Anda di halaman 1dari 7

a.

PATOFISIOLOGI GOUT ARTHRITIS

Peningkatan kadar asam urat serum dapat disebabkan oleh pembentukan berlebihan atau
penurunan eksresi asam urat, ataupun keduanya. Asam urat adalah produk akhir metabolisme
purin. Secara normal, metabolisme purin menjadi asam urat dapat diterangkan sebagai
berikut :

Gambar 1. Pembentukan asam urat.

Sintesis purin melibatkan dua jalur, yaitu jalur de novo dan jalur penghematan (salvage
pathway) (Adam, 2005).

1. Jalur de novo melibatkan sintesis purin dan kemudian asam urat melalui prekursor
nonpurin. Substrat awalnya adalah ribosa-5-fosfat, yang diubah melalui serangkaian
zat antara menjadi nukleotida purin (asam inosinat, asam guanilat, asam adenilat).
Jalur ini dikendalikan oleh serangkaian mekanisme yang kompleks, dan terdapat
beberapa enzim yang mempercepat reaksi yaitu: 5-fosforibosilpirofosfat (PRPP)
sintetase dan amidofosforibosiltransferase (amido-PRT). Terdapat suatu mekanisme
inhibisi umpan balik oleh nukleotida purin yang terbentuk, yang fungsinya untuk
mencegah pembentukan yang berlebihan.
2. Jalur penghematan adalah jalur pembentukan nukleotida purin melalui basa purin
bebasnya, pemecahan asam nukleat, atau asupan makanan. Jalur ini tidak melalui zat-
zat perantara seperti pada jalur de novo. Basa purin bebas (adenin, guanin,
hipoxantin) berkondensasi dengan PRPP untuk membentuk prekursor nukleotida
purin dari asam urat. Reaksi ini dikatalisis oleh dua enzim: hipoxantin guanin
fosforibosiltransferase (HGPRT) dan adenin fosforibosiltransferase (APRT).

Asam urat yang terbentuk dari hasil metabolisme purin akan difiltrasi secara bebas oleh
glomerulus dan diresorpsi di tubulus proksimal ginjal. Sebagian kecil asam urat yang
diresorpsi kemudian diekskresikan di nefron distal dan dikeluarkan melalui urin (Adam,
2005).

Pada penyakit gout-arthritis, terdapat gangguan kesetimbangan metabolisme (pembentukan


dan ekskresi) dari asam urat tersebut, meliputi (Saigal dan Agrawal, 2015):
1. Penurunan ekskresi asam urat secara idiopatik
2. Penurunan eksreksi asam urat sekunder, misalnya karena gagal ginjal
3. Peningkatan produksi asam urat, misalnya disebabkan oleh tumor (yang
meningkatkan cellular turnover) atau peningkatan sintesis purin (karena defek enzim-
enzim atau mekanisme umpan balik inhibisi yang berperan)
4. Peningkatan asupan makanan yang mengandung purin

Peningkatan produksi atau hambatan ekskresi akan meningkatkan kadar asam urat dalam
tubuh. Asam urat ini merupakan suatu zat yang kelarutannya sangat rendah sehingga
cenderung membentuk kristal. Penimbunan asam urat paling banyak terdapat di sendi dalam
bentuk kristal mononatrium urat.
Gambar 2. Peradangan asam urat di jaringan.

Adanya kristal mononatrium urat ini akan menyebabkan inflamasi melalui beberapa cara
(Saigal dan Agrawal, 2015):

1. Kristal bersifat mengaktifkan sistem komplemen terutama C3a dan C5a. Komplemen
ini bersifat kemotaktik dan akan merekrut neutrofil ke jaringan (sendi dan membran
sinovium). Fagositosis terhadap kristal memicu pengeluaran radikal bebas toksik dan
leukotrien, terutama leukotrien B. Kematian neutrofil menyebabkan keluarnya enzim
lisosom yang destruktif.
2. Makrofag yang juga terekrut pada pengendapan kristal urat dalam sendi akan
melakukan aktivitas fagositosis, dan juga mengeluarkan berbagai mediator
proinflamasi seperti IL-1, IL-6, IL-8, dan TNF. Mediator-mediator ini akan
memperkuat respons peradangan, di samping itu mengaktifkan sel sinovium dan sel
tulang rawan untuk menghasilkan protease. Protease ini akan menyebabkan cedera
jaringan.
Gambar 3. Penumpukan kristal di sendi kaki.

Penimbunan kristal urat dan serangan yang berulang akan menyebabkan terbentuknya
endapan seperti kapur putih yang disebut tofi/tofus (tophus) di tulang rawan dan kapsul sendi.
Di tempat tersebut endapan akan memicu reaksi peradangan granulomatosa, yang ditandai
dengan massa urat amorf (kristal) dikelilingi oleh makrofag, limfosit, fibroblas, dan sel
raksasa benda asing. Peradangan kronis yang persisten dapat menyebabkan fibrosis sinovium,
erosi tulang rawan, dan dapat diikuti oleh fusi sendi (ankilosis). Tofus dapat terbentuk di
tempat lain (misalnya tendon, bursa, jaringan lunak). Pengendapan kristal asam urat dalam
tubulus ginjal dapat mengakibatkan penyumbatan dan nefropati gout (Saigal dan Agrawal,
2015).

Dapus

Adam, T. 2005. Purine de novo Synthesis – Mechanisms and Clinical Implications. Klin.
Biochem. Metab.13 (34) no 4: 177-181.

Saigal R., dan Agrawal A. 2015. Pathogenesis and Clinical Management of Gouty Arthritis.
Journal of The Association of Physicians of India. 63: 56-63.
PENEGAKAN DIAGNOSIS GOUT

1. Anamnesis
Ditanyakan persoalan: mengapa pasien datang, mulai kapan keluhan dirasakan dan biarkan
pasien bercerita tentang keluhan sejak awal dan apa yang dirasakan sebagai
ketidakberesan. Untuk dapat melakukan anamnesis diperlukan pengetahuan tentang
penyakit. Ada beberapa hal yang menyebabkan penderita datang untuk meminta
pertolongan (Neogi et al., 2015):
a. Sakit/nyeri: sifat dari sakit nyeri
1) Lokasi setempat/meluas/menjalar
2) Apa penyebabnya, misalnya: trauma
3) Sejak kapan dan apa sudah mendapat pertolongan
4) Sifat nyeri : pegal/ seperti ditusuk-tusuk/ rasa panas/ ditarik-tarik; terus menerus
atau hanya saat bergerak/ istirahat.
5) Apakah keluhan ini dirasakan pertama kali atau sering hilang timbul
b. Kekakuan/kelemahan: kekakuan umumnya mengenai persendian.
1) Ditanyakan apakah disertai nyeri sehingga pergerakan terganggu
2) Kelemahan apakah yang dimaksud instability atau kekuatan otot
menurun/melemah/kelumpuhan
c. Kelainan bentuk/pembengkakan
1) Angulasi/rotasi/discrepancy (pemendekan/tidak sama panjang)
2) Benjolan atau karena adanya pembengkakan
Gejala awal dari artritis gout adalah panas, kemerahan dan pembengkakan
pada sendi yang tipikal dan tiba-tiba. Persendian yang sering terkena adalah
persendian kecil pada basis dari ibu jari kaki. Beberapa sendi lain yang dapat terkena
ialah pergelangan kaki, lutut, pergelangan tangan, jari tangan, dan siku.
Serangan akut penderita gout dapat menimbulkan gejala demam dan nyeri
hebat yang biasanya bertahan berjam-jam sampai seharian, dengan atau tanpa
pengobatan. Seiring berjalannya waktu serangan artritis gout akan timbul lebih
sering dan lebih lama. Pasien dengan gout meningkatkan kemungkinan terbentuknya
batu ginjal.
Kristal-kristal asam urat dapat membentuk tophi (benjolan keras tidak nyeri
di sekitar sendi) di luar persendian. Tophi sering ditemukan di sekitar jari tangan, di
ujung siku dan sekitar ibu jari kaki, selain itu dapat ditemukan juga pada daun
telinga, tendon achiles (daerah belakang pergelangan kaki) dan pita suara (sangat
jarang terjadi).
2. Pemeriksaan Fisik
a. Inspeksi dapat ditemukan adanya deformitas, edema dan eritema pada daerah
persendian di jari tangan dan kaki.
b. Pembengkakan karena cairan/peradangan dapat diraba saat palpasi, terjadi perubahan
suhu kulit, perubahan anatomi tulang/jaringan lunak, nyeri tekan, krepitus, perubahan
Range of Motion.

Gambar 4. Gout di tangan.


3. Pemeriksaan Penunjang (Sigal dan Agrawal, 2015).
a. Serum asam urat umumnya meningkat, diatas 7,5 mg/dl. Pemeriksaan ini
mengindikasikan hiperuricemia, akibat peningkatan produksi asam urat atau gangguan
ekskresi. Kadar asam urat normal pada pria dan perempuan berbeda. Kadar asam urat
normal pada pria berkisar 3,5 – 7 mg/dl dan pada perempuan 2,6 – 6 mg/dl.
b. Angka leukosit terdapat peningkatan yang signifikan mencapai 20.000/mm3 selama
serangan akut. Selama periode asimtomatik angka leukosit masih dalam batas normal
yaitu 5000 - 10.000/mm3.
c. Urin spesimen 24 jam dikumpulkan dan diperiksa untuk menentukan produksi dan
ekskresi dan asam urat. Jumlah normal seorang mengekskresikan 250 - 750 mg/24 jam
asam urat di dalam urin. Ketika produksi asam urat meningkat maka level asam urat
urin meningkat. Kadar kurang dari 800 mg/24 jam mengindikasikan gangguan ekskresi
pada pasien dengan peningkatan serum asam urat. Instruksikan pasien untuk
menampung semua urin dengan peses atau tisu toilet selama waktu pengumpulan.
Biasanya diet purin normal direkomendasikan selama pengumpulan urin meskipun diet
bebas purin pada waktu itu diindikasikan.
d. Analisis cairan aspirasi dari sendi yang mengalami inflamasi akut atau material aspirasi
dari sebuah tofi menggunakan jarum kristal urat yang tajam.
e. Radiologi dilakukan pada sendi yang terserang, hasil pemeriksaan akan menunjukkan
gambaran seperti kristal pada tulang yang berada di bawah sinovial sendi. Tophus
terlihat seperti pembengkakan jaringan lunak (ditunjuk panah putih), dan terjadi erosi
pada tepi tulang (ditunjuk panah hitam).

Gambar 5. Radiologi gout.

Neogi Et Al. 2015. 2015 Gout Classification Criteria. Arthritis & Rheumatology. 67(10):
2557–2568