jawab
NAMA PUSKESMAS : LOLO
NO IZIN : BULAN
ALAMAT : Jln. Raya Pasar Kerman TAHUN

LAPORAN NARKOTIKA

STOK PEMASUKAN JUMLAH PENGGUNAAN


NO NAMA SEDIAAN SATUAN AWAL DARI JUMLAH KESELURUHAN UNTUK JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 (4+6) 8 9
1 Codein HCl 10 mg Tablet 0 0 resep
2 Pethidin HCl 50mg/ml-2ml Injeksi 0 0

LAPORAN PSIKOTROPIKA

STOK PEMASUKAN JUMLAH PENGGUNAAN


NO NAMA SEDIAAN SATUAN AWAL DARI JUMLAH KESELURUHAN UNTUK JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 (4+6) 8 9
1 Carbamazepin 200 mg Tablet 0 0
2 Diazepam 2 mg Tablet 0 0
3 Diazepam 5 mg Tablet 0 0
4 Diazepam Inj Ampul 0 0
5 Diazepam Rektal 10 mg Tube 0 0
6 Diazepam Rektal 5 mg Tube 0 0
7 Phenobarbital 100 mg Tablet 0 0
8 Phenobarbital 30 mg Tablet 0 0
9 Phenobarbital Inj Ampul 0 0

LAPORAN OBAT-OBAT TERTENTU

STOK PEMASUKAN JUMLAH PENGGUNAAN


NO NAMA SEDIAAN SATUAN AWAL DARI JUMLAH KESELURUHAN UNTUK JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 (4+6) 8 9
1 Amitriptilin HCl 25 mg Tablet 0 0
2 Haloperidol 0,5 mg Tablet 0 0
3 Haloperidol 1,5 mg Tablet 0 0
4 Haloperidol 5 mg Tablet 0 0
5 Klorpromazin HCl 100 mg Tablet 0 0
6 Klorpromazin HCl 25 mg Tablet 0 0
7 Triheksifenidil 2 mg Tablet 0 0

LAPORAN PREKURSOR

STOK PEMASUKAN JUMLAH PENGGUNAAN


NO NAMA SEDIAAN SATUAN AWAL DARI JUMLAH KESELURUHAN UNTUK JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 (4+6) 8 9
1 Efedrine HCl Tablet 0 0
2 Metilergometrin 0,125 mg Tablet 0 0
3 Metilergometrin Inj Ampul 0 0

Mengetahui :
Kepala Puskesmas Lolo Penanggung Jawab
: AGUSTUS
: 2018

STOK KET
AKHIR
10 (7-9) 11
0
0

STOK KET
AKHIR
10 (7-9) 11
0
0
0
0
0
0
0
0
0

STOK KET
AKHIR
10 (7-9) 11
0
0
0
0
0
0
0

STOK KET
AKHIR
10 (7-9) 11
0
0
0

enanggung Jawab
NAMA PUSKESMAS : LOLO
NO IZIN : BULAN
ALAMAT : Jln. Raya Pasar Kerman TAHUN

LAPORAN NARKOTIKA

STOK PEMASUKAN JUMLAH PENGGUNAAN


NO NAMA SEDIAAN SATUAN AWAL DARI JUMLAH KESELURUHAN UNTUK JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 (4+6) 8 9
1 Codein HCl 10 mg Tablet 0 0 resep
2 Pethidin HCl 50mg/ml-2ml Injeksi 0 0

LAPORAN PSIKOTROPIKA

STOK PEMASUKAN JUMLAH PENGGUNAAN


NO NAMA SEDIAAN SATUAN AWAL DARI JUMLAH KESELURUHAN UNTUK JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 (4+6) 8 9
1 Carbamazepin 200 mg Tablet 0 0
2 Diazepam 2 mg Tablet 0 0
3 Diazepam 5 mg Tablet 0 0
4 Diazepam Inj Ampul 0 0
5 Diazepam Rektal 10 mg Tube 0 0
6 Diazepam Rektal 5 mg Tube 0 0
7 Phenobarbital 100 mg Tablet 0 0
8 Phenobarbital 30 mg Tablet 0 0
9 Phenobarbital Inj Ampul 0 0

LAPORAN OBAT-OBAT TERTENTU

STOK PEMASUKAN JUMLAH PENGGUNAAN


NO NAMA SEDIAAN SATUAN AWAL DARI JUMLAH KESELURUHAN UNTUK JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 (4+6) 8 9
1 Amitriptilin HCl 25 mg Tablet 0 0
2 Haloperidol 0,5 mg Tablet 0 0
3 Haloperidol 1,5 mg Tablet 0 0
4 Haloperidol 5 mg Tablet 0 0
5 Klorpromazin HCl 100 mg Tablet 0 0
6 Klorpromazin HCl 25 mg Tablet 0 0
7 Triheksifenidil 2 mg Tablet 0 0

LAPORAN PREKURSOR

STOK PEMASUKAN JUMLAH PENGGUNAAN


NO NAMA SEDIAAN SATUAN AWAL DARI JUMLAH KESELURUHAN UNTUK JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 (4+6) 8 9
1 Efedrine HCl Tablet 0 0
2 Metilergometrin 0,125 mg Tablet 0 0
3 Metilergometrin Inj Ampul 0 0

Mengetahui :
Kepala Puskesmas Lolo Penanggung Jawab
: SEPTEMBER
: 2018

STOK KET
AKHIR
10 (7-9) 11
0
0

STOK KET
AKHIR
10 (7-9) 11
0
0
0
0
0
0
0
0
0

STOK KET
AKHIR
10 (7-9) 11
0
0
0
0
0
0
0

STOK KET
AKHIR
10 (7-9) 11
0
0
0

enanggung Jawab
NAMA PUSKESMAS : LOLO
NO IZIN : BULAN
ALAMAT : Jln. Raya Pasar Kerman TAHUN

LAPORAN NARKOTIKA

STOK PEMASUKAN JUMLAH PENGGUNAAN


NO NAMA SEDIAAN SATUAN AWAL DARI JUMLAH KESELURUHAN UNTUK JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 (4+6) 8 9
1 Codein HCl 10 mg Tablet 0 0 resep
2 Pethidin HCl 50mg/ml-2ml Injeksi 0 0

LAPORAN PSIKOTROPIKA

STOK PEMASUKAN JUMLAH PENGGUNAAN


NO NAMA SEDIAAN SATUAN AWAL DARI JUMLAH KESELURUHAN UNTUK JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 (4+6) 8 9
1 Carbamazepin 200 mg Tablet 0 0
2 Diazepam 2 mg Tablet 0 0
3 Diazepam 5 mg Tablet 0 0
4 Diazepam Inj Ampul 0 0
5 Diazepam Rektal 10 mg Tube 0 0
6 Diazepam Rektal 5 mg Tube 0 0
7 Phenobarbital 100 mg Tablet 0 0
8 Phenobarbital 30 mg Tablet 0 0
9 Phenobarbital Inj Ampul 0 0

LAPORAN OBAT-OBAT TERTENTU

STOK PEMASUKAN JUMLAH PENGGUNAAN


NO NAMA SEDIAAN SATUAN AWAL DARI JUMLAH KESELURUHAN UNTUK JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 (4+6) 8 9
1 Amitriptilin HCl 25 mg Tablet 0 0
2 Haloperidol 0,5 mg Tablet 0 0
3 Haloperidol 1,5 mg Tablet 0 0
4 Haloperidol 5 mg Tablet 0 0
5 Klorpromazin HCl 100 mg Tablet 0 0
6 Klorpromazin HCl 25 mg Tablet 0 0
7 Triheksifenidil 2 mg Tablet 0 0

LAPORAN PREKURSOR

STOK PEMASUKAN JUMLAH PENGGUNAAN


NO NAMA SEDIAAN SATUAN AWAL DARI JUMLAH KESELURUHAN UNTUK JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 (4+6) 8 9
1 Efedrine HCl Tablet 0 0
2 Metilergometrin 0,125 mg Tablet 0 0
3 Metilergometrin Inj Ampul 0 0

Mengetahui :
Kepala Puskesmas Lolo Penanggung Jawab
: OKTOBER
: 2018

STOK KET
AKHIR
10 (7-9) 11
0
0

STOK KET
AKHIR
10 (7-9) 11
0
0
0
0
0
0
0
0
0

STOK KET
AKHIR
10 (7-9) 11
0
0
0
0
0
0
0

STOK KET
AKHIR
10 (7-9) 11
0
0
0

enanggung Jawab
NAMA PUSKESMAS : LOLO
NO IZIN : BULAN
ALAMAT : Jln. Raya Pasar Kerman TAHUN

LAPORAN NARKOTIKA

STOK PEMASUKAN JUMLAH PENGGUNAAN


NO NAMA SEDIAAN SATUAN AWAL DARI JUMLAH KESELURUHAN UNTUK JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 (4+6) 8 9
1 Codein HCl 10 mg Tablet 0 0 resep
2 Pethidin HCl 50mg/ml-2ml Injeksi 0 0

LAPORAN PSIKOTROPIKA

STOK PEMASUKAN JUMLAH PENGGUNAAN


NO NAMA SEDIAAN SATUAN AWAL DARI JUMLAH KESELURUHAN UNTUK JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 (4+6) 8 9
1 Carbamazepin 200 mg Tablet 0 0
2 Diazepam 2 mg Tablet 0 0
3 Diazepam 5 mg Tablet 0 0
4 Diazepam Inj Ampul 0 0
5 Diazepam Rektal 10 mg Tube 0 0
6 Diazepam Rektal 5 mg Tube 0 0
7 Phenobarbital 100 mg Tablet 0 0
8 Phenobarbital 30 mg Tablet 0 0
9 Phenobarbital Inj Ampul 0 0

LAPORAN OBAT-OBAT TERTENTU

STOK PEMASUKAN JUMLAH PENGGUNAAN


NO NAMA SEDIAAN SATUAN AWAL DARI JUMLAH KESELURUHAN UNTUK JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 (4+6) 8 9
1 Amitriptilin HCl 25 mg Tablet 0 0
2 Haloperidol 0,5 mg Tablet 0 0
3 Haloperidol 1,5 mg Tablet 0 0
4 Haloperidol 5 mg Tablet 0 0
5 Klorpromazin HCl 100 mg Tablet 0 0
6 Klorpromazin HCl 25 mg Tablet 0 0
7 Triheksifenidil 2 mg Tablet 0 0

LAPORAN PREKURSOR

STOK PEMASUKAN JUMLAH PENGGUNAAN


NO NAMA SEDIAAN SATUAN AWAL DARI JUMLAH KESELURUHAN UNTUK JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 (4+6) 8 9
1 Efedrine HCl Tablet 0 0
2 Metilergometrin 0,125 mg Tablet 0 0
3 Metilergometrin Inj Ampul 0 0

Mengetahui :
Kepala Puskesmas Lolo Penanggung Jawab
: NOVEMBER
: 2018

STOK KET
AKHIR
10 (7-9) 11
0
0

STOK KET
AKHIR
10 (7-9) 11
0
0
0
0
0
0
0
0
0

STOK KET
AKHIR
10 (7-9) 11
0
0
0
0
0
0
0

STOK KET
AKHIR
10 (7-9) 11
0
0
0

enanggung Jawab
NAMA PUSKESMAS : LOLO
NO IZIN : BULAN
ALAMAT : Jln. Raya Pasar Kerman TAHUN

LAPORAN NARKOTIKA

STOK PEMASUKAN JUMLAH PENGGUNAAN


NO NAMA SEDIAAN SATUAN AWAL DARI JUMLAH KESELURUHAN UNTUK JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 (4+6) 8 9
1 Codein HCl 10 mg Tablet 0 0 resep
2 Pethidin HCl 50mg/ml-2ml Injeksi 0 0

LAPORAN PSIKOTROPIKA

STOK PEMASUKAN JUMLAH PENGGUNAAN


NO NAMA SEDIAAN SATUAN AWAL DARI JUMLAH KESELURUHAN UNTUK JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 (4+6) 8 9
1 Carbamazepin 200 mg Tablet 0 0
2 Diazepam 2 mg Tablet 0 0
3 Diazepam 5 mg Tablet 0 0
4 Diazepam Inj Ampul 0 0
5 Diazepam Rektal 10 mg Tube 0 0
6 Diazepam Rektal 5 mg Tube 0 0
7 Phenobarbital 100 mg Tablet 0 0
8 Phenobarbital 30 mg Tablet 0 0
9 Phenobarbital Inj Ampul 0 0

LAPORAN OBAT-OBAT TERTENTU

STOK PEMASUKAN JUMLAH PENGGUNAAN


NO NAMA SEDIAAN SATUAN AWAL DARI JUMLAH KESELURUHAN UNTUK JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 (4+6) 8 9
1 Amitriptilin HCl 25 mg Tablet 0 0
2 Haloperidol 0,5 mg Tablet 0 0
3 Haloperidol 1,5 mg Tablet 0 0
4 Haloperidol 5 mg Tablet 0 0
5 Klorpromazin HCl 100 mg Tablet 0 0
6 Klorpromazin HCl 25 mg Tablet 0 0
7 Triheksifenidil 2 mg Tablet 0 0

LAPORAN PREKURSOR

STOK PEMASUKAN JUMLAH PENGGUNAAN


NO NAMA SEDIAAN SATUAN AWAL DARI JUMLAH KESELURUHAN UNTUK JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 (4+6) 8 9
1 Efedrine HCl Tablet 0 0
2 Metilergometrin 0,125 mg Tablet 0 0
3 Metilergometrin Inj Ampul 0 0

Mengetahui :
Kepala Puskesmas Lolo Penanggung Jawab
: DESEMBER
: 2018

STOK KET
AKHIR
10 (7-9) 11
0
0

STOK KET
AKHIR
10 (7-9) 11
0
0
0
0
0
0
0
0
0

STOK KET
AKHIR
10 (7-9) 11
0
0
0
0
0
0
0

STOK KET
AKHIR
10 (7-9) 11
0
0
0

enanggung Jawab