Anda di halaman 1dari 2

SURAT PERNYATAAN PENGUASAAN FISIK

BIDANG TANAH (SPORADIK)


Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ATAK
TTL : Sumberrejo, 10-04-1955
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
NIK : 1871135004550002
Alamat : Jl. Kulit No.16 RT.05 Langkapura Kec. Langkapura

Dengan ini menyatakan bahwa saya dengan iktikad baik telah menguasai sebidang tanah yang
terletak di
Jalan : Jl. R. Imba Kesuma Ratu Gg. Aster
RT/RW : RT.003 Lk.I
Desa/Kelurahan : Sukadanaham
Kecamatan : Tanjung Karang Barat
Kab/Kota : Bandar Lampung
NIB :-
Status Tanah : Hak Milik Pribadi
Dipergunakan Untuk : Rumah Tempat Tinggal
Adapun batas-batas tanah tersebut adalah sebagai berikut :
Sebelah Utara : Berbatasan dengan Yatino
Sebelah Selatan : Berbatasan dengan Wasis
Sebelah Barat : Berbatasan dengan Muhdi
Sebelah Timur : Berbatasan dengan Rumsiyah

Bidang tanah tersebut saya peroleh dari SEMITOREJO (AYAH) sejak tahun 2016 yang sampai
saat ini saya kuasai secara terus menerus, tidak dijadikan / menjadi jaminan suatu hutang dan
tidak dalam sengketa.
Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dengan penuh tanggung jawab dan saya
bersedia untuk mengangkat sumpah bila diperlukan. Apabila ternyata pernyataan ini tidak benar
saya bersedia dituntut dihdapan pihak-pihak yang berwenang.
Saksi-saksi :
1. Nama : ANDIANSYAH 3. Nama : ZAINUDIN UMAR
Umur : 32 Tahun Umur : 70 Tahun
Pekerjaan : Wiraswasta Pekerjaan : Petani
Alamat : Jl. Pangeran Bandakh Makhga Alamat : Jl. R. Imba Kesuma Ratu

2. Nama : BAHARUDDIN
Umur : 55 Tahun
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jl. Pangeran Bandakh Makhga

Saksi-saksi : Bandar Lampung, 06 Oktober 2017


Yang membuat Pernyataan,
Saksi I : ANDIANSYAH (..................)

Saksi II : BAHARUDDIN (..................)

Saksi III : ZAINUDIN UMAR (..................)


ATAK

Mengetahui,
LURAH SUKADANAHAM
SURAT PERNYATAAN KEPEMILIKAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama : ATAK
TTL : Sumberrejo, 10-04-1955
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
NIK : 1871135004550002
Alamat : Jl. Kulit No.16 RT.05 Langkapura Kec. Langkapura

Dengan ini menyatakan bahwa saya memiliki dan menguasai sebidang tanah
pekarangan/pertanian seluas ± 3.400 M2 (Tiga Ribu Empat Ratus Meter Persegi) yang terletak di :
Jalan : Jl. R. Imba Kesuma Ratu Gg. Aster
RT/RW : RT.03 Lk.I
Desa/Kelurahan : Sukadanaham
Kecamatan :Tanjung Karang Barat
Kab/Kota : Bandar Lampung

Atas kepemilikan dan penguasaan tanah tersebut dengan ini saya menyatakan bahwa :
1. Tanah tersebut saya peroleh dari SEMITOREJO (AYAH) sejak tahun 2016
2. Pada tanggal sebelumnya Dimiliki/Dikuasai oleh Bpk. SEMITOREJO
3. Pada Tanggal........................... ... Beralih kepada ................................................
4. Pada Tanggal .............................. Beralih kepada ...............................................
5. Pada Tanggal .............................. Beralih kepada ...............................................
6. Pada Tanggal .............................. Beralih kepada ...............................................
7. Pada Tanggal .............................. Beralih kepada ...............................................
8. Selama memiliki/menguasai tanah tersebut saya tidak pernah diganggu gugat oleh pihak
lain, dan masyarakat Kelurahan tempat letak tanah tersebut di atas mengakui dan
membenarkan pemilikan dan penguasaan tanah tersebut.
9. Tanah tersebut di atas tidak dalam sengketa batas maupun kepemilikannya.
10. Apabila pernyataan saya ini memuat hal-hal yang tidak sesuai dengan kenyataan maka
saya bersedia dituntut dimuka hakim baik secara pidana maupun secara perdata karena
memberikan keterangan palsu.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Saksi-saksi : Bandar Lampung, 06 Oktober 2017


Yang Membuat Pernyataan,

Saksi I : ANDIANSYAH (..................)

Saksi II : BAHARUDDIN (..................)

ATAK
Saksi III : ZAINUDIN UMAR (..................)

Mengetahui,
LURAH SUKADANAHAM