Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KOTA PADANG

RSUD dr. RASIDIN PADANG


Jl. Air Paku Sei. Sapih Telp. (0751) 499158 Fax. (0751)495330

BERITA ACARA PEMBAYARAN


No. 445. /BA-P/RSUD.P/XI/2017

Pada hari ini Senin tanggal Tiga Belas bulan November tahun Dua Ribu Tujuh Belas, kami yang
bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama : dr. Hj. Herlin Sridiani
Jabatan : Pengguna Anggaran selaku Pejabat Pembuat Komitmen RSUD dr. Rasidin Padang
Alamat : Jl. Air Paku Sei. Sapih Kecamatan Kuranji Padang
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

2. Nama : Adhiarto
Jabatan : Direktur
Alamat : Jl. Taman Sari Raya Komplek 56 No.56B Kel/Kec Taman Sari, Jakarta Barat
NPWP : 02.321.104.8-031.000
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

I. Telah mengadakan penelitian dan pemeriksaan atas penyelesaian pekerjaan :


Program : Program pengadaan, peningkatan sarana dan prasarana
rumah sakit/rumah sakit jiwa/rumah sakit paru-
paru/rumah sakit mata
Kegiatan : Pengadaan alat-alat kesehatan rumah sakit (DAK)
Pekerjaan : Belanja Modal Pengadaan Alat-Alat kesehatan
Tahun : 2017
Lokasi : RSUD dr. Rasidin Padang
Sumber Dana : APBD Kota Padang Tahun Anggaran 2017
Harga Belanja Jasa Pelaksana : Rp. 105.255.626,-
Nomor dan Tanggal Surat Pesanan :445.2062.a/SP-RSUD.P/IX/2017 Tanggal 06 september 2017
Nomor dan Tanggal DPA : 1.02.1.02.02.26.54.5.2.3.19.16

II. Berdasarkan Surat Pesanan (SP), maka kepada penyedia jasa telah berhak menerima pembayaran
lunas untuk pekerjaan Belanja Modal Pengadaan Alat-Alat Kesehatan tahun 2016 sebesar :
Dengan jumlah total sebesar Rp. 105.255.626,- (Seratus Lima Juta Dua ratus Lima Puluh Lima
Ribu Enam Ratus Dua Puluh Enam Rupiah) dengan ketentuan Pihak Kedua telah menyerahkan /
menyelesaikan pekerjaan dengan prestasi 100 % melampirkan Berita Acara Pemeriksaan dan
Serah Terima Pekerjaan.

Demikianlah Berita Acara Pembayaran ini di buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya
dan penyedia jasa sepakat atas jumlah pembayaran tersebut di atas.

Dibuat di : Padang
Pada tanggal : tersebut di atas
Penyedia Jasa Pengguna Jasa
PT. INDOPRIMA BIONET PENGGUNA ANGGARAN SELAKU
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

ADHIARTO dr. Hj. HERLIN SRIDIANI


DIREKTUR NIP. 19710118 200212 2 002