Anda di halaman 1dari 30

LAPORAN KASUS

Tn/ Ny. dengan Gangguan Sistem Reproduksi dengan


diagnosa medis Tumor Mammae Dextra di Ruang Kamar
Operasi RSU Dr Slamet Garut

Kelompok I :
Arini Meilita PK.11.17.032
Lia Fitriyani PK.11.17.048
Desi Kurniasih S PK.11.17.
Salma Diyanah PK.11.17.
Ade Rifai PK.11.17.030

PROGRAM PROFESI NERS


PROGRAM STUDI NERS
STIKES BHAKTI KENCANA BANDUNG
2017

1
ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN Ny.A DENGAN GANGGUAN
SISTEM REPRODUKSI : TUMOR MAMMAE DEXTRA
DI RUANG KAMAR OPERASI RSUD Dr SLAMET GARUT

A. Pengkajian
1. Pengumpulan Data
a. Identitas Pasien
Nama : Ny.A
Tanggal :12-07-1972
Jenis Kelamin :Perempuan
Agama :Islam
Pendidikan :SMA
Pekerjaan :Ibu Rumah Tangga
Suku Bangsa : Sunda
Status : Menikah
No.Cm :
Tanggal Masuk :01-01-2018
TanggalPengkajian :01-01-2018
Alamat :Sukamanah RT03/04 Karang Pawitan

b. Identitas Penanggung Jawab


Nama :Tn.S
Umur :
Jenis Kelamin :Laki-laki
Hubungan dengan Pasien :Suami
Alamat : Sukamanah RT03/04 Karang Pawitan

c. Keluhan Utama

Klien mengeluh pusing

2
d. Riwayat Kesehatan
1) Riwayat Kesehatan Sekarang
Pada saat pengkajian pada tanggal 01 Januari 2018 klien mengeluh pusing, pusing
dirasakan bertambah jika klien duduk dan pusing berkurang jika klien berbaring, pusing
dirasakan seperti berputar-putar, pusing dirasakan di bagian belakang kepala, pusing
mengganggu aktifitas klien dan pusing dirasakan setiap saat.
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
2) Riwayat Kesehatan Dahulu
Klien mengatakan 1 tahun yang lalu pernah menderita penyakit jantung klien sering
kontrol ke poli jantung sampai saat ini, dan pada saat dikaji klien mengatakan 4 bulan
yang lalu klien baru mengetahui ada 1 benjolan di payudara dan setelah di lakukan
USG terdapat 3 benjolan pada payudara.
Sebelumnya klien belum pernah mengalami penyakit seperti ini dan belum pernah di
rawat di rumah sakit.
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
3) Riwayat Kesehatan Keluarga
Klien mengatakan kakak laki-lakinya mengalami benjolan di payudara sebelah kiri dan
kakak perempuannya pernah mengalami kanker servik dan anak klien yang perempuan
berusia 20 tahun mempunyai benjolan di payudara sebelah kiri, dan anak laki-laki
berumur 13 tahun mempunyai penyakit asma tetapi di keluarga klien tidak mempunyai
penyakit menular seperti TBC, hepatitis, dll
……………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………..

Genogram

3
e. Pola Aktifitas Sehari-hari
No ADL Saat Sehat Saat Sakit
1. Nutrisi

a. Makan
 Jenis Nasi, laukpauk, ayam Nasi, laukpauk
 Frekwensi/Jumlah 1x/3porsi habis 1x/3porsi habis
 Pantangan Tidak ada Tidak ada
 Keluhan Tidak ada Tidak ada
b. Minum
 Jenis Air mineral Air mineral
 Frekwensi/Jumlah 500 cc 500 cc
 Pantangan Tidak ada Tidak ada
 Keluhan Tidak ada Tidak ada
2. Istirahat dan Tidur

a. Malam
 Lama 6 jam 6 jam
 Kualitas nyenyak Nyenyak
 Keluhan Tidak ada Tidak ada
b. Siang
 Lama 2 jam 2 jam
 Kualitas nyenyak Nyenyak
 Keluhan Tidak ada Tidak ada
3. Eliminasi
a. BAK
 Frekwensi 4-6 x / hari 4-6 x / hari

4
 Warna kuning Kuning
 Bau Khas urine Khas urine
 Kesulitan Tidak ada Tidak ada
b. BAB
 Frekwensi 1x sehari 1x sehari
 Konsistensi lembek Lembek
 Warna Kuning Kuning
 Bau Khas feses Khas feses
 Kesulitan Tidak ada Tidak ada

4. Personal Hygiene
a. Mandi
 Frekwensi 2x sehari 2x sehari
 Penggunaan sabun 2x 2x
 Gosok gigi 2x 2x
 Gangguan Tidak ada Tidak ada
b. Berpakaian
 Frekwensi 2x 2x

f. Pemeriksaan Fisik
1) Penampilan Umum :
 Kesadaran:
 GCS : 15
E :4
M :6
V :5
 TTV : T : 140/90 mmHg
N : 84 x/mnt
R : 21 x/mnt
S : 36,9 OC

5
2) Sistem Pernafasan
Pada saat di inspeksi,keadaan hidung bersih, bernafas tidak menggunakan cuping
hidung dan saat bernafas tidak menggunakan otot otot pernafasan, frekuensi nafas
21x/menit. Ketika diperkusi suara paru resonan dan saat diauskultasi bunyi nafas
vesikule, saat di palpasi integritas kulit baik, tidak ada nyeri tekanan /massa/ tanda-tanda
peradangan, ekspansi simetris,pernafasan teratur, taktil fremitus teraba jelas.

3) Sistem Kardiovakular
Saat di inspeksi konjungtiva anemis ,sclera berwarna kuning, CRT<3 detik, tidak ada
Peningkatan vena jugularis saat dipalpasi denyutan pada aorta teraba, saat diauskultasi
Terdengar bunyi jantung S1 (Lub) dan bunyi jantung S2 (dup), tidak ada bunyi jantung
tambahan (S3 & S4)

4) Sistem Pencernaan
Saat di inspeksi tidak ada pembesaran abdomen, saat d palpasi tidak ada nyeri tekan
pada abdomen, saat di auskultasi terdengar bising usus 10x/menit, BAB dan BAK normal

5) Sistem Persarafan
a) Fungsi Serebral
 Kesadaran : Compos Mentis
 Orientasi
 Orang : klien mengetahui keluarganya saat di tanya
 Tempat : klien mengetahui dimana klien berada
 Waktu : klien mengetahui kapan pertama kali masuk RS
 Memori : klien dapat mengingat hari
 Gaya Bicara : gaya bicara klien baik
b) Fungsi Nervus Cranial
 Nervus I (Olfaktorius)= Sensori Hidung
Penciuman klien bagus, terbukti saat mata klien di tutup dan kayu putih di

6
dekatkan ke hidung klien dapat menyebutkan bau kayu putih.

 Nervus II (Optikus) = Mata


Pada saat dilakukan lapang pandang, klien dapat melihat jelas ujung sisi kiri –
Kanan dengan baik

 Nervus III (Okulomotorius) = Motorik Mata


Klien mampu menggerakan bolamata sesuai arahan perawat, ke atas-bawah,

Pupil berkontraksi ketika diberikan cahaya.


 Nervus IV (Trochlearis) = Motorik Mata
Klien mampu menggerakan bola mata ke dalam, tidak ada kelainan atau
strabismus

 Nervus V (Trigeminus) = Motorik & Sensorik Wajah


Klien mampu menggerakan rahang ke semua sisi, klien mampu memejamkan
mata, saat di sentuhkan kapas klien dapat merasakannya

 Nervus VI(Abdusen) = Motorik Mata


Klien mampu menggerakkan bola mata ke samping kanan - kiri

 Nervus VII(Fasialis) = Motorik & Sensorik Wajah


Saat klien senyum terlihat simetris, mampu mengangkat alis, menutup kelopak
Mata dengan tahanan, menjulurkan lidah dan mampu membedakan rasa gula
Dan garam
 Nervus VIII(Vestibulo-Kokhlearis) = Sensori Telinga
Tidak ditemukan tuli konduktif saat pemeriksaan tes weber dan tes rinne, pada
saat kertas diremas klien dapat mendengarnya

7
 Nervus IX(Glossofaringeus)
Klien mampu membedakan sensasi rasa manis dan asin

 Nervus X(Vagus) = Sensorik Mulut, Faring dan bagian lainnya


Klien mampu menelan saliva, tidak ada kesulitan menelan dan mampu
menjulurkan lidah keluar

 Nervus XI(Assesorius) = Motorik Fisik


Klien mampu mengangkat bahu dan melakukan tahanan sambil melawan
tahanan tersebut

 Nervus XII(Hipoglossus) = Sensori Mulut & Lidah


Klien mampu menjulurkan lidah dan menggerakkan dari sisi kanan-kiri

6) Sistem Endokrin
Saat di inspeksi tidak ada edema, tidak ada edema periorbital pada mata,tidak ada
kelainan bentuk pada wajah,lidah dan seluruh tubuh.tidak ada tremor saat klien diam,
tidak ada pembesaran kelenjar tiroid dan kelenjar getah bening saat dipalpasi,namun
terdapat benjolan pada bagian payudara sebelah kanan, tidak ada penumpukan massa
otot berlebih pada leher bagian belakang

8
7) Sistem Genitourinaria
Klien dapat BAK normal, tidak memiliki keluhan apapun, tidak dilakukan pengkajian pada
organ genitalia

8) Sistem Muskuloskeletal

Saat di inspeksi tidak ada kelainan tulang, persendian normal, ekstremitas atas dan bawah
mampu di gerakkan dan bentuk simetris, tidak ada nyeri tekan

5 5
Kekuatan Otot :
5 5

9) Sistem Integumen dan Imun


Saat di inspeksi turgor dan warna kulit normal, tidak ada lesi, tidak ada ruam, kuku pendek,
tidak ada edema

10) Sistem Wicara dan THT


Tidak ada gangguan wicara pada klien, fungsi pendengaran klien baik

9
g. Data Psikologis
 Status Emosi : klien tampak tenang
 Kecemasan : klien tidak mengalami kecemasan
 Pola Koping : klien membutuhkan dukungan dari keluarganya

 Konsep Diri :
 Body Image :
Klien tidak merasa sedih dengan keadaan penyakitnya
 Harga Diri :
Klien tidak malu dengan keadaan penyakitnya
 Ideal Diri :
Harapan klien ingin segera sembuh dan kumpul kembali dengan keluarga
 Peran Diri :
Klien adalah seorang istri dan seorang ibu dari anak-anaknya

 Identitas Diri :
Klien adalah seorang perempuan dan seorang ibu dari 2 orang anak

h. Data Sosial
Klien mampu berhubungan baik dengan lingkungan di sekitar RS

i. Data Spiritual
Klien selalu melakukan ibadah sholat 5 waktu dan selalu berdoa kepada Allah SWT untuk
keselamatan jalannya operasi

j. Data Penunjang
1) Labortorium
Hasil Pemeriksaan Labortorium Tanggal :

10
No Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Interpretasi
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

Hasil Pemeriksaan Laboratorium Tanggal :

No Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Interpretasi


1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

2) Pemeriksaan Penunjang lainnya :

11
K. Program dan Rencana Pengobatan

No Nama Obat Dosis Waktu Cara Golongan Obat Indikasi


Pemberian Pemberian

12
2. PATOFISIOLOGI KASUS

13
3. Analisa Data
No DATA ETIOLOGI MASALAH

14
15
16
B. Diagnosa Keperawatan
Tanggal Ditemukan
No Diagnosa Keperawatan
Tanggal Nama & Paraf

17
18
C. Perencanaan
No Diagnosa Keperawatan Perencanaan
Tujuan Intervensi Rasional

19
20
No Diagnosa Keperawatan Perencanaan
Tujuan Intervensi Rasional

21
22
23
D. Pelaksanaan
Tanggal dan Jam Tindakan DP ke Paraf

24
25
E. Evaluasi
Nama : ……………………. Diagnosa Medis : ……………………………………………..
Umur : ……………………. No. CM : ……………………………………………..

Hari/Tanggal DP ke Perkembangan Paraf

26
27
28
F. Evaluasi
Nama : ……………………. Diagnosa Medis : ……………………………………………..
Umur : ……………………. No. CM : ……………………………………………..

Hari/Tanggal DP ke Perkembangan Paraf

29
30