Anda di halaman 1dari 1

SURAT MANDAT SAKSI

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
Tempat/ Tgl .Lahir :
Pekerjaan :
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama :
Alamat

Selanjutnya disebut PIHAK KESATU

1) Nama :
Tempat/ Tgl.Lahir :
Pekerjaan :
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama :
Alamat :

2) Nama :
Tempat/ Tgl.Lahir :
Pekerjaan :
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama :
Alamat :

Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

PIHAK KESATU dengan PIHAK KEDUA telah mengadakan kesepakatan sebagai berikut:
1.PIHAK KESATU memberikan mandat sepenuhnya kepada PIHAK KEDUA untuk mewakili
menjadi saksi dalam Tahapan Pelaksanaan Pemilihan Kepala Desa SEI. Bakut;
2. PIHAK KEDUA menerima dari PIHAK KESATU mandat sepenuhnya untuk mewakili dan
menjadi saksi dalam Tahapan Pelaksanaan Pemilihan Kepala Desa Sei. Bakut dengan penuh rasa
tanggungjawab.

Demikian SURAT MANDAT ini dibuat dalam keadaan sehat rohani dan jasmani serta
ditandatangani oleh kedua belah pihak dan diketahui oleh Kepala Desa.

Kapuas, ………………………………………

Tanda Tangan PIHAK KEDUA Tanda Tangan PIHAK KESATU

………………………………... (Meterai 6000) .............................................

Mengetahui:

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA SEI. BAKUT KECAMATAN KAPUAS KUALA KABUPATEN KAPUAS