Anda di halaman 1dari 1

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

Nomor: /TU/PKM-TK/KET/XII /2017

Bersama dengan ini, kami menerangkan bawa telah memeriksa dengan sesungguhnya :
Nama : ....................................................................................................................................
Tanggal Lahir : ....................................................................................................................................
Agama : ....................................................................................................................................
Berat Badan : ....................................................................................................................................
Tinggi Badan : ....................................................................................................................................
TD : ....................................................................................................................................
Alamat : ....................................................................................................................................
Untuk Persaratan : ....................................................................................................................................

Menerangkan bahwa yang bersangkutan benar-benar berbadan sehat.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk


dipergunakan sebagaimana mestinya.

……………………………………,
Petugas Puskesmas

.................................................
.................................................