Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN BIREUEN

KECAMATAN JULI
GAMPONG ALUE RAMBONG
Alamat : Bireuen – Takengon Km. 17 kode pos : 24251

SURAT KETERANGAN DOMISILI


Nomor : / / /2016

Keuchiek Gampong Alue Rambong Kecamatan Juli kabupaten Bireuen, dengan ini
menerangkan :
Nama : NURMAWATI
Tempat/ Tanggal Lahir : Bireuen, 07 Juli 1995
NIK : 1111094707950002
Jenis Kelamin : Perempuan
Warga Negara : Indonesia
Status : Belum Menikah
Agama : Islam
Pekerjaan : Pelajar/ Mahasiswa
Alamat : Gampong Alue Rambong
Kecamatan Juli Kabupaten Bireuen

Benar yang tersebut namanya diatas adalah Penduduk Gampong Alue Rambong Kecamatan
Juli Kabupaten Bireuen Provinsi Aceh. Pada saat Surat Keterangan ini dikeluarkan, yang
bersangkutan masih berdomisili di Gampong Alue Rambong Kecamatan Juli Kabupaten
Bireuen.

Demikian Surat Keterangan Domisili ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
seperlunnya.

Alue Rambong, 27 Januari 2016


Keuchiek Gampong

AZHAR HARUN