Anda di halaman 1dari 9

Journal Reading

STASE ILMU PENYAKIT DALAM

“Albumin Replacement in Patients with Severe Sepsis or Septic Shock”

RSUD WONOSARI

Disusun oleh :

AULIA NINA W

Pembimbing :

dr. Hendik Sp.

Fakultas Kedokteran

Universitas Islam Indonesia

Yogyakarta

2016
Worksheet Critical Apprasial Skills Proggramme
Jurnal Randomized Controlled Trial (RCT)

Judul : “Albumin Replacement in Patients with Severe Sepsis or Septic Shock”

Penulis : Caironi, p., Tognoni, G., Masson, S., Fumagalli, A., Romero, M., Fanizza, C.,
Caspani, S.L., Fenenza, S., Graselli, G., Lapichino, G., Antonelli, M., Parrini, V., Fiore,
G., Latini, R., Gattinino, L., Albumin Replacement in Patients with Severe Sepsis or
Septic Shock. The New England Journal of Medicine: 2014. 370(15), pp 1412-1421,
NEJM. Org, Massachusetts Medical Society, viewed 21 august 2014.

Analisis PICO
Patient : Pasien dengan sepsis berat atau shock septic
Intervention : Pemberian albumin 20% dan kristaloid
Comparison : Pemberian kristaloid
Outcome : Pemberian cairan pengganti dengan albumin untuk mempertahankan
kadar albumin >30/L lebih efektif dibandingkan dengan kristaloid dalam
meningkatkan survival rate

Are the result of the review valid?

Did the trial address a clearly Ya


focused issue? (Apakah tujuan Masalah pada jurnal penelitian ini dituliskan secara jelas
penelitian terfokus secara jelas?) oleh peneliti
Populasi penelitian : populasi penelitian ini adalah seluruh
pasien dengan sepsis berat atau shock septic yang
memenuhi kriteria inklusi dan eksklusi
Intervensi : intervensi yang diberikan dalam penelitian ini
adalah pemberian albumin 20% dan infus kristaloid secara
parallel.
Komparasi : sebagai komparasi terhadap intervensi maka
komperasi pada penelitian ini adalah pemberian terapi
cairan dengan menggunakan infus kristaloid
Outcome : outcome primer yang dicari dalam penelitian ini
adalah efektifitas dalam meningkatkan survival rates.
Sedangkan outcome sekunder adalah penurunan angka
disfungsi organ, keparahan disfungsi organ, lama
perawatan di ICU, dan lama perawatan di rumah sakit.

Terdapat pada bagian methods (halaman 1413)


Was the assignment of patients to Ya
treatments randomized? (Apakah Penentuan kelompok penelitian dilakukan secara random
pengobatan dilakukan secara oleh peneliti
acak?) Randomisasi subyek : pada penelitian ini randomissi
dilakukan dengan menggunakan computer generated oleh
coordinating center segera setelah kriteria inklusi dan
eklusi terkonfirmasi.
(Terdapat pada bagian methods halaman 1413)
Were all of the patients who Ya
entered the trial properly accounted Seluruh subyek penelitaian yang mendapat intervensi
for at its conclusion? (Apakah (1795 subyek) dianalisis an diperhitungkan dalam
semua pasien pada awal penelitian penelitian
diperhitungkan di dalam Dalam penelitian ini terdapat 15 subyek penelitian yang
kesimpulan?) lost tofollow up (8 subyek dari kelompok terapi dan 7
subyek dari kelompok kontrol
Terdapat pada bagian methods (halaman 1414)
Detailed Question
Were patients, health workers and Tidak
study personnel “blind” to Subyek penelitian dan investigator (peneliti) tidak blind
treatment? ( apakah pasien, pekerja terhadap intervensi yang diberikan
kesehatan, atau personil penelitian Blinding : peneliyian ini menggunakan open label trial.
buta terhadap pengobatan?) Pada penelitian dengan open label subyek peneliti dan
peneliti mengetahui intervensi apa yang akan diberikan
Terdapat pada bagian methods (halaman 1413)
Were the groups similar at the start Ya
of the trial? ( Apakah kelompok Karaktristik antar kedua kelompok, sedangkan karaktristik
sama pada awal penelitian?) lainnya secara signifikan tidak terdapat perbedaan.
Karaktristik subyek penelitian : kedua kelompok penelitian
secara umum memiliki karaktristik yang hampir sama
hanya terdapat dua perdedaan karaktristik yang signifikan
antara kedua kelompok yaitu jumlah disfungsi organ dan
saturasi oksigen vena sentral. Hal ini mungkin dapat
menimbulkan bias namun peneliiti telah menggunakan
analiaia robust poisson regression.
(Terdapat pada bagian result halaman1416)
Aside from the experimental Ya
intervention, were the groups Selain dari intervensi yang diberikan oleh peneliti kedua
treated equally? (disamping kelompok diberikan perlakuan secara sama
perlakuan penelitian, apakah Follow up : seluruh subyek penelitian sama sama di follow
kelompok diperlakukan sama?) up pada hari ke 28 dan 90 setelah randomisasi.
Pemberian koloid : seluruh subyek penelitian tidak
diperbolehkan diberikan cairan dengan koloid.
Intervensi awal : seluruh subyek penelitian dilakukan
volume replacement procedures
(Terdapat pada bagian methods halaman 1413-1416)
What are the result?
What measure was used and How Pada penelitian ini terdapat dua jenis outcome. Outcome
large was the treatment effect? ( primer yang dicari dalam penelitian ini adalah efektifitas
apa hasilnya dan seberapa besar dalam meningkatkan survial rates. Sedangkan outcome
efek dari pengobatan?) sekunder adalah penurunan angka disfungsi organ,
keparahan disfungsi organ, lama perawatan di ICU dan
lama perawatan di rumah sakit. Dengan nilai signifikari
<0,05.
ARR kelompok albumin dan kristaloid adalah 0.00156. hal
ini berarti pemberian albumin memiliki perbedaan resiko
mortalitas yang kecil dibandingkan dengan pemberian
kristaloud
NTT dalam penelitian ini adalah 639. 286 hal ini berarti
untuk mengobati satu pasien sepsis berat maupun syok
sepsis dibutuhkan 639, 286 dengan terapi albumin. Nilai
ini terlalu tinggi untuk penelitian terapi sehingga hasil ini
tidak signifikan.
Terdapat pada bagian methods ( halaman 1414-1416).
How precise was the estimate of Besarnya efek pada penelitian ini adalah
the treatment effect? (Bagaimana Outcome primer
tepat estimasi dari efek Death at 28 days p 0.94
pengobatan?) Outcome sekunder
Death at 90 days p 0.29
New organ failure p 0,99

Will the result help locally?


Can the results be applied in your Ya,
context? Or to the local Aplikasi yang diberikan dalam penelitian ini adalah tidak
population? (dapatkah hasil terdapat perbedaan efektifitas yang signifikan antara
diaplikasikan di populasi kita? pemberian cairan pengganti dengan albumin untuk
mempertahankan kadar albumin >30g/L dibandingkan
dengan kristaloid dalam meningkatkan survival rate pasien
dengan sepsis yang berat

Dibutukna penelitian RCT lantutan untuk meneliti kembali


efektifitas albumin dengan power yang lebih besar dari
penelitian ini.

Were all clinically important Ya


outcomes considered? (Apakah Seluruh outcome dari pertanyaan penelitian
semua hasil klinis penting untuk dipertimbangkan dan terjawab oleh peneliti. Namun pada
diperhatikan?) penelitian ini sebaknya dicantumkan pula cost efektifitas
dari obat yang diteliti.
Are the benefits worth the harms Hasil dari penelitian ini adalah tidak terdapat perbedaan
and costs? efektifitas yang signifikan antara pemberian cairan
pengganti dan albumin untuk mempertahankan kadar
albumin > 30g/L dibandingkan dengan kristaloid.
RESUME

LATAR BELAKANG

Selama beberapa decade, albumin telah diberikan kepada pasien untuk memberikan
tekanan onkotik yang adekuat. Pada penelitian tahun 1998 albumin menunjukan potensi yang
merugikn pada pasien dengan kondisi kritis jika dibandingkan dengan kristaloid. Namun hasil
meta analisis yang bertentangan. Penelitian RCT dengan sekala besar menunjukan hasil
pemberian albumin aman digunakan dan memberi manfaat untuk menjaga serum albumin lebih
dari 30g/L pada pasien dengan kondisi kritis.

Pada pasien sepsis keuntungan pemberian albumin memiliki alasan yang kuat. Albumin
adalah protein utama yang mengatur tekanan koloid osmotic plasma sebagai antioksidan dan
antiinflamasi dan sebagai buffer keseimbangan asam dan basa. Oleh karena itu, peneliti
melakukan penelitian untuk mengetahui efektifitas albumin-kristaloid dibandingkan dengan
kristaloid pada pasien dengan sepsis berat.

METODE

Study Design

Penelitian ini merupakan penelitian multicenter , open label, randomized, controlled, trial
pada 100 ICU di italia. Albumin dalam penelitian ini disiapkan oleh masing-masing lembaga
yang berpartisipasi. Protocol dan inform consent untuk pasien telah disetujui oleh etika komite di
masing-masing lembaga yang berpartisipasi. Randomisasi dilakukan terpusat dengan
menggunakan program computer dan pengambilan sampel dilakukan secara stratified sesuai
dengan waktu antara pemenuhan kriteria sepsis dan randomisasi.

Pasien

Pasien berusia lebih dari 18 tahun yng memenuhi kriteria klinis untuk sepsis berat dalam
24 jam setelah pasien berada di ICU. Dan memenuhi kriteria inklusi maupun eksklusi.

Study Treatment

Pasien secara random dibagi menjadi kelompok yang mendapatkan albumin 20%
kristaloid atau kelompok kristaloid dalam jangka waktu saat masuk ICU sampai 28 hari Di ICU
atau saat pasien diperbolehkan dirawat di luar ICU. Pemberian albumin 20% ini dilakukan untuk
menjaga kadar albumin >30g/L.
Outcome

Outcome perimer adalah kematian hari ke 28 setelah randomisasi. Outcome sekunder


adalah kematian pada hari ke 90 setelah randomisasi jumlah pasien dengan disfungsi organ lama
perawatan di ICU dan rumah sakit. Tingkat keparahan dinilai menggunakan skor simplifed
Acute Physiologi Scor, kegagalan organ dinilai menggunakan skor Sequinital Organ Failure
Assesment (SOFA). Kegagalan organ didefinisikan sebagai peningkatan skor SOFA dari
0,1,2,menjadi 3 atau 4. Outcome tersier adalah terapi penggati ginjal, insiden kerusakan ginjal
akut, durasi ventilasi, dan waktu pemberian vasopresin dan agen inotropin.

Statistical Analysis

Besar sampel dengan power 80% dan dengan p value <0,05 untuk mencapai perbedaan
yang signifikan adalah 1350 subyek penelitian, dan dinaikan menjadi 1800 subyek penelitian
untuk keamanan. Analisis dilakukan dengan metode intention-to treat.

HASIL

Penelitian ini dilakukan bulan agustus 2008 sampai Februari 2012 dengan total 1818
pasien dengan sepsis berat dirandomisasi. Menjadi kelompok dengan albumin 20% kristaloid
(910 pasien) dan kelompok kristaloid (908 pasien) sebanyak 8 pasien dikelurakan dari analisis (
2pasien kelompok albumin karena (withdrawal, 5 pasien kelompok albumin dan 1 pasien
klompok kristaloid karena pengacakan yang eror)kedua kelompok sama kecuali pada banyaknya
pasien dengan disfungsi organ dan saturasi oksigen vena sentral. Tempat infeksi primer,
mikroorganisme, yang proposi pasien yang mendapatkan antibiotik antara kedua kelompok
adalah sama.

Fluid Therapy and Treatment Effects

Pada 7 hari pertama kelompok albumin menerima volume albumin 20% lebih banyak dan
kristaloid yang lebih sedikit dibandingkan dengan kelompok kontrol. Pada 7 hari pertama
voleme cairan yang diberikan tidak terdapat perbedaan yang signifikan.

Outcome

Outcome primer berupa mortalitas pada hari ke 28 tidak ada perbedaan yang signifikan
antara kedua kelompok (p0,94) outcome seknder berupa mortalitas pada hari ke 90 juga tidak
terdapat perbedaan yang signifikan (p=0.29) tidak terdapat perbedaan yang signifikan antara
probabilitas kelangsungan hidup selama 90 hari antara kedua kelompok (p=0,39) tidak terdapat
perbedaan yang signifikan mengenai kegagaglan organ atau nilai SOFA antar kedua kelompok
penelitian. Terdapat perbedaan yang signifikan pada post hoc pada 1121 pasien dengan syok
septic menunjukan angka mortalitas yang lebih rendah pada kelompok dengan albumin pada hari
ke 90.
DISKUSI

Hasil utama penelitian dalam skala besar ini memberikan bukti efektifitas dan keamanan
penggunaan albumin pada kasus sepsis. Penambahan albumin pada terapi kristaloid selama 28
hari pertama pengobatan untuk mempertahankan albumin>30g/L terbukti aman namun tidak
memberikan manfaat dalam hal mortalitas. Hasil penelitian ini bertentangan dengan penelitian
SAFE yang menunjukan hasil keuntungan dalam hal mortalitas pada pasien sepsis berat dengan
terapi berbasis albumin. Penelitian lainnya menunjukan bahwakoreksi hipoalbuminemia
mengurangi keparahan dari disfungsi organ. Hasil meta analisis pada tahun 2011 menunjukan
hasil angka mortalitas yang lebih rendah pada albumin dibanddingkan dengan 24 regimen cairan
lainnya.

Penelitian ini menunjukan efek hemodialisis yang signifikan. Target MAP dalam 6 jam
pertama setelah randomisasi juga secara signifikan lebih cepat dicapai pada kelompok albumin.
Skor kardiovaskuler SOFA lebih rendah pada kelompok albimin dibandingkan kelompok
kristaloid. Selain itu pada kelompok albumin penggunaan vasopresin secara signifikan lebih
rendah dibandingkan kelompok kristaloid. Hasil ini menunjukan keuntungan bahwa albumin
sebagai pembersih NO dan mediasi vasopresin perifer saat terjadi sepsis.

Hasil sekunder menunjukan keamanan pemberian albumin selama kondisi sepsis berat.
Insidensi kegagalan organ baru juga serupa pada kedua kelompok penelitian. SOFA skor hati dan
koagulasi lebih tinggi pada kelompok albumin, hal ini berarti serum bilirubin mengalami
peningkatan dan jumlah trombosit mungkin menjadi penanda lanjut dari ekpresi yang lebih besar
kompartmen intravaskuler pada kelompok albumin.

Analisis post hoc pada pasien dengan syok sepsis menunjukan hasil mortalitas yang lebih
rendah pada hari ke 90 secara signifikan pada kelompok albumin dibandingkan kelompok
kristaloid. Analisi ini tidak ditetapkan sebelumnya, sehingga dapat ditepatkan sebagai well no
bias. Jika peranan albumin dalam menenukan tekanan onkotik, antiinflamasi, dan nitrat oksida
secara klinis penting untuk dipertahankan, maka hal ini dapat dimanfaatkan secara maksimal
dalam disfungsi kardiovaskuler.

Penelitian ini memiliki beberapa keterbatasan, diantaranya adalah penggunanan


konsentrasi albumin yang lebih besar dari penelitian SAFE, dengan konsenrasi volume albumin
yang diberikan lebih sedikit dibandingkan peneliian SAFE, karena tujuan utama penelitian ini
adalah untuk mengoreksi hipoalbuminemia, bukan untuk mengganti secara langsung volume
intravaskuler. Kedua mortalitas pada hari ke 28 lebih rendah dari yang diharapkan sehingga
kemungkinan bahwa penelitian ini kurang bertenaga (underpower).
KESIMPULAN

Kesimpulan dari penelitian ini adalah pemberian albumin dengan terapi dengan kristaloid
untuk mengoreksi hipoalbuminemia jika dibandingkan hanya dengan pemberian kristaloid pada
pasien dengan sepsis berat di ICU, tidak memberikan keuntungan pada hari ke 28 dan 90 dalam
hal mortalitas namun memberikan keuntungan dalam hal hemodinamin.