Sumbawa, Januari 2017

Nomor :- KEPADA
Lamp. : 1 (satu) berkas Yth. Bapak Bupati Sumbawa
Perihal : Permohonan Bantuan Di –
Biaya Pendidikan Sumbawa Besar

Dengan Hormat,

Dengan ini mengajukan permohonan kepada Bapak Bupati kiranya dapat diberikan
Bantuan Biaya Pendidikan dari Pemerintah Kabupaten Sumbawa kepada saya.

Nama :
Tempat/Tgl. Lahir :
Jenis Kelamin :
Jurusan :
Fakultas/Universitas :
Semester :
No. HP :
Sebagai bahan pertimbangan Bapak, bersama ini kami lampirkan :
1. Surat Keterangan Masih Kuliah (Asli)
2. Fotocopy Kartu Mahasiswa Dilegalisir
3. Fotocopy KHS/Transkrip Nilai Indek Prestasi Komulatif (IPK) Semester I s/d
Semester yang di Tempati Legalisir
4. Surat Keterangan Sedang tidak Menerima Beasiswa dari Pihak/Instansi Manapun
(Asli)
5. Surat Keterangan Tidak Mampu dari Desa Mengetahui Kades dan Camat
6. Fotocopy Kartu Keluarga
7. Fotocopy Kartu KTP Orang Tua

Demikian surat permohonan ini, atas bantuan Bapak diucapkan banyak terima kasih.
Hormat Saya,

Pemohon

NB :
Untuk info lebih lanjut Hub. Bagian Pemerintah.
Irwansyah No. HP/WA ( 081 907 821 167