LAPORAN KASUS
3.2 Anamnesis
3.2.1 Keluhan Utama : Batuk
3.2.2 Riwayat Penyakit Sekarang :
Sejak tiga hari sebelum masuk rumah sakit pasien batuk keras, batuk
seperti berdahak namun tidak ada dahak yang bisa dikeluarkan, semakin
keras. Sejak batuk seperti itu pasien juga mulai demam dan mengeluarkan
suara ngorok saat tidur serta terkadang mengeluh pusing. Pada malam hari
biasanya pasien gelisah dan sulit tidur karena nafasnya mulai sesak. Selain
25
batuk dan sesak suara pasien juga mulai serak dan volume suara terdengar
kecil. Selain itu keluarga juga mengeluhkan anak yang kurang mau makan
dan minum sejak sakit bahkan satu hari sebelum MRS pasien muntah 4x.
Satu minggu ini pasien juga mengeluh nyeri menelan dan pilek. Riwayat
juga disangkal. Tidak ada penurunan berat badan lebih dari 10% dari BB
dalam waktu dekat serta BAB dan BAK pasien normal. Kemudian ibu
seperti batuk lama, nyeri menelan, sakit paru, sakit jantung disangkal oleh
ibu pasien.
3.2.4 Riwayat Alergi :
Pasien mempunyai riwayat alergi obat cefixime, sedangkan riwayat alergi
makanan disangkal.
3.2.5 Riwayat Penyakit Keluarga :
Tidak ada keluarga yang memiliki riwayat penyakit seperti pasien. Tidak
26
Menurut pengakuan keluarga pasien, tembok rumah terbuat dari batu bata,
Campak +
spontan
3.2.11 Riwayat Pemberian Nutrisi
27
Pasien biasanya makan 3 kali sehari dengan menu makanan 4 sehat 5
sempurna. Namun akhir-akhir ini pasien tidak teratur makan di rumah dan
cepat
28
Perkusi : Timpani, meteorismus (-)
3.3.7 Inguinal/Genitalia
Tidak ada kelainan
3.3.8 Ekstremitas
Akral: hangat, kering, merah CRT: < 2 detik, edema -/-
3.3.9 Tulang Belakang
Tidak ada kelainan
3.3.10 Pemeriksaaan neurologi
Meningeal sign (-)
Motorik :
5 5
5 5
3.4 Pemeriksaan Laboratorium
a. Darah lengkap (11 Agustus 2017)
29
Mono# 3,27 * 103/µL 0,16-1
EO# 0,12 10 /µL
3
0-0,8
EO% 0,7 % 0-7
Baso# 0,03 103/µL 0-0,2
Baso% 0.2 % 0-1
3.5 Diagnosis
3.5.1 Problem List
- Batung menggonggong
- stridor
- suara serak
- nyeri telan
- Pilek
- Demam
- Leukositosis
- Keadaan umum : tampak lemah
- Hidung : Sekret bening,encer pada naris D/S
- Retraksi -/-
- Eosinofil dbn
3.5.2 Initial Diagnosis
Sindroma Croup
DD :
1. Spasmodic Croup
DL (sudah dilakukan)
3.6. Perencanaan/Planning
3.6.1 Planning Terapi:
MRS
Infus D5 ½ NS 18 tpm
Injeksi Amoxycillin 3 x 750 mg
Injeksi Ondansetron 3 x 4 mg
Injeksi Dexametason 3 x 5 mg
Injeksi Natrium Metamizole 3 x 250 mg
Nebulizer Budesonid 1 amp
PO :
30
Paracetamol syirup 3 x 2 cth (sedian 120 mg/5ml)
Obat Puyer Batuk 3 x 1
Diet :
Anak laki-laki 6 tahun 8 bulan, BB 22 kg
1. Menentukan Desirable Body Weight (DBW) atau Berat Badan Ideal
DBW / BBI = (usia dalam tahun x 2) + 8
= (6,67 x 2) + 8 = 21,34 kg
2. Kebutuhan kalori total
Total Energi Harian (TEH) = 90 kalori/kg BBI
= 90 x 21,34 = 1920,6 kkal/hari
3. Protein
(10% x TEH) = (10% x 1920,6) : 4 = 48,015 gram ̴48 gram
4. Lemak
(20% x TEH) = (20% x 1920,6) : 9 = 42,68 gram ̴43 gram
5. Karbohidrat
(70% x TEH) = (70% x 1920,6) : 4= 336,105 gram ̴336 gram
3.6.2 Planing Monitoring
- Vital Sign (nadi, frekuensi nafas, suhu)
- Sesak
- Perbaikan klinis lainnya (batuk, pilek, nafsu makan, minum)
- Asupan Nutrisi, Berat Badan
penyakit.
menu yang sama saat anak sehat sesuai umur tetap diberikan untuk
31
- Setelah keluar rumah sakit orang tua diminta untuk kontrol, untuk
biru.
- Edukasi kepada orang tua, jika anak menderita sesak jangan sampai
anak menjadi pucat, serta jika demam jangan sampai menjadi demam
baik.
3.7 Follow Up
32
Kesadaran Compos mentis Compos mentis Compos mentis Compos mentis Compos mentis
Hidung Sekret (+) Sekret (+) Sekret (+) Sekret (+) Sekret (-)
Faring Hiperemis (+) Hiperemis (+) Hiperemis (+) Hiperemis (+) Hiperemis (-)
Telinga Secret (-) Secret (-) Secret (-) Secret (-) Secret (-)
Thorax
Normal Normal Normal Normal Normal
Bentuk dada
Gerak dada Simetris Simetris Simetris Simetris Simetris
Retraksi (-) (-) (-) (-) (-)
Sonor (+) (+) (+) (+) (+)
Wheezing (-) (-) (-) (-) (-)
Ronkhi -/- -/- -/- -/- -/-
Cor Normal, S1 dan Normal, S1 dan Normal, S1 dan Normal, S1 dan Normal, S1 dan
33
S2 tunggal S2 tunggal S2 tunggal S2 tunggal S2 tunggal
Abdomen
Supel, flat Supel, flat Supel, flat Supel, flat Supel, flat
Bentuk
Nyeri tekan (-) (-) (-) (-) (-)
Meteorismus (-) (-) (-) (-) (-)
Timpani (+) (+) (+) (+) (+)
Hepar lien Tidak teraba Tidak teraba Tidak teraba Tidak teraba Tidak teraba
Bising usus (+) normal (+) normal (+) normal (+) normal (+) normal
Ekstremitas
Normal Normal Normal Normal Normal
Turgor
CRT < 2 detik < 2 detik < 2 detik < 2 detik < 2 detik
Akral Hangat Hangat Hangat Hangat Hangat
Hb:12,5
Darah Hct: 37,9 %
- - - -
lengkap Plt: 261.000
Wbc: 16.580
- Infus D5 ½ NS - Infus D5 ½ NS - Infus D5 ½ - Infus D5 ½ NS - Infus D5 ½ NS
18 tpm 18 tpm NS 18 tpm 18 tpm 18 tpm
- Injeksi - Injeksi - Injeksi - Injeksi - Injeksi
Amoxycillin 3 Amoxycillin 3 Amoxycillin 3 Amoxycillin 3 Amoxycillin 3
x 750 mg x 750 mg x 750 mg x 750 mg x 750 mg
- Injeksi - Injeksi - Injeksi - Injeksi - Injeksi
Ondansetron 3 Ondansetron 3 Ondansetron 3 Ondansetron 3 Ondansetron 3
x 4 mg x 4 mg x 4 mg x 4 mg x 4 mg
- Injeksi - Injeksi - Injeksi - Injeksi - Injeksi
Dexametason Dexametason Dexametason Dexametason 3 Dexametason 3
3 x 5 mg 3 x 5 mg 3 x 5 mg x 5 mg x 5 mg
Terapi
- Injeksi - Injeksi - Injeksi - Injeksi - Injeksi Natrium
Natrium Natrium Natrium Natrium Metamizole 3 x
Metamizole 3 Metamizole 3 Metamizole 3 Metamizole 3 x 250 mg
x 250 mg x 250 mg x 250 mg 250 mg - Paracetamol
- Paracetamol - Paracetamol - Paracetamol - Paracetamol syirup 3 x 2 cth
syirup 3 x 2 syirup 3 x 2 syirup 3 x 2 syirup 3 x 2 cth - Nebulizer
cth cth cth - Nebulizer Budesonid 1
- Nebulizer - Nebulizer - Nebulizer Budesonid 1 amp
Budesonid 1 Budesonid 1 Budesonid 1 amp
amp amp amp
34