Anda di halaman 1dari 9

NAMA MAHASISWA : Riri Anggraini

BP : 1310070100190

STATUS AKADEMIS
BAGIAN PULMONOLOGI

I. Identitas Pasien
Nama : Ny. Animartis
Umur : 64 tahun
Pekerjaan : ibu rumah tangga
Tanggal masuk : 09 desember 2017

II. Anamnesis
 Keluhan Utama :
 Sesak yangmeningkat sejak 1 hari yang lalu
 Riwayat Penyakit Sekarang :
 Sesak yang meningkat sejak 1 hari yang lalu. Sesak menciut terus menerus
di perngaruhi oleh aktifitas, tidak di pengaruhi oleh makanan, cuaca dan
emosi. Pasien tampak sesak ketika berbica dan mengganggu aktivitas dan
tidur
 Batuk meningkat sejak 3 hari yang lalu. Batuk berdahak warna hijau susah
di keluarkan. Batuk berdahak ini telah muncul sejak 2 minggu yang lalu
tapi hilang timbul
 Nyeri dada sejak 3 hari yang lalu, muncul ketika batuk dan tidak menjalar
 Batuk berdarah tidak ada.
 Demam sejak 3 hari yang lalu hilang timbul, menggigil pada malam hari
 Penurunan berat badan dalam 1 minggu ini.
 Keringat malam tidak ada
 Mual muntah muntah tidak ada
 BAB dan BAK lancar
 Riwayat Penyakit Dahulu
 Riwayat minum OAT pada tahun 2014 di puskesmas muaro paneh
 Riwayat asma disangkal
 Riwayat DM disangkal
 Riwayat HT disangkal
 Riwayat penyakit jantung di sangkal

 Riwayat Penyakit Keluarga


 Riwayat minum OAT di sangkal
 Riwayat asma di sangkal
 Riwayat DM di sangkal
 Riwayat HT di sangkal
 Riwayat penyakit jantung di sangkal

 Riwayat Pekerjaan dan Kebiasaan


 Pekerjaan : ibu murah tangga
 Kebiasaan : pasien sering terpapar asap rokok suami dan sering terpapas
asap pembarakan padi
o Mulai merokok : -
o Berhenti merokok : -
o Jumlah batang/hari : -
o Indeks brikman : -
 Narkoba : -
 Alkohol : -

III. Pemeriksaan Fisik


a. Pemeriksaan Fisik Umum
 Kesadaran : Compos mentis
 Keadaan umum : Tampak sakit sedang
 Tekanan Darah : 110/70 mmHg
 Nadi : 88 x/menit
 Nafas : 25 x/menit
 Suhu : 36,5ºC
 Tinggi badan : 165 cm
 Berat badan : 50 kg

b. Kepala dan Leher


 Konjungtiva : Anemis (-/-)
 Sklera : Ikterik (-/-)
 JVP : 5-2 cmH2O
 KGB : tidak ada pembesaraan KGB

c. Paru
Inspeksi :dinding dada kiri dan kanan Simetris dalam keadaan statis dan
dinamis.
Palpasi :Fremitus taktil sama kiri dan kanan.
Perkusi :Sonor dikedua lapang paru.
Auskultasi :Ronki(+) di lapangan paru kanan bawah ,
Wheezing (-), ekspirasi memanjang (+/+).

d. Jantung
Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat
Palpasi : Ictus cordis teraba di RIC V
Perkusi : Jantung dalam batas normal
Auskultasi : BJ I dan II reguler, gallop (-), murmur (-)

e. Abdomen
Inspeksi : Perut tidak membuncit
Palpasi : Nyeri tekan (-), nyeri lepas (-),
Perkusi : Tympani
Auskultasi :Bising usus (+) normal

f. Ekstremitas
 Akral hangat (+/+)
 Edema (-/-)
 Sianosis (-/-)

IV. Pemeriksaan Laboratorium


a. Hb : 15 g/dL
b. Leukosit : 443.100/ uL
c. Trombosit : 350.000/ uL

V. Diagnosa Kerja
Susp. Bronkopneumonia + bekas TB + PPOK eksaserbasi akut

Diagnosa Banding
Susp. TB relaps + Asma peresisiten berat dalam serangan akut sedang
Bronkopneumonia

Penatalaksanaan
a. Non Farmakologi
 Tirah baring
 Diet tinggi protein dan tinggi kalori

b. Farmakologi
 IVFD RL 500 cc + drip aminoflin 12,5 cc/ 12 jam
 Ambroxol tab 3x500 mg tab
 Paracetamol 3x500 mg tab
 Curcuma tab 3x200 mg
 Amoxicillin tab 3x500 mg
 O2 kanul nasal 3 liter/menit
 Nebulisasi ipratropium bromide 0,5mg + salbutamol 2,5 mg3x1
 Methyl prednisolon tab 2x4 mg

VI. Pemeriksaan Anjuran


 cek sputum BTA SPS
 kultur jaringan dan sensitivitas kuman banal
 spirometri
FOLLOW UP : senin, 11 desember 2017
ANAMNESIS
 Sesak nafas : masih ada
 Demam : masih
 Batuk/batuk berdarah : masih ada, berdahak warna hijau
 Nyeri dada (-) : ada waktu batuk
 Nafsu makan : menurun

PEMERIKSAAN FISIK

 KU : Tampak sakit sedang


 Kesadaran : CMC
 TD/Nadi : 130/80 mmHg, Nadi : 84x/menit
 Nafas : 25x/menit

PARU
 Inspeksi : Simetris dinding dada kiri dan kanan terlihat simetris dalam
keadaan statis dan dinamis.
 Palpasi : Fremitus taktil sama kiri dan kanan
 Perkusi : Sonor pada kedua lapang paru
 Auskultasi : Ronki (+) di kedua lapangan paru kaan bawah, Wheezing (-/-
), ekspirasi memanjang (+/+).

KESAN Susp. Bronkopneumonia tidak ada perbaikan + bekas TB + PPOK eksaserbasi akut
tidak ada perbaikan

ANJURAN

 IVFD RL 500 cc + drip aminoflin 12,5 cc/ 12 jam


 Ambroxol tab 3x500 mg tab
 Paracetamol 3x500 mg tab
 Curcuma tab 3x200 mg
 Amoxicillin tab 3x500 mg
 O2 kanul nasal 3 liter/menit
 Nebulisasi ipratropium bromide 0,5mg + salbutamol 2,5 mg3x1
 Methyl prednisolon tab 2x4 mG

FOLLOW UP : selasa, 12 desember 2017


ANAMNESIS
 Sesak nafas : masih ada
 Demam :-
 Batuk/batuk berdarah : masih ada, berdahak warna hijau
 Nyeri dada (-) :-
 Nafsu makan : baik

PEMERIKSAAN FISIK

 KU : Tampak sakit sedang


 Kesadaran : CMC
 TD/Nadi : 120/80 mmHg, Nadi : 82/menit
 Nafas : 22/menit

PARU
 Inspeksi : Simetris dinding dada kiri dan kanan terlihat simetris dalam
keadaan statis dan dinamis.
 Palpasi : Fremitus taktil sama kiri dan kanan
 Perkusi : Sonor pada kedua lapang paru
 Auskultasi : Ronki (+) di kedua lapangan paru kanan bawah, Wheezing (-
/-), ekspirasi memanjang (+/+).

KESAN Susp. Bronkopneumonia ada perbaikan + bekas TB + PPOK eksaserbasi perbaikan

ANJURAN

 IVFD RL 500 cc / 12 jam


 Aminofilin tab 2x150 mg
 Ambroxol tab 3x500 mg tab
 Amoxicillin tab 3x500 mg
 O2 kanul nasal 3 liter/menit
 Methyl prednisolon tab 2x4 mg
FOLLOW UP : 13, rabu desember 2017
ANAMNESIS
 Sesak nafas : berkurang
 Demam :-
 Batuk/batuk berdarah : masih ada, berdahak warna hijau
 Nyeri dada (-) :-
 Nafsu makan : baik

PEMERIKSAAN FISIK

 KU : Tampak sakit sedang


 Kesadaran : CMC
 TD/Nadi : 130/90 mmHg, Nadi : 82/menit
 Nafas : 19/menit

PARU
 Inspeksi : Simetris dinding dada kiri dan kanan terlihat simetris dalam
keadaan statis dan dinamis.
 Palpasi : Fremitus taktil sama kiri dan kanan
 Perkusi : Sonor pada kedua lapang paru
 Auskultasi : Ronki (+) di kedua lapangan paru kanan bawah, Wheezing (-
/-), ekspirasi memanjang (-)

KESAN Susp. Bronkopneumonia ada perbaikan + bekas TB + PPOK eksaserbasi perbaikan

ANJURAN

 IVFD RL 500 cc / 12 jam


 Aminofilin tab 2x150 mg
 Ambroxol tab 3x500 mg tab
 Amoxicillin tab 3x500 mg
 O2 kanul nasal 3 liter/menit

FOLLOW UP : kamis, 14 desember 2017


ANAMNESIS
 Sesak nafas : berkurang
 Demam :-
 Batuk/batuk berdarah : masih ada, berdahak warna hijau
 Nyeri dada (-) :-
 Nafsu makan : baik

PEMERIKSAAN FISIK

 KU : Tampak sakit sedang


 Kesadaran : CMC
 TD/Nadi : 130/90 mmHg, Nadi : 82/menit
 Nafas : 19/menit

PARU
 Inspeksi : Simetris dinding dada kiri dan kanan terlihat simetris dalam
keadaan statis dan dinamis.
 Palpasi : Fremitus taktil sama kiri dan kanan
 Perkusi : Sonor pada kedua lapang paru
 Auskultasi : Ronki (+) di kedua lapangan paru kanan bawah, Wheezing (-
/-), ekspirasi memanjang (-)

KESAN Susp. Bronkopneumonia ada perbaikan + bekas TB + PPOK eksaserbasi perbaikan

-pasien di pulangkan tanggal 14 desember 2017


ANJURAN

 Aminofilin tab 2x150 mg


 Ambroxol tab 3x500 mg tab
 Amoxicillin tab 3x500 mg