Anda di halaman 1dari 16

BAB I

ABSTRAK

Metode kontrasepsi hanya-Progestin, termasuk, implan tunggal etonogestrel


(ENG) 3 tahun, cenderung disukai oleh wanita obesitas untuk menghindari risiko
trombosis tambahan yang terkait estrogen; bagaimanapun, apakah wanita obesitas
mendapatkan ENG dosis yang cukup untuk menekan ovulasi sedang diteliti.
Analisis kami meluas pada informasi terbatas yang akhir-akhir ini tersedia dengan
meneliti kadar ENG terkait Indeks Massa Tubuh (IMT) pada sebuah sampel
komunitas, utamanya wanita Hispanik. Penelitian deskriptif- potong lintang ini,
menemukan 52 pengguna implan jangka panjang memiliki kada ENG yang
sebanding pada rentang IMT yang luas (p=0,1). Hasil ini selanjutnya mendukung
kadar ENG tidak berhubungan dengan IMT pada penggunaan implan selama 3
tahun dan oleh sebab itu implan ENG akan efektif untuk wanita dalam semua
rentang IMT.

Kata Kunci: Kontrasepsi, Obesitas, Implan, Etonogestrel

1
BAB II

PENDAHULUAN

Dua pertiga wanita usia reproduksi di Amerika Serikat memiliki berat


badan berlebih atau obesitas1. Kontrasepsi dengan metode hanya-Progestin
seperti implan tunggal etonogestrel (ENG) 3 tahun (Nexplanon®, Merck &
Co., Inc. Whitehouse Station, NJ, Amerika Serikat) cenderung disukai untuk
wanita obesitas untuk menghindari risiko trombosis tambahan yang terkait
estrogen dengan metode kombinasi. Implan ENG melepaskan ENG 35-45
mcg per hari pada 1 tahun penggunaan dengan penurunan kadar setelahnya
dan mencegah kehamilan dengan menurunkan ovulasi dan meningkatkan
kekentalan mukus serviks 2,3.
Komposisi tubuh dapat mempengaruhi metabolisme hormon kontrasepsi
karena peningkatan volume distribusi dan mengubah klirens plasma pada
individu obesitas4. Tiga penelitian mendeskripsikan kadar ENG pada
pengguna implan: sebuah serial kasus 3 wanita sebelum dan setelah operasi
bypass gaster 5 , sebuah penelitian farmakokinetik membandingkan 13 wanita
obesitas terhadap 4 wanita yang berat badannya normal sebagai kontrol 6 dan
sebuah subanalisis dari Projek CHOICE menguji kadar pada penggunaan
tahun ketiga dan keempat 7.
Analisis kami meluas pada informasi terbatas yang akhir-akhir ini tersedia
dengan meneliti kadar ENG terkait Indeks Massa Tubuh (IMT) pada sebuah
sampel komunitas, utamanya wanita Hispanik. Tujuan utama kami adalah
untuk menghitung kadar ENG terhadap kategori IMT-nya pada wanita
pengguna implan setelah 1 tahun penggunaan. Tujuan sekundernya adalah
untuk mendeskripsikan berapa proporsinya, jika ada, jatuh di bawah kadar
yang disarankan untuk menekan ovulasi (90 pg/mL)8. Kami memiliki
hipotesis bahwa kadar ENG akan lebih rendah pada wanita dengan kategori
IMT lebih tinggi dan bahwa tidak ada wanita yang akan menunjukkan kadar
ENG di bawah ambang yang disarankan untuk supresi ovulasi.

2
BAB III

MATERI DAN METODE

Kami melakukan penelitian deskriptif, potong lintang dari sampel berat


badan normal (IMT <25 kg/m2), berat badan berlebih (IMT ≥25 dan <30 kg /
m2), dan obesitas (≥30 kg / m2) menggunakan kontrasepsi ENG implan
tunggal selama minimal 1 tahun. Kami memperoleh persetujuan untuk
penelitian ini dari Institutional Review Board lokal. Kami menawarkan
pendaftaran untuk semua wanita berbahasa Inggris atau Spanyol berusia 18-
45 tahun pada Klinik Keluarga Berencana Title X dan praktek swasta yang
menggunakan implan ENG untuk ≥12 bulan.
Setelah informed consent, peserta menyelesaikan kuesioner untuk
mengumpulkan informasi demografis dan riwayat medik yang relevan.
Sebuah asisten peneliti mengukur tinggi badan dan berat badan partisipan
serta mengumpulkan sampel darah dari lengan yang kontralateral terhadap
pemasangan implan. Waktu insersi implan sampai pengambilan darah, dalam
hitungan bulan, dipastikan dari rekam medik partisipan atau kartu identitas
implannya. Partisipan menerima kompensasi sebesar $25. Keterbatasan
sumber daya yang dialami membuat kami berencana untuk mendaftarkan 50
perempuan dan meng-oversample partisipan pada kategori IMT yang lebih
tinggi. Ukuran sampel ini memungkinkan perkiraan yang lebih tepat dalam
kelompok kepentingan dari penelitian yang dipublikasikan pada saat itu5,6.
Sampel darah dibiarkan membeku selama minimal 10 menit pada suhu
kamar dan kemudian dipisahkan pada 3400 rpm dengan sentrifugal. Serum
kemudian dipindahkan dan disimpan dalam aliquot di-80 ° C hingga analisis.
Analisis dilakukan dalam satu ronde dengan uji ENG tervalidasi
menggunakan liquid chromatography-mass spectrometry (LC-MS/MS) di
Biomarkers Inti Laboratorium Irving Institute of Clinical and Translational
Penelitian di Columbia University Medical Center. Laboratorium mengukur
ENG dalam serum dengan LC-MS/MS setelah liquid/liquid extraction

3
menggunakan D-8 Progesterone sebagai standar internal. Metode ini linear
antara 1 dan 100 pg / mL (batas kuantifikasi: 50 pg / mL). Variasi koefisien
intra dan interassay adalah 6% dan 13%, secara berturut-turut. Validasi
dilakukan pada tiga subyek selama penelitian dari cincin kontrasepsi dimana
tingkat ENG pada tahap menetap adalah 1500 pg / mL9. Kadar ENG LC-
MS/MS pada wanita dengan berat badan normal konsisten dengan yang
dilaporkan dalam studi sebelumnya yang menggunakan
radioimmunoassay9,10. McNicholas dan rekan7 menggunakan uji yang sama
dilakukan oleh laboratorium yang sama; dengan demikian, hasil tersebut
sepadan dengan hasil ini.
Dalam analisis kami, kami menggunakan statistik deskriptif untuk
membandingkan variabel demografis. Kami menganalisis pengaruh kategori
IMT dan waktu pada kadar ENG menggunakan uji Kruskal-Wallis. Kami
melakukan analisis multivariabel dengan regresi linier menggunakan waktu
dan kategori IMT dengan tingkat ENG sebagai variabel dependen dengan
SPSS (IBM Corp merilis 2013. IBM SPSS Statistics, Versi 22,0. Armonk,
New York, Amerika Serikat).

4
BAB III

HASIL

Kami mendaftarkan 52 wanita dari Desember 2012 hingga Oktober 2013:


berat badan normal (n=10), berat badan berlebih (n=19), dan obesitas (n=23).
Karakteristik demografis sama pada semua kategori IMT. Waktu median
sejak insersi implan 35 bulan pada hari dimana darah diambil sampel
(rentang, 13-54 bulan). Tidak ada partisipan yang telah menerima pengobatan
induksi-enzim dalam 6 bulan terakhir. Tabel 1 menunjukkan karakteristik
partisipan dan kadar ENG.
Kadar ENG sebanding pada semua kategori IMT (Tabel 1, Gambar 1,
p=0,1) dan tidak ada partisipan yang memiliki kadar di bawah ambang yang
disarankan untuk ovulasi yaitu 90 pg/mL. Konsisten dengan penurunan
lambat yang diharapkan, terdapat sebuah tren penurunan kadar ENG seiring
waktu sejak peningkatan insersi implan (p=0,08). Setelah pengendalian
waktu, kadar ENG selanjutnya sama pada semua rentang IMT termasuk pada
penelitian ini (p=0,13). Dalam semua perbandingan, wanita dengan berat
badan berlebih memiliki kadar ENG sedikit lebih tinggi daripada wanita berat
badan normal atau obesitas yang kadarnya serupa.

5
Tabel 1. Karakteristik Partisipan terhadap Kategori IMT

Normal Overweight Obesitas

(N = 10) (N = 19) (N = 22)

Usia

27 {21-
Median 32} 29 {20-43} 27 {18-44}

Ras

Non-Hispanik
putih 0 3 1

Hispanik 8 16 21

Afrika-Amerika 2 0 1

Graviditas

Median {rentang} 4 {1-7} 3 {0-15} 3 {0-11}

Paritas

Median {rentang} 2 {0-4} 1 {0-5} 1 {0-6}

Waktu sejak insersi (bulan)

Median 38 35 34

Rentang {17-54} {14-42} {13-39}

IMT

Median 23 27 35

Rentang {21-25} {25-29} {31-56}

ENG (pg / mL)

Median 216 288 225

{117-
Rentang 523} {134-558} {128-511}

6
BAB IV

PEMBAHASAN

Penelitian ini terutama pada perempuan Hispanik yang memiliki implan


ENG ditempatkan dalam sebuah situasi masyarakat menemukan tingkat
terapeutik pada semua wanita setelah 1 tahun penggunaan terlepas dari
IMTnya. Hasil ini konsisten dengan hasil McNicholas yang meneliti
utamanya kalangan wanita Afrika-Amerika yang menerima implan mereka
dalam rangka protokol studi7. Hasil ini juga mendukung tingkat kemanjuran
tinggi yang diobservasi dalam pengguna implan ENG yang obesitas (0,23
per 100 wanita tahun)11.

Ambang batas ENG yang disarankan untuk menekan ovulasi (90 pg / mL)
berdasar pada radioimmunoassay (RIA) dan bukan LC-MS / MS, yang
digunakan dalam penelitian ini dan untuk hal itu ambang batasnya tidak
ditentukan seperti belum ditentukan8,9. Sementara itu, kami tidak memiliki
data yang membandingkan LC-MS / MS dengan hasil RIA untuk ENG secara
langsung, kadar ENG fase menetap diukur selama penggunaan cincin
kontrasepsi di kalangan perempuan dengan berat badan normal dalam dua
studi, satu melalui RIA dan lainnya melalui LC-MS / MS, yang dapat
superimpose, menunjukkan bahwa pengujian ini memberikan hasil yang sama
9,10,12
pada kadar serum tersebut . Karena tingkat ENG selama penggunaan
cincin jauh lebih tinggi, kami tidak dapat, bagaimanapun, mengungkapkan
kepastian bahwa kadar ENG RIA dan LCS-MS/MS dapat dibandingkan pada
paparan yang lebih kecil yang terjadi pada penggunaan implan.

Studi pertama mengenai wanita obesitas menggunakan implan ini dalam


skala kecil dan kadar yang diukur kurang dari 1 tahun penggunaan5,6. Sebuah
studi yang lebih besar baru-baru ini menunjukkan tidak ada perbedaan dalam
kadar ENG antara perempuan dengan kategori IMT yang berbeda pada 3 (n =
92) dan 4 (n = 47) tahun penggunaan 7. Pada durasi penggunaan yang lebih

7
lama, beberapa kadar ENG antara perempuan dengan berat badan berlebih
dan obesitas turun di bawah 90 pg / mL, yang dianggap ambang batas untuk
menekan ovulasi. Tidak jelas apakah kemanjuran tinggi implan ENG terlihat
dalam studi itu (0 per 100 wanita -tahun) adalah karena semata-mata untuk
penekanan ovulasi atau efek lendir serviks bahkan jika ovulasi kadang-
kadang terjadi. Sebuah studi farmakodinamik yang lebih besar menggunakan
pengujian LC-MS / MS yang tervalidasi dengan baik untuk ENG harus
dilakukan untuk mengidentifikasi nilai ambang batas yang valid.

Studi ini memiliki keterbatasan kekuatan karena variabilitas ENG besar


dan ukuran sampel yang kecil; Namun, hasil ini selanjutnya mendukung tidak
adanya efek peningkatan IMT pada kadar ENG melalui 3 tahun penggunaan
implan dan meyakinkan bahwa implan adalah pilihan yang efektif bagi
perempuan dengan segala IMT. Studi farmakodinamik lebih lanjut untuk
menentukan tingkat ENG (yang diukur dengan LC-MS / MS) yang terkait
dengan penekanan ovulasi lengkap diperlukan.

8
Gambar 1. (A) Kadar ENG terhadap kelompok IMT (B) Kadar ENG vs
waktu terhadap kelompok IMT

9
BAB V

UCAPAN TERIMA KASIH

Masyarakat Keluarga Berencana mendanai studi ini tetapi tidak memiliki


peran dalam desain penelitian, pengumpulan, analisis atau interpretasi data,
penulisan laporan atau keputusan untuk mengirimkan artikel untuk publikasi.

Publikasi ini didukung oleh National Center for Advancing Translational


Sciences, National Institutes of Health, melalui Grant Number UL1
TR000040. konten adalah semata-mata tanggung jawab penulis dan tidak
selalu mewakili pandangan resmi dari NIH.

10
BAB VI

DAFTAR PUSTAKA

1 Ogden CL, Carroll MD, Kit BK, Flegal KM. Prevalence of childhood and
adult obesity in the United States, 2011–2012. JAMA 2014;311(8):806–
14, http://dx.doi.org/10.1001/jama.2014.732.

2 Merck & Co., Inc. Nexplanon prescribing information. Accessed


September 3, 2015 at
http://www.merck.com/product/usa/pi_circulars/n/nexplanon/nexplanon_p
i.pdf2015.

3 Croxatto HB, Mäkäräinen L. The pharmacodynamics and efficacy of


Implanon®. Contraception 1998;58:91S–7S.

4 Cheymol G. Effects of obesity on pharmacokinetics: implications for drug


therapy. Clin Pharmacokinet 2000;39(3):215–31.

5 Ciangura C, Corigliano N, Basdevant A, Mouly S, Declèves X, Touraine


P, et al. Etonogestrel concentrations in morbidly obese women following
Roux-en-Y gastric bypass surgery: three case reports. Contraception
2011;84:649–51, http://dx.doi.org/10.1016/ j.contraception.2011.03.015.

6 Mornar S, Chan LN, Mistretta S, Neustadt A, Martins S, Gilliam M.


Pharmacokinetics of the etonogestrel contraceptive implant in obese
women. Am J Obstet Gynecol 2012;207(2):110.e1–6,
http://dx.doi.org/10.1016/j.ajog.2012.05.002.

11
7 McNicholas C, Maddipati R, Zhao Q, Swor E, Peipert JF. Use of the
etonogestrel implant and levonorgestrel intrauterine device beyond the
U.S.Food and Drug Administration-approved duration. Obstet Gynecol
2015;125(3):599–604,http://dx.doi.org/10.1097/AOG.0000000000000690.

8 Díaz S, Pavez M, Moo-Young AJ, Bardin CW, Croxatto HB. Clinical trial
with 3-keto-desogestrel subdermal implants. Contraception
1991;44(4):393–408.

9 Thomas T, Petrie K, Shim J, Abildskov KM, Westhoff CL, Cremers S. A


UPLC–MS/MS method for therapeutic drug monitoring of etonogestrel.
Ther Drug Monit 2013;35(6):844–8, http://dx.doi.org/
10.1097/FTD.0b013e31829a10fa.

10 Timmer CJ, Mulders TM. Pharmacokinetics of etonogestrel and ethinyl


estradiol released from a combined contraceptive vaginal ring. Clin
Pharmacokinet 2000;39:233–42.

11 Xu H, Wade JA, Peipert JF, Zhao Q, Madden T, Secura GM.


Contraceptive failure rates of etonogestrel subdermal implants in
overweight and obese women. Obstet Gynecol 2012;120(1):21–6,
http://dx.doi.org/10.1097/AOG.0b013e318259565a.

12 Westhoff CL, Torgal AH, Mayeda ER, Petrie K, Thomas T, Dragoman


M, et al. Pharmacokinetics and ovarian suppression during use of a
contraceptive vaginal ring in normal-weight and obese women. Am J
Obstet Gynecol 2012;207(1):39.e1–6, http://dx.doi.org/10.1016/
j.ajog.2012.04.022.

12
BAB VII
TELAAH KRITIS JURNAL

Jurnal yang diakses dari Journal Contraceptionini merupakan bagian dari


kedokteran berbasis bukti (evidence-based medicine) diartikan sebagai suatu
proses evaluasi cermat dan sistematis suatu artikel penelitian untuk
menentukan reabilitas, validitas, dan kegunaannya dalam praktik klinis.
Komponen utama yang dinilai dalam critical appraisal adalah validity,
importancy, applicability. Tingkat kepercayaan hasil suatu penelitian sangat
bergantung dari desain penelitian dimana uji klinis menempati urutan
tertinggi. Telaah kritis meliputi semua komponen dari suatu penelitian
dimulai dari komponen pendahuluan, metodologi, hasil, dan diskusi. Masing-
masing komponen memiliki kepentingan yang sama besarnya dalam
menentukan apakah hasil penelitian tersebut layak atau tidak digunakan
sebagai referensi.
Telaah kritis meliputi semua komponen dari suatu penelitian dimulai dari
komponen pendahuluan, metodologi, hasil, dan diskusi. Masing-masing
komponen memiliki kepentingan yang sama besarnya dalam menentukan
apakah hasil penelitian tersebut layak atau tidak digunakan sebagai referensi.

Penilaian PICO VIA (Population, Intervention, Comparison, Outcome,


Validity, Importancy, Applicability)

I. Population
Penelitian ini dilakukan terhadap 52 wanita (pengguna implan kontrasepsi
tunggal ENG selama minimal 1 tahun yang memiliki IMT berat badan
normal, berlebih/overweight dan obesitas) dari Desember 2012 sampai
Oktober 2013.

13
II. Intervention
Penelitian ini tidak memberikan intervensi kepada partisipan. Penelitian
ini bertujuan untuk mengukur kadar ENG pada pengguna implan setlelah
penggunaan minimal 1 tahun terhadap berbagai kategori IMT.

III.Comparison
Penelitian ini dilakukan untuk mengukur kadar ENG pada kategori IMT
wanita pengguna implan kontrasepsi tunggal ENG (normal, overweight,
obesitas). Penelitian ini secara tidak langsung membandingkan nilai ENG
pada masing-masing kategori IMT.

IV. Outcome
Pada penelitian ini diketahui bahwa kadar ENG sebanding pada semua
kategori IMT. Konsisten dengan penurunan lambat yang diharapkan, terdapat
tren penurunan kadar ENG seiring waktu sejak insersi implan meningkat.
Setelah pengendalian waktu, kadar ENG selanjutnya menjadi serupa pada
rentang IMT termasuk pada studi ini. Wanita overweight memiliki kadar
ENG yang sedikit lebih tinggi daripada wanita dengan IMT normal maupun
obesitas dari semua kategori IMT. Selain itu, tidak ada satupun partisipan
memiliki kadar ENG di bawah nilai ambang batas yang ditetapkan untuk
supresi ovulasi (90 pg/mL). Bagaimanapun, hasil studi ini selanjutnya
mendukung tidak adanya peningkatan IMT pada kadar ENG selama 3 tahun
penggunaan implan dan meyakinkan bahwa implan merupakan pilihan efektif
untuk wanita dengan semua kategori IMT.

V. Study Validity
Research questions
Is the research question well-defined that can be answered using this study
design?
Ya. Desain penelitian potong lintang pada penelitian ini dapat menjawab
tujuan dari penelitian ini yaitu untuk mengukur kadar ENG terhadap semua

14
kategori IMT pada wanita pengguna implan setelah penggunaan minimal 1
tahun. Tujuan sekundernya adalah untuk mendeskripsikan berapa proporsi,
jika ada, jatuh di bawah kadar yang disarnkan untuk supresi ovulasi (90
pg/mL).

Does the author use appropriate methods to answer their question?


Ya. Metode yang digunakan penulisan adalah studi observasional, yaitu suatu
cara pengumpulan data dengan pengamatan langsung dan pencatatan
sistematis terhadap obyek yang akan diteliti.

Is the data collected in accordance with the purpose of the research?


Ya. Data yang diambil sesuai dengan tujuan penelitian. Subjek penelitian
adalah 52 wanita yang memenuhi kriteria inklusi, dari Desember 2012 sampai
Oktober 2013.

Randomization
Was the randomization list concealed from patients, clinicians, and
researchers?
Tidak. Penelitian ini menggunakaan purposive sampling, dijelaskan dari
pengambilan subjek penelitian yaitu penelitian ditawarkan pada perempuan
yang berbahasa Inggris atau Spanyol berusia 18-45 tahun yang menggunakan
implan ENG ≥12 bulan pada Klinik Keluarga Berencana Title X dan praktik
swasta.
Interventions and co-interventions
Were the performed interventions described in sufficient detail to be followed
by others?Other than intervention, were the two groups cared for in similar
way of treatment?
Pada penelitian ini tidak dilakukan intervensi.

15
VI. Importance
Is this study important?
Ya, penelitian ini penting karena hasil penelitian ini dapat mengetahui
efektivitas penggunaan implan ENG (3 tahun) sebagai pilihan kontrasepsi
terutama bagi wanita yang memiliki IMT obesitas untuk menghindari risiko
trombosis tambahan terkait estrogen pada penggunaan metode kombinasi.

VII. Applicability
Are your patient so different from these studied that the results may not apply
to them?
Ya, karakteristik penduduk kota New York, Amerika Serikat dan Indonesia
berbeda, sehingga kemungkinan hasil yang berbeda akan terjadi bila
penelitian ini diterapkan di Indonesia.

Is your environment so different from the one in the study that the methods
could not be use there?
Lingkungan di Indonesia berbeda dari kota New York. Namun, metode yang
digunakan dalam penelitian ini juga dapat diterapkan di Indonesia.

Kesimpulan: Jurnal ini valid, penting, dan dapat diterapkan sehingga jurnal
ini dapat digunakan sebagai referensi.

16