UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JAKARTA

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN KESEHATAN

Jl. KH. Ahmad Dahlan, Cirendeu, Ciputat Jakarta Selatan.

No. RM :
Nama Penderita :
Umur :
Tanggal Masuk RS :
STATUS
Alamat :
THT

Nama Dokter Muda :

ANAMNESA

KeluhanUtama :

Riwayat Penyakit Sekarang :

Riwayat Penyakit Dahulu :

Riwayat Penyakit Keluarga :

Riwayat Pengobatan :

Riwayat Allergi :

Riwayat Psikososial :

1
 UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JAKARTA
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN KESEHATAN
Jl. KH. Ahmad Dahlan, Cirendeu, Ciputat Jakarta Selatan.

PEMERIKSAAN FISIK
- Kesadaran :
- Kesadaran Umum :
- Berat Badan (BB) :

TANDA VITAL
- Tekanan darah :
- Pernapasan :
- Nadi :
- Suhu :

A. STATUS GENERALIS
1) Kepala
- Mata :
- Telinga :
- Hidung :
- Mulut :
2) Thoraks
- Pulmo :

- COR :

3) Abdomen
- Inspeksi :
- Palpasi :
- Perkusi :
- Auskultasi :

4) Ekstemitas
- Atas :
- Bawah :

B. STATUS LOKALIS THT

1. TELINGA

AD AS
Aurikula

Preaurikula
2
 UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JAKARTA
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN KESEHATAN
Jl. KH. Ahmad Dahlan, Cirendeu, Ciputat Jakarta Selatan.

Retroaurikula

MAE

KAE

Membran timpani

Uji Rinne

Uji Weber

Uji Schwabach

Interpretasi :

2. HIDUNG
a. Rinoskopi Anterior

Dekstra Rinoskopi Anterior Sinistra

Mukosa
Sekret
Konka inferior
Septum
Massa

3
 UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JAKARTA
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN KESEHATAN
Jl. KH. Ahmad Dahlan, Cirendeu, Ciputat Jakarta Selatan.

Passase udara

b. Sinus Paranasal
- Inspeksi :
- Palpasi :

c. Tes Penciuman
- Kanan :
- Kiri :
- Kesan :

d. Transiluminasi
- Sinus maksilaris :
- Sinus frontalis :
- Kesan :

3. TENGGOROK
a. Nasofaring

Nasofaring (Rinoskopi Posterior)

Konka superior
Torus tubarius
Fossa Rossenmuller
Plika salfingofaringeal

b. 1) Orofaring
Pemeriksaan
Dekstra Orofaring Sinistra
Mulut
Mukosa mulut
Lidah
Palatum molle
Gigi geligi
Uvula
Tonsil

4
 UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JAKARTA
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN KESEHATAN
Jl. KH. Ahmad Dahlan, Cirendeu, Ciputat Jakarta Selatan.

Tenang Mukosa Tenang

Kripta
Detritus
Perlengketan
Faring
Tenang Mukosa Tenang
Granula
Post nasal drip

2) Tes Pengecapan
Manis
Asin
Asam
Pahit

c. Laringofaring ( Laringoskopi Indirect)

Laringofaring (Laringoskopi Indirect)

Epiglotis
Plika ariepiglotika
Plika ventrikularis
Plika vokalis
Rima glotis

4. MAKSILOFASIAL
Dekstra Nervus Sinistra

I. Olfaktorius
 Penciuman
II. Optikus
 Daya penglihatan
 Refleks pupil
III. Okulomotorius
 Pembuka kelopak mata
 Gerakan bola mata ke superior
 Gerakan bola mata ke inferior
 Gerakan bola mata ke medial

5
 UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JAKARTA
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN KESEHATAN
Jl. KH. Ahmad Dahlan, Cirendeu, Ciputat Jakarta Selatan.

 Gerakan bola mata ke laterosuperior

IV. Troklearis
 Gerakan bola mata ke lateroinferior
V. Trigeminal
 Tes sensoris
– Cabang oftalmikus (V1)
– Cabang maksila (V2)
– Cabang mandibula (V3)
VI. Abdusen
 Gerakan bola mata ke lateral
VII. Fasial
 Pengangkat alis
 Kerutan dahi
 Menunjukkan gigi
 Daya kecap lidah 2/3 anterior
VIII. Akustikus
 Tes garpu tala
IX. Glossofaringeal
 Refleks muntah
 Daya kecap lidah 1/3 posterior
X. Vagus
 Refleks muntah dan menelan
 Deviasi uvula
 Pergerakan palatum
XI. Assesorius
 Memalingkan kepala
 Kekuatan bahu
XII. Hipoglossus
 Tremor lidah
 Deviasi lidah

5. LEHER
6
 UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JAKARTA
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN KESEHATAN
Jl. KH. Ahmad Dahlan, Cirendeu, Ciputat Jakarta Selatan.

Dekstra Pemeriksaan Sinistra

Tiroid
Kelenjar submental
Kelenjar submandibula
Kelenjar jugularis superior
Kelenjar jugularis media
Kelenjar jugularis inferior

Kelenjar suprasternal
Kelenjar supraklavikularis

RESUME

PEMERIKSAAN PENUNJANG

DIAGNOSIS BANDING

DIAGNOSA KERJA

7
 UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JAKARTA
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN KESEHATAN
Jl. KH. Ahmad Dahlan, Cirendeu, Ciputat Jakarta Selatan.

RENCANA
- Terapi :

Nama dan Tanda Tangan Pembimbing Nama dan Tanda Tangan Dokter Muda

( …………………………………………. ) ( …………………………………………. )

No. RM :
Nama Pasien :
CATATAN
Umur :
PERKEMBANGAN PENYAKIT
Nama Dokter Muda :

8
 UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JAKARTA
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN KESEHATAN
Jl. KH. Ahmad Dahlan, Cirendeu, Ciputat Jakarta Selatan.

Tgl/Jam Subjective Objective Assessment Planning

LEMBARAN N0. RM :
KONSULTASI Nama Pasien : L/P *
Umur : thn/bln/hr*
Nama ayah/ibu :
Alamat :
Telepon :
9
 UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JAKARTA
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN KESEHATAN
Jl. KH. Ahmad Dahlan, Cirendeu, Ciputat Jakarta Selatan.

Nama Dokter Muda :

*) Coret yang tidak perlu

Poin InformedConsent SURAT PERSETUJUAN

 Diagnosis sebelum tindakan medis

 Tatacara tindakan medis
 Alternatif tindakan lain dan resikonya
 Resiko dan komplikasi yang mungkin terjadi
 Prognosis terhadap tindakan yang dilakukan
10
 UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JAKARTA
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN KESEHATAN
Jl. KH. Ahmad Dahlan, Cirendeu, Ciputat Jakarta Selatan.

 Jenis prosedur/ pengobatan tambahan dan

komplikasinya
 Resiko pemberian anesthesia dan/atau
analgesia, obat atau transfusi darah
 Tanyakan riwayat alergi
 Penjelasan tentang biaya *

*) Bila dianggap perlu

No. RM :
Nama Pasien :
SALINAN / COPY RESEP Umur :
Nama Dokter Muda :

11
 UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JAKARTA
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN KESEHATAN
Jl. KH. Ahmad Dahlan, Cirendeu, Ciputat Jakarta Selatan.

No. RM :
Nama Pasien :
HASIL PEMERIKSAAN
Umur :
LABORATORIUM
Nama Dokter Muda :

TGL

12
 UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JAKARTA
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN KESEHATAN
Jl. KH. Ahmad Dahlan, Cirendeu, Ciputat Jakarta Selatan.

TGL

TGL

TGL

No. RM :
Nama Pasien :
INFORMASI DAN EDUKASI BAGI
Umur :
PENDERITA/ KELUARGA PENDERITA
Nama Dokter Muda :

13
 UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JAKARTA
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN KESEHATAN
Jl. KH. Ahmad Dahlan, Cirendeu, Ciputat Jakarta Selatan.

No. RM :
Nama Pasien :
SURAT-SURAT LAIN YANG
Umur :
DIPERLUKAN
Nama Dokter Muda :

14
 UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JAKARTA
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN KESEHATAN
Jl. KH. Ahmad Dahlan, Cirendeu, Ciputat Jakarta Selatan.

15