Anda di halaman 1dari 13

The New England Journal Of Medicine

April 26, 2007 vol. 356 no. 17


Efektivitas Pengobatan Ajuvan Antidepresan Untuk Depresi
Bipolar
Gary S. Sachs, MD, Andrew A. Nierenberg, MD, Joseph R. Calabrese, MD, Lauren B.
Marangell, MD, Stephen R. Wisniewski, Ph.D., Laszlo Gyulai, MD, Edward S.
Friedman, MD, Charles L. Bowden, MD, Mark D. Fossey, MD, Michael J. Ostacher,
MD, MPH, Terence A. Ketter, MD, Jayendra Patel, MD, Peter Hauser, MD, Daniel
rapport, MD, James M. Martinez, MD, Michael H. Allen, MD, David J. Miklowitz,
Ph.D., Michael W. Otto, Ph.D., Ellen B. Dennehy, Ph.D., dan Michael E. thase, MD

ABSTRAK
Latar Belakang
Episode depresi adalah penyebab kecacatan yang paling sering terjadi pada pasien
gangguan bipolar. Efektivitas dan keamanan agen antidepresan standar untuk episode
depresi berhubungan dengan gangguan bipolar (depresi bipolar) belum dipelajari dengan
baik. Penelitian kami dirancang untuk menentukan apakah antidepresan ajuvan terapi
mengurangi gejala depresi bipolar tanpa meningkatkan risiko mania.

Metode
Dalam penelitian double-blind, placebo-controlled ini, kami secara acak menugaskan
subyek depresi bipolar menerima hingga 26 minggu pengobatan dengan stabilizer mood
plus terapi antidepresan tambahan atau penstabil mood dan plasebo yang sesuai, di bawah
kondisi digeneralisasi untuk perawatan klinis rutin. Pemantauan klinis standar bentuk
yang diadaptasi dari modul mood-disorder dari Structured Clinical Interview for Manual
Diagnostik dan Statistik Gangguan Mental, edisi keempat, digunakan sama sekali follow-
up kunjungan. Hasil utamanya adalah persentase subjek pada masing-masing perlakuan
kelompok memenuhi kriteria untuk pemulihan yang tahan lama (8 minggu berturut-turut
euthymia). Hasil efektifitas sekunder dan tingkat perubahan afektif afektif pengobatan
(beralih ke mania atau hypomania pada awal pengobatan) juga diperiksa.

Hasil
Empat puluh dua dari 179 subjek (23,5%) menerima stabilizer mood plus antidepresan
tambahan terapi memiliki pemulihan yang tahan lama, begitu pula 51 dari 187 subjek
(27,3%) menerima stabilizer mood ditambah plasebo yang sesuai (P = 0,40). Sederhana
tidak signifikan kecenderungan yang mendukung kelompok yang menerima stabilizer
mood ditambah plasebo diamati di hasil sekunder. Tingkat pergantian afektif pengobatan-
emergent adalah serupa di kedua kelompok.

Kesimpulan
Penggunaan obat antidepresan standar tambahan, dibandingkan dengan penggunaannya
stabilisator mood, tidak dikaitkan dengan peningkatan khasiat atau dengan peningkatan
risiko peralihan afektif pengobatan-emergent. Studi hasil jangka panjang diperlukan
sepenuhnya menilai manfaat dan risiko terapi antidepresan untuk gangguan bipolar.
Gangguan bipolar, merupakan enam besar penyebab kecacatan di seluruh dunia,
adalah penyakit jiwa kronis dan berulang dengan prevalensi seumur hidup hanya di
bawah 4% dan biaya tahunan yang melebihi orang-orang dari diabetes atau depresi
berulang. Meskipun elevasi suasana hati yang normal adalah fitur diagnostik kardinal
yang membedakan gangguan bipolar dari depresi besar berulang, depresi yang bergantian
dengan episode manik (depresi bipolar) adalah penyebab utama dari penurunan nilai dan
kematian di antara pasien dengan gangguan bipolar.
Dua keterbatasan utama yang terkait dengan obat antidepresan standar
menghambat penggunaannya dalam pengobatan depresi bipolar. Pertama, meskipun agen
ini terbukti berkhasiat dalam mengobati depresi unipolar, data yang memberikan
dukungan untuk penggunaannya dalam mengobati depresi bipolar minimal dan tidak
dianggap cukup untuk memandu praktik klinis. Kedua, kepercayaan yang dipegang luas
bahwa antidepresan dapat menyebabkan episode baru elevasi mood abnormal atau
mempercepat laju perputaran tidak dikonfirmasi atau ditolak oleh studi terkontrol
plasebo.
Diperlukan penelitian yang bertenaga dan terkontrol dengan baik untuk
menunjukkan keefektifan perawatan untuk depresi bipolar di bawah kondisi praktik klinis
rutin. Studi penting yang disponsori oleh perusahaan farmasi dirancang terutama untuk
menunjukkan kemanjuran untuk tujuan persetujuan peraturan. Studi ini biasanya
melibatkan persyaratan kelayakan yang sempit dan hasil cross-sectional jangka pendek,
yang membatasi generalisasi hasil terhadap praktik klinis rutin.
Food and Drug Administration (FDA) belum menyetujui lebih dari 25
antidepresan standar untuk pengobatan depresi bipolar. Namun, antidepresan standar
biasanya digunakan sebagai tambahan untuk pengobatan yang menstabilkan mood untuk
pengobatan depresi bipolar, walaupun ada bukti terbatas tentang khasiat jangka pendek
dan jangka panjang dan risiko putatif mania atau ypomania yang dapat diobati.
Selanjutnya, dalam studi yang dikontrol plasebo dimana subjek yang menggunakan dosis
terapeutik dari lithium penstabil mood ditetapkan secara acak untuk mendapatkan
pengobatan bersamaan dengan antidepresan standar (paroxetine atau imipramine) atau
plasebo, mereka yang menerima lithium plus antidepresan tidak memiliki keuntungan
yang signifikan. lebih dari mereka yang menerima lithium plus plasebo. Memang,
percobaan positif hanya pengobatan antidepresan standar untuk depresi bipolar yang
diterbitkan sampai saat ini melibatkan pengobatan kombinasi dengan obat antipsikotik
atipikal, dan bukan penstabil mood tradisional (non-dopamin blocking). Dalam penelitian
itu, kombinasinya olanzapine dan fluoxetine lebih unggul dibanding plasebo dan juga
olanzapine saja. Namun, penelitian ini tidak membahas keefektifan antidepresan standar
yang digunakan bersamaan dengan lithium atau valproate; Dengan demikian, hasilnya
mungkin tidak dapat digeneralisasikan untuk pengobatan pasien dengan depresi bipolar
yang biasanya mencari pengobatan.
Program Peningkatan Perawatan Sistematik untuk Bipolar Disorder (STEP-BD)
adalah kolaborasi yang disponsori oleh National Institute of Mental Health yang
dirancang untuk mengevaluasi keefektifan perawatan untuk gangguan bipolar dan untuk
memberikan hasil yang dapat digeneralisasikan untuk praktik klinis rutin. STEP-BD
merekrut seorang perwakilan kelompok pasien dengan gangguan bipolar yang sedang
mencari pengobatan dan menggunakan hasil klinis bermakna. Kami melaporkan hasil
dari percobaan terkontrol dalam STEP-BD yang mengevaluasi keefektifan antidepresan
standar untuk pengobatan jangka pendek episode depresi berat pada pasien dengan
gangguan bipolar.

METODE
Para kolaborator STEP-BD melakukan penelitian multidisipliner, double blind,
acak, terkontrol plasebo, kelompok paralel antidepresan standar ini (baik bupropion atau
paroxetine) sebagai tambahan terhadap pengobatan dengan stabilisator mood (lithium,
valproat, karbamazepin, atau agen antimanik FDA lainnya) di 22 pusat di Amerika
Serikat antara bulan November 1999 dan Juli 2005. Subjek dengan gangguan bipolar I
atau bipolar II diobati sampai 26 minggu untuk mengevaluasi keefektifan, keamanan, dan
tolerabilitas Penggunaan obat antidepresan secara ajuvan. Pembelajaran telah disetujui
oleh dewan peninjau institusional di setiap lokasi dan diawasi oleh dewan pengawas data
dan keselamatan.
Dasar pemikiran untuk desain dan metode uji coba STEP-BD telah dijelaskan
sebelumnya. Protokol STEP-BD dikritik oleh komite ahli eksternal dan pendukung
konsumen dan diposkan untuk ditinjau publik.

Pemilihan Subyek
Subjek studi setidaknya berusia 18 tahun dan memenuhi kriteria Manual
Diagnostik dan Statistik Gangguan Mental, edisi keempat (DSM-IV), untuk episode
depresi berat yang terkait dengan gangguan bipolar I atau bipolar II. Diagnosis gangguan
bipolar dikonfirmasi saat masuk ke STEP-BD dengan menggunakan bentuk evaluasi
gangguan afektif yang diadaptasi dari Wawancara Klinis Terstruktur untuk DSM-IV dan
oleh administrasi independen dari Wawancara Mini-International Neuropsychiatric. Kami
mengecualikan subjek dengan riwayat intoleransi atau tidak menanggapi kedua
bupropion dan paroxetine, serta mereka yang membutuhkan perawatan jangka pendek
saat ini untuk gangguan penyalahgunaan zat yang ada atau memerlukan penambahan obat
antipsikotik atau perubahan dosis obat antipsikotik jangka panjang. Subjek yang terdaftar
di STEP-BD memberikan informed consent tambahan untuk penelitian kami. Pada saat
pengacakan, semua subjek setuju untuk menerima penstabil mood yang bersamaan.

Intervensi
Subjek diberi perawatan double blind dengan penstabil mood dan antidepresan
tambahan atau penstabil mood dan plasebo yang sesuai dengan penggunaan metode
pengacakan berlipat-lipat. Metode ini memungkinkan psikiater untuk memilih tiga strata
pengacakan (plasebo vs bupropion, plasebo vs paroksetina, dan plasebo vs antidepresan)
dan dengan demikian memungkinkan masuknya subjek dengan preferensi yang jelas
untuk antidepresan yang diberikan. STEP-BD clinicians, dilatih dan bersertifikat dalam
penggunaan formulir pemantauan klinis dan penelitian lainnya timbangan, memilih
stabilisator mood dan mengatur semua obat.
Paroxetine dan bupropion dipilih untuk mewakili antidepresan standar yang
paling sering diresepkan untuk depresi bipolar, karena agen ini memiliki mekanisme
tindakan dan profil efek samping yang berbeda. Penggunaan antidepresan ini dikaitkan
dengan tingkat peralihan yang rendah ke mania atau hypomania pada awal pengobatan
(sakelar afektif pengobatan-emergent). Mood stabilizer awalnya terbatas pada lithium,
valproate, kombinasi lithium dan valproate, atau carbamazepine. Pada tahun 2004,
protokol tersebut diubah untuk mendefinisikan stabilisator mood secara operasional
sebagai agen antimanic yang disetujui FDA.
Obat penstabil mood disesuaikan secara klinis untuk menargetkan kisaran
terapeutik untuk setiap obat. Obat antidepresan standar yang digunakan secara
randomisasi diruncingkan paling sedikit 50% selama minggu pertama setelah pengacakan
dan tidak diizinkan setelah minggu kedua. semua obat yang ditunjukkan secara klinis
diizinkan. Subjek juga memiliki pilihan untuk tetap berhubungan dengan psikoterapis
nonstudy mereka, karena tidak memiliki intervensi psikososial, atau terdaftar dalam uji
coba STEEP-BD yang membandingkan jangka panjang (intensif) intervensi psikososial
dengan intervensi psikoedensif jangka pendek (singkat).
Paroxetine atau plasebo yang sesuai dimulai pada 10 mg setiap hari dan
meningkat sampai maksimum 40 mg setiap hari. Persiapan pelepasan bupropion atau
plasebo yang sesuai dimulai pada 150 mg setiap hari dan meningkat menjadi maksimum
375 mg setiap hari. Empat penilaian tindak lanjut dijadwalkan selama 6 minggu pertama.
Subjek yang memiliki efek samping atau kriteria yang parah untuk hypomania atau mania
menghentikan antidepresan atau plasebo dan menerima pengobatan terbuka sambil tetap
berada di STEP-BD. Setelah 6 minggu, subjek yang mendapat tanggapan meneruskan
perawatan double blind dengan follow-up bulanan hingga 20 minggu lagi; Mereka yang
tidak diberi kenaikan dosis antidepresan atau plasebo atau openlabel meningkat dalam
dosis, dengan tindak lanjut dijadwalkan pada interval 2 minggu selama 10 minggu ke
depan.

Efektivitas hasil
Pada saat studi masuk, subjek dinilai dengan menggunakan Formulir Pemantauan
Klinis untuk gangguan mood dan skala penilaian suasana hati formal. Formulir
Pemantauan Klinis adalah alat penilaian gabungan yang dikembangkan untuk digunakan
dalam praktik klinis; itu termasuk sebuah versi dari modul mood terkini dari Structured
Clinical Interview untuk DSM-IV, dimodifikasi untuk memasukkan subskala gejala
depresi (SUM-D) dan elevasi mood (SUM-ME), selain pertanyaan tentang hasil
kategoris. Skor SUM-D berkisar antara 0 sampai 22 dan skor SUM-ME berkisar antara 0
sampai 16; Skor yang lebih tinggi menunjukkan gejala yang lebih parah. Subskala SUM-
D dan SUM-ME berkorelasi dengan skala penilaian formal: Depresi Montgomery-Asberg
Skala Penilaian dan Skala Penilaian Mania Muda. Skala penilaian formal dikelola oleh
penilai independen pada saat studi masuk dan juga triwulanan, untuk pengendalian
kualitas. Formulir Pemantauan Klinis diberikan pada setiap kunjungan tindak lanjut.
Hasil primer apriori adalah pemulihan yang tahan lama, yang didefinisikan
sebagai euthymia paling sedikit 8 minggu berturut-turut. Subyek juga diklasifikasikan
berdasarkan hasil sekunder, yang didefinisikan pada Tabel 1. Tingkat respons efektivitas
pengobatan didasarkan pada subyek yang skor SUM-Dnya meningkat paling sedikit 50%
dari inti baseline mereka dan yang tidak memenuhi kriteria DSM-IV untuk hypomania
atau mania.

Analisis statistik
Ringkasan statistik untuk variabel kontinyu disajikan sebagai sarana dengan
standar deviasi atau median dengan rentang interkuartil. Ringkasan statistik untuk
variabel diskrit disajikan sebagai persentase. Analisis parametrik dan nonparametrik
metode varians dan uji chi-square digunakan untuk membandingkan tingkat karakteristik
klinis dan demografi awal, karakteristik dari jalur klinis, efek samping, dan kejadian
buruk yang serius antara kedua kelompok.
Analisis mencakup semua subyek yang ditugaskan secara acak ke kelompok
perlakuan. Kecuali bila diperhatikan, analisis didasarkan pada pengamatan terakhir yang
dibawa ke depan. Model regresi logistik digunakan untuk menentukan apakah ada efek
independen perlakuan terhadap tingkat hasil setelah penyesuaian preferensi lokasi dan
antidepresan (tidak ada, untuk paroksetin, atau untuk bupropion). Dengan tingkat
pemulihan yang diobservasi 27,3% di antara subjek yang menerima stabilisator mood
ditambah plasebo yang sesuai, penelitian ini memiliki kekuatan statistik 80% untuk
mendeteksi perbedaan absolut 15% antara kedua kelompok dalam tingkat pemulihan.
Nilai P 0,05 dianggap menunjukkan signifikansi statistik.
HASIL
Karakteristik dan Disposisi Subjek
Gambar 1 menunjukkan disposisi subjek penelitian. Tidak ada perbedaan
signifikan dalam karakteristik demografis atau klinis dari kedua kelompok perlakuan
pada awal (Tabel 2). Data tentang proses pengobatan tercantum pada Tabel 3. Di sana
Tidak ada perbedaan yang signifikan antara kedua kelompok dalam waktu rata-rata
dalam perawatan.

Hasil Pengobatan
Hasil pengobatan didefinisikan pada Tabel 1 dan dirangkum dalam Tabel 4. Tidak
ada perbedaan yang signifikan antara kedua kelompok dalam persentase subyek yang
memenuhi kriteria untuk hasil efektivitas. Namun, tren nonsignifikan sederhana secara
konsisten menyukai perawatan dengan stabilizer mood ditambah plasebo yang sesuai
selama perawatan dengan stabilizer mood plus antidepresan tambahan. Persentase yang
sama dari subjek pada masing-masing kelompok bahkan tidak memiliki satu minggu pun
euthymia selama 16 minggu pertama dan diklasifikasikan sebagai tidak memiliki
tanggapan terhadap pengobatan yang memadai.
Tingkat pemulihan yang tahan lama serupa pada kedua kelompok di antara
subyek dengan gangguan bipolar I. Di antara subjek dengan gangguan bipolar II, ada
kecenderungan yang tidak signifikan terhadap respons yang lebih baik pada pasien yang
mendapat mood stabilizer. ditambah plasebo daripada pada mereka yang menerima
stabilizer mood ditambah antidepresan. Pada kelompok yang menerima penstabil mood
dan antidepresan, tingkat respons tidak berbeda secara signifikan antara subjek dengan
gangguan bipolar I (25,4%) dan mereka dengan gangguan bipolar II (20,4%).
Analisis hasil yang disesuaikan untuk penerimaan atau penolakan masuk ke dalam
studi pengobatan psikomaksis STEP-BD acak tidak menunjukkan perbedaan yang
signifikan antara kedua kelompok (adjusted P = 0,25 untuk hasil primer). Itu
augmentasi terapi obat dengan psikoterapi singkat atau intensif tidak membawa manfaat
signifikan. Untuk subkelompok dari 130 subjek yang menolak penugasan acak ke
psikoterapi yang ditentukan protokol, tingkat pemulihannya adalah 17,9% (12 dari 67
subjek) pada kelompok yang menerima stabilisator mood ditambah antidepresan dan
30,2% (19 dari 63 subjek) di kelompok yang menerima stabilizer mood ditambah plasebo
(P = 0,15); untuk subkelompok dari 106 subjek yang menjalani psikososial singkat,
20,0% (11 dari 55 subjek) dan 19,6% (10 dari 51 subjek), masing-masing (P = 0,99); dan
untuk subkelompok dari 130 subjek yang menjalani psikoterapi intensif, 33,3% (19 dari
57 subjek) dan 30,1% (22 dari 73 subjek), masing-masing (P = 0,71). Selanjutnya, tidak
ada interaksi yang signifikan antara augmentasi terapi obat dengan psikoterapi dan jenis
intervensi psikososial yang digunakan (P = 0,28).

Kejadian Buruk
Jumlah subjek dengan kejadian buruk lebih dari tingkat keparahan sedang dan
dengan kejadian buruk yang serius dilaporkan pada Tabel 3. Tingkat kejadian merugikan
individual tidak berbeda secara signifikan antara kedua kelompok, dan serupa
persentase subjek pada masing-masing kelompok menghentikan pengobatan karena
kejadian buruk. Tingkat rawat inap untuk ide bunuh diri rendah dan tidak berbeda secara
signifikan antara kedua kelompok. Kurang dari 1% subjek di salah satu kelompok
mencoba bunuh diri. Tidak ada pasien yang meninggal.
Tidak ada perbedaan yang signifikan dalam tingkat perawatan mania, hypomania,
atau episode campuran yang diobati secara prospektif antara pasien yang mendapat
stabilizer mood ditambah antidepresan (10,1%) dan mereka yang menerima mood
stabilizer ditambah plasebo (10,7%). Di antara subyek yang melaporkan peralihan afektif
pengobatan-yang muncul terkait dengan satu atau lebih rangkaian pengobatan
sebelumnya dengan antidepresan, tingkat respons tidak berbeda secara signifikan antara
kelompok yang mendapat stabilisator mood ditambah antidepresan dan kelompok yang
menerima stabilizer mood ditambah plasebo (13,6% dan 25,4 %; masing-masing; P =
0,10), juga tingkat perubahan afektif afektif pengobatanemergent (10,2% dan 17,9%; P =
0,22). Di antara subjek yang menerima stabilizer mood ditambah antidepresan, tidak ada
perbedaan signifikan dalam tingkat apapun hasil primer atau sekunder antara subyek
yang menerima bupropion dan mereka yang menerima paroxetine.

DISKUSI

Studi efektivitas terkontrol plasebo yang besar dan acak ini tidak menemukan
bukti bahwa pengobatan dengan stabilizer mood dan antidepresan memberi manfaat lebih
dari perawatan dengan stabilisator mood saja. Tingkat mania pengobatan-emergensi atau
hypomania yang diamati secara prospektif serupa di antara subyek yang menerima
antidepresan tambahan dan mereka yang menerima plasebo. Data kami menunjukkan
bahwa penambahan jangka pendek bupropion atau paroxetine ke terapi penstabil mood
tidak meningkatkan risiko bersepeda dari depresi ke mania atau hypomania. Namun,
kami tidak belajar kelompok plasebo "murni" (satu di mana tidak ada pengobatan
psikotropika aktif diberikan) dan karenanya tidak dapat menetapkan keefektifan
pengobatan dengan penstabil mood saja.
Ada beberapa perbedaan dalam desain penelitian kami dan studi sebelumnya.
Kami terutama mendaftarkan subjek yang sudah menerima perawatan klinis di tempat
yang berpartisipasi dan yang terus merawat penyedia mereka yang biasa. Kriteria
kelayakan kami mengizinkan masuknya subyek dengan gangguan bipolar I atau bipolar
II, termasuk yang memiliki gangguan kecemasan yang sama, substansi gangguan, atau
gejala psikotik, karena bukti epidemiologi menunjukkan bahwa sebagian besar pasien
dengan gangguan bipolar memiliki ciri seperti itu. Kami juga mengizinkan subjek untuk
menerima tambahan farmakoterapi atau psikoterapi. Perbedaan ini dapat menjelaskan
perbedaan antara temuan kami dan studi meta analisis studi efikasi oleh Gijsman dkk.,
yang menemukan antidepresan standar berkhasiat dalam pengobatan depresi bipolar.
Desain penelitian kami juga berbeda dari penelitian yang paling berhasil karena ia
menggunakan teknik pembelahan acak. Desain ini memungkinkan masuknya subyek
yang lebih memilih untuk menghindari salah satu antidepresan standar, dengan
mengeliminasi kemungkinan subjek akan diberi perlakuan acak yang tidak mereka
inginkan. Akhirnya, hasil primer pemulihan apriori, secara klinis penting, bermakna jika
ada euthymia selama 8 minggu berturut-turut. Sebaliknya, sebagian besar studi
kemanjuran jangka pendek menunjuk sebagai perubahan hasil utama dari skor awal pada
skala gejala-gejala pada satu kunjungan. Oleh karena itu hasil kami cenderung lebih
sesuai dengan harapan dokter dan pasien di masyarakat umum untuk efektivitas
pengobatan dibandingkan dengan hasil penelitian efikasi sebelumnya.
Studi kami memiliki beberapa keterbatasan. Pertama, karena antidepresan
bukanlah kelas yang homogen, kita tidak dapat mengesampingkan kemungkinan bahwa
obat antidepresan lain mungkin lebih manjur atau memiliki kecenderungan lebih besar
untuk menginduksi gejala manic daripada obat penelitian kami. Meskipun demikian,
bupropion dan paroxetine adalah dua dari antidepresan yang paling sering
direkomendasikan untuk pasien dengan gangguan bipolar. Beberapa penelitian
menunjukkan bahwa antidepresan bervariasi dalam kecenderungan mereka untuk
menyebabkan beralih ke mania atau hypomania, bahkan bila digunakan sebagai
tambahan pada perawatan yang menstabilkan mood. Khususnya, studi terbesar dari
perbandingan double-blind antara bupropion, sertraline, dan venlafaxine oleh Stanley
Foundation Bipolar Network tidak menemukan perbedaan efikasi di antara perawatan
namun menemukan tingkat peralihan yang jauh lebih tinggi dari depresi ke mania atau
hypomania di antara subyek menerima venlafaxine dibandingkan di antara mereka yang
menerima bupropion atau sertraline. Oleh karena itu, walaupun paroxetine dan bupropion
tidak dikaitkan dengan peningkatan tingkat peralihan afektif pengobatan dalam penelitian
kami, antidepresan lainnya mungkin terjadi. Namun, hasil kami sebagian besar sesuai
dengan penelitian yang mengaitkan inhibitor serotonin-reuptake selektif dan bupropion
dengan tingkat penggantian afektif yang lebih rendah daripada venlafaksin atau
desipramine.
Kedua, temuan efikasi dan keamanan kami didasarkan pada periode pengamatan
yang relatif singkat. Hasil utama dari 8 minggu berturut-turut euthymia, bagaimanapun,
mencerminkan periode yang jauh lebih lama daripada hasil penampang melintang
(respons atau remisi) yang digunakan dalam studi kemanjuran khas. Meski mengalami
masa pemulihan 8 minggu Mungkin terlalu singkat untuk secara klinis bermakna bagi
pasien, interval kesehatan 8 minggu mungkin merupakan prediktor hasil jangka panjang
yang lebih baik daripada skor pada skala penilaian cross-sectional. Efektivitas hasil
seperti yang digunakan dalam penelitian kami mungkin lebih sesuai dengan praktik klinis
daripada hasil cross-sectional jangka pendek, karena manfaat nyata berdasarkan hasil
cross-sectional mungkin tidak berlangsung lama dan karena hampir semua uji
kemanjuran tradisional menentukan hasil berdasarkan perbaikan skor skor depresi tanpa
koreksi untuk tingkat perawatan-kemunculan saklar afektif. Hasil dari penelitian
kemanjuran tradisional dengan demikian bisa salah mengklasifikasikan pasien dengan
hipomania atau mania yang muncul karena memiliki respons. Jaringan Bipolar Stanley
Foundation, menggunakan kriteria hasil yang dikoreksi untuk tarif dari sakelar afektif
pengobatan-emergent, melaporkan bahwa 33,3% pasien dengan depresi bipolar mendapat
tanggapan terhadap pengobatan dengan bupropion, 41,4% mendapat tanggapan terhadap
sertraline, dan 35,6% mendapat tanggapan terhadap venlafaxine; tingkat respons ini
serupa dengan tingkat respons efektivitas pengobatan yang dilaporkan di sini.
Ketiga, banyak subjek penelitian kami menerima beberapa bentuk intervensi
psikososial. Meskipun kemanjuran terapi psikososial belum ditetapkan untuk pasien
dengan depresi bipolar akut, ada kemungkinan penggunaan intervensi psikososial secara
oral membatasi generalisasi hasil kami atau mengurangi kemampuan kita untuk
mendeteksi efek terapi antidepresan. Intervensi psikososial tampaknya tidak
mempengaruhi kedua kelompok studi secara berbeda. Kedua kelompok memiliki
persentase subyek yang sama yang menerima intervensi psikososial, dan tingkat respons
serupa ditemukan di subkelompok yang menerima intervensi psikososial dan
subkelompok yang menolak pengobatan psikososial. Hasil studi STEP-BD jangka
panjang memberikan dukungan untuk penggunaan intervensi psikososial yang digunakan
dalam penelitian kami.
Keempat, beberapa temuan kami bergantung pada analisis observasi terakhir yang
terus berlanjut. Analisis semacam itu umumnya melibatkan imputasi data, yang
menimbulkan kekhawatiran tentang sejauh mana tindak lanjut yang tidak lengkap
mempengaruhi hasilnya. Namun, imputasi data tidak diperlukan untuk analisis hasil
primer (pemulihan yang tahan lama) atau sebagian besar hasil sekunder yang dilaporkan
dalam penelitian kami. Hasil kategoris ini mewakili subyek yang benar-benar mencapai
hasil yang ditentukan studi. Beberapa data untuk perubahan nilai SUM-D dan SUM-ME
diperhitungkan, namun ini tidak mungkin mempengaruhi hasil kami, karena hanya
diperlukan sekitar sepertiga subjek di setiap kelompok.
Kelima, pasien yang baru saja mengalami episode manik mungkin tidak terwakili
dalam penelitian kami. Dokter yang merawat subjek potensial ini mungkin telah menilai
mereka berisiko tinggi beralih dari depresi ke mania atau hypomania dan karena itu
mungkin telah menghindari mendaftarkan mereka ke penelitian double blind yang
memaparkan subjek pada antidepresan standar. Dengan demikian, hasil kami mungkin
hanya berlaku untuk pasien dengan depresi bipolar yang dianggap kandidat yang tepat
untuk pengobatan dengan antidepresan standar.
Singkatnya, untuk pengobatan depresi bipolar, kami menemukan bahwa
monoterapi penstabilan mood memberikan manfaat sebanyak pengobatan dengan
stabilisator mood dikombinasikan dengan antidepresan standar. Tidak ada perbedaan
signifikan dalam efek samping, termasuk beralih ke mania, antara pasien yang menerima
antidepresan tambahan dan yang tidak. Penelitian lebih lanjut yang meneliti keefektifan
penstabil mood yang berbeda untuk depresi bipolar mungkin berguna.