BAB 3

LAPORAN KASUS

3.1. Identitas Pasien

Nama : An. I
Umur : 6 tahun 8 bulan
BB : 22 kg
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Ngronggo, RT. 05 RW. IV, Kediri
Anak ke : Dua
Agama : Islam
MRS : 11 Agustus 2017
Tgl periksa : 11 Agustus 2017
No.Rekam Medik : 374489
Nama Ayah : Tn. M
Pendidikan : Sarjana S1
Pekerjaan : Swasta
Nama Ibu : Ny. F
Pendidikan : SLTP
Pekerjaan : Ibu rumah tangga

3.2 Anamnesis
3.2.1 Keluhan Utama : Batuk
3.2.2 Riwayat Penyakit Sekarang :

Sejak tiga hari sebelum masuk rumah sakit pasien batuk keras, batuk

seperti berdahak namun tidak ada dahak yang bisa dikeluarkan, semakin

larut malam batuk semakin hebat seperti menggonggong dan semakin

keras. Sejak batuk seperti itu pasien juga mulai demam dan mengeluarkan

suara ngorok saat tidur serta terkadang mengeluh pusing. Pada malam hari

biasanya pasien gelisah dan sulit tidur karena nafasnya mulai sesak. Selain

25
 batuk dan sesak suara pasien juga mulai serak dan volume suara terdengar

kecil. Selain itu keluarga juga mengeluhkan anak yang kurang mau makan

dan minum sejak sakit bahkan satu hari sebelum MRS pasien muntah 4x.

Satu minggu ini pasien juga mengeluh nyeri menelan dan pilek. Riwayat

batuk lama ataupun berinteraksi dengan orang dewasa penderita TB paru

juga disangkal. Tidak ada penurunan berat badan lebih dari 10% dari BB

dalam waktu dekat serta BAB dan BAK pasien normal. Kemudian ibu

pasien juga tidak mengetahui apakah ada teman-teman pasien di sekolah

yang juga menderita penyakit seperti pasien.

Jumat Selasa Jumat

(04-08-2017) (08-08-2017) (11-08-2017)

Batuk ringan (+) Demam (+) Demam

Pilek (+) Batuk mnggong(+) Batuk mnggong(+)
Nyeri telan (+) Pilek(+) Pilek(+)
Ngorok (+) Ngorok (+)
Pusing (+) Pusing (+)
Sesak (+) Sesak (+)
Serak (+) Serak (+)
3.2.3 Riwayat Penyakit Dahulu :
Pasien sebelumnya tidak pernah mengalami hal yang sama. Penyakit lain

seperti batuk lama, nyeri menelan, sakit paru, sakit jantung disangkal oleh

ibu pasien.
3.2.4 Riwayat Alergi :
Pasien mempunyai riwayat alergi obat cefixime, sedangkan riwayat alergi

makanan disangkal.
3.2.5 Riwayat Penyakit Keluarga :
Tidak ada keluarga yang memiliki riwayat penyakit seperti pasien. Tidak

ada keluarga yang memiliki keluhan batuk pilek saat ini.

3.2.6 Riwayat Sosial :

26
 Menurut pengakuan keluarga pasien, tembok rumah terbuat dari batu bata,

lantai terbuat dari keramik, penerangan di rumah menggunakan lampu,

terdapat jendela dan ventilasi di rumah. Keluarga pasien memliki kamar

mandi pribadi. Rumah pasien berada di lingkungan padat penduduk. Untuk

makan, minum, mencuci, dan kebutuhan sanitasi, keluarga pasien

menggunakan air PAM.

3.2.7 Riwayat Tumbuh Kembang :
Pasien memiliki riwayat tumbuh kembang yang normal sesuai usia. Saat

ini pasien sedang menempuh pendidikan di TK B. Pasien sudah dapat

berhitung, menulis dan menggambar.

3.2.8 Status Gizi :

Z score :
- IMT = 22/(1,23)2 = 14,54
- IMT/U = -1 SD sd Median

Kesimpulan : Gizi Normal

3.2.9 Riwayat Imunisasi :

BCG +
DPT I/II/III +/+/+
Polio 0/I/II/III +/+/+/+

Campak +

Hepatitis I/II/III/IV +/+/+/+

3.2.10 Riwayat Persalinan :

Prenatal : Riwayat ANC +
Kelahiran : Anak kedua/ laki-laki/ aterm/ lahir dengan SC/ 2700/ menangis

spontan
3.2.11 Riwayat Pemberian Nutrisi

27
 Pasien biasanya makan 3 kali sehari dengan menu makanan 4 sehat 5

sempurna. Namun akhir-akhir ini pasien tidak teratur makan di rumah dan

sering beli jajanan di sekolah atau di tempat lain.

3.3 Pemeriksaan Fisik

3.3.1 Keadaan Umum : Tampak lemah
3.3.2 Vital Sign : Nadi : 120 x/menit, kuat, irama teratur
RR : 30 x/menit
Tensi : 100/60 mmHg
S : 38,4 o C
3.3.3 Kepala/Leher
Bentuk dan ukuran : Normocephali,simetris, UUB menutup,
Rambut : rambut warna hitam,distribusi merata, tidak mudah
dicabut
Mata : mata cowong -/- RC +/+ PBI 3mm/3mm Anemis -/-,
sklera ikterik -/- ,konjungtiva hiperemi (-/-), kornea jernih
Telinga : otorea (-)
Hidung : Sekret bening,encer pada nasi D/S
Mulut :Bibir merah lembab, sianosis(-), lidah kotor (-), mukosa

bukal merah, stomatitis (-),faring hiperemi (+), tonsil (T3-

T2) hiperemi (+), uvula terdorong ke sinistra.

Leher : Pembesaran KGB (-), Deviasi trachea (-)
3.3.4 Thoraks
Inspeksi : Bentuk dada normal, Gerak nafas simetris, retraksi -/-
Palpasi : Nyeri tekan (-)
Perkusi: Sonor
Auskultasi : ves +/+ , Rhonki -/- , Wheezing -/-
3.3.5 Jantung
Pembesaran : Batas jantung normal
Auskultasi : S1S2 tunggal reguler, murmur (-), gallop (-)
3.3.6 Abdomen
Inspeksi : Normal, datar, frog shape (-)
Auskultasi : Bising usus (+) normal
Palpasi : Supel, hepar dan lien tidak teraba, turgor kembali dengan

cepat

28
 Perkusi : Timpani, meteorismus (-)
3.3.7 Inguinal/Genitalia
Tidak ada kelainan
3.3.8 Ekstremitas
Akral: hangat, kering, merah CRT: < 2 detik, edema -/-
3.3.9 Tulang Belakang
Tidak ada kelainan
3.3.10 Pemeriksaaan neurologi
Meningeal sign (-)
Motorik :

5 5
5 5
3.4 Pemeriksaan Laboratorium
a. Darah lengkap (11 Agustus 2017)

Parameter Hasil Unit Harga Normal

Hemoglobin 12,5 - g/dL L (13,3 – 16,6)
P (11,0 – 14,7)
Eritrosit 4.67 10 /µL
6
3,80-6,00
Hematokrit 37,9 - % L (41,3 – 52,1)
P (35,2 – 46,7)
MCV 81,2 - fL 81,0-99,0
MCH 26,8 - Pg 27,0-31,0
MCHC 33,0 g/dL 33,0-37,0
RDW-SD 38,3 Fl 35-47
RDW-CV 13,1 % 11,5-14,5
Leukosit 16.58 10 /µL
3
4,0-10,0
Trombosit 261 103/µL 150-450
P-LCR 13,3 % 15,0-25,0
MPV 8,6 fL 7,2-11,1
Lym% 15,6 * % 19-48
Neut% 63,8 * % 40-74
Mono% 19,7 * % 3-9
Lym# 2,59 * 103/µL 1-3,7
Neut# 10,57* 10 /µL
3
1,5-7

29
 Mono# 3,27 * 103/µL 0,16-1
EO# 0,12 10 /µL
3
0-0,8
EO% 0,7 % 0-7
Baso# 0,03 103/µL 0-0,2
Baso% 0.2 % 0-1

3.5 Diagnosis
3.5.1 Problem List
- Batung menggonggong
- stridor
- suara serak
- nyeri telan
- Pilek
- Demam
- Leukositosis
- Keadaan umum : tampak lemah
- Hidung : Sekret bening,encer pada naris D/S
- Retraksi -/-
- Eosinofil dbn
3.5.2 Initial Diagnosis
Sindroma Croup
DD :
1. Spasmodic Croup

3.5.3 Planning Diagnosis :

 DL (sudah dilakukan)
3.6. Perencanaan/Planning
3.6.1 Planning Terapi:
 MRS
 Infus D5 ½ NS 18 tpm
 Injeksi Amoxycillin 3 x 750 mg
 Injeksi Ondansetron 3 x 4 mg
 Injeksi Dexametason 3 x 5 mg
 Injeksi Natrium Metamizole 3 x 250 mg
 Nebulizer Budesonid 1 amp
 PO :

30
  Paracetamol syirup 3 x 2 cth (sedian 120 mg/5ml)
 Obat Puyer Batuk 3 x 1
 Diet :
Anak laki-laki 6 tahun 8 bulan, BB 22 kg
1. Menentukan Desirable Body Weight (DBW) atau Berat Badan Ideal
DBW / BBI = (usia dalam tahun x 2) + 8
= (6,67 x 2) + 8 = 21,34 kg
2. Kebutuhan kalori total
Total Energi Harian (TEH) = 90 kalori/kg BBI
= 90 x 21,34 = 1920,6 kkal/hari
3. Protein
(10% x TEH) = (10% x 1920,6) : 4 = 48,015 gram ̴48 gram

4. Lemak
(20% x TEH) = (20% x 1920,6) : 9 = 42,68 gram ̴43 gram
5. Karbohidrat
(70% x TEH) = (70% x 1920,6) : 4= 336,105 gram ̴336 gram
3.6.2 Planing Monitoring
- Vital Sign (nadi, frekuensi nafas, suhu)
- Sesak
- Perbaikan klinis lainnya (batuk, pilek, nafsu makan, minum)
- Asupan Nutrisi, Berat Badan

3.6.3 Planning Edukasi

- Menjelaskan kepada keluarga tentang penyakit pasien, penyebab

penyakit, bahaya penyakit, indikasi MRS, pemeriksaan penunjang

yang akan dilakukan, terapi yang akan diberikan dan pencegahan

penyakit.

- Mengedukasikan untuk tetap memberikan susu dan makanan dengan

menu yang sama saat anak sehat sesuai umur tetap diberikan untuk

mencegah kehilangan berat badan dan sebagai pengganti nutrisi yang

hilang. Anak tidak boleh dipuasakan, makanan diberikan sedikit-

sedikit tapi sering (6 x sehari)

31
 - Setelah keluar rumah sakit orang tua diminta untuk kontrol, untuk

mengetahui perkembangan kesembuhan dari pasien, dan mencegah

perburukan dari penyakitnya. Orang tua diminta untuk membawa

kembali anaknya ke Pusat Pelayanan Kesehatan bila anak sesak, pucat,

penurunan kesadaran, makan atau minum sedikit, atau bibir menjadi

biru.

- Edukasi kepada orang tua, jika anak menderita sesak jangan sampai

anak menjadi pucat, serta jika demam jangan sampai menjadi demam

tinggi yang dapat memicu kejang demam.

- Menyakinkan bahwa sindroma croup umumnya mempunyai prognosis

baik.

- Langkah promotif /preventif: asupan nutrisi tetap diberikan sama

seperti keadaan anak saat sehat, kebersihan perorangan, kebersihan

lingkungan, mengurangi jumlah polusi udara disekitar tempat tinggal.

3.7 Follow Up

Subjektif 11/08/17 12/08/17 13/08/17 14/08/17 15/08/17

Panas (+) (-) (-) (-) (-)
Batuk (+) (+) (+) (+)berkurang (+)jarang
Pilek (+) (+) (+) (+)berkurang (-)
Nyeri telan (+) (+) (+) berkurang (+)berkurang (-)
Mual muntah (+) (+) (-) (-) (-)
Pusing (+) (+) (+) berkurang
Makan Makan dan Makan dan Makan sedikit Makan mau Makan mau
minum Minum (sulit) Minum (sulit) Minum (+) Minum (+) Minum (+)
BAB/BAK Baik Baik Baik Baik Baik
Keluhan Lain (-) (-) (-) (-) (-)
Obyektif:
Keadaan Lemah Lemah Sakit ringan Sakit ringan Sakit ringan
umum

32
 Kesadaran Compos mentis Compos mentis Compos mentis Compos mentis Compos mentis

04:00 =37,3 oC 04:00= 37 oC 04:00 =37,3 oC 04:00= 35,8 oC

08:00 =36,2 oC 08:00= 36,9 oC 08:00 =36,2 oC 08:00= 36,5oC
12:00 =38,9oC 12:00 =37,0 oC 12:00= 36,5 oC 12:00 =37,0 oC
Suhu (⁰C)
16:00 =36,5 oC 16:00 =37 oC 16:00= 36,5 oC 16:00 =37 oC
20:00 =36,7 oC 20:00 =36,5 oC 20:00= 36,5 oC 20:00 =36,5 oC
24:00 =39 oC 24:00 =36 oC 24:00= 37 oC 24:00 =36 oC
04:00 = 100 04:00 = 100 04:00 = 100 04:00 = 100
08:00 = 110 08:00 = 100 08:00 = 110 08:00 = 100
Nadi 12:00 = 110 12:00 = 120 12:00 = 100 12:00 = 100
(x/menit) 16:00 = 85 16:00 = 120 16:00 = 110 16:00 = 100
20:00 = 90 20:00 = 120 20:00 = 110 20:00 = 100
24:00 = 90 24:00 = 100 24:00 = 100 24:00 = 100
04:00 = 34 04:00 = 27 04:00 = 30 04:00 = 28
08:00 = 30 08:00 = 26 08:00 = 30 08:00 = 28
12:00 = 30 12:00 = 30 12:00 = 26
RR (x/menit)
16:00 = 30 16:00 = 30 16:00 = 30
20:00 = 30 20:00 = 30 20:00 = 30
24:00 = 31 24:00 = 30 24:00 = 30
K/L
(-) (-) (-) (-) (-)
Anemis
Cyanosis (-) (-) (-) (-) (-)
Icterus (-) (-) (-) (-) (-)
Dyspneu (-) (-) (-) (-) (-)
Pembesaran
(-) (-) (-) (-) (-)
KGB

Hidung Sekret (+) Sekret (+) Sekret (+) Sekret (+) Sekret (-)

Faring Hiperemis (+) Hiperemis (+) Hiperemis (+) Hiperemis (+) Hiperemis (-)
Telinga Secret (-) Secret (-) Secret (-) Secret (-) Secret (-)
Thorax
Normal Normal Normal Normal Normal
Bentuk dada
Gerak dada Simetris Simetris Simetris Simetris Simetris
Retraksi (-) (-) (-) (-) (-)
Sonor (+) (+) (+) (+) (+)
Wheezing (-) (-) (-) (-) (-)
Ronkhi -/- -/- -/- -/- -/-
Cor Normal, S1 dan Normal, S1 dan Normal, S1 dan Normal, S1 dan Normal, S1 dan

33
 S2 tunggal S2 tunggal S2 tunggal S2 tunggal S2 tunggal
Abdomen
Supel, flat Supel, flat Supel, flat Supel, flat Supel, flat
Bentuk
Nyeri tekan (-) (-) (-) (-) (-)
Meteorismus (-) (-) (-) (-) (-)
Timpani (+) (+) (+) (+) (+)
Hepar lien Tidak teraba Tidak teraba Tidak teraba Tidak teraba Tidak teraba
Bising usus (+) normal (+) normal (+) normal (+) normal (+) normal
Ekstremitas
Normal Normal Normal Normal Normal
Turgor
CRT < 2 detik < 2 detik < 2 detik < 2 detik < 2 detik
Akral Hangat Hangat Hangat Hangat Hangat
Hb:12,5
Darah Hct: 37,9 %
- - - -
lengkap Plt: 261.000
Wbc: 16.580
- Infus D5 ½ NS - Infus D5 ½ NS - Infus D5 ½ - Infus D5 ½ NS - Infus D5 ½ NS
18 tpm 18 tpm NS 18 tpm 18 tpm 18 tpm
- Injeksi - Injeksi - Injeksi - Injeksi - Injeksi
Amoxycillin 3 Amoxycillin 3 Amoxycillin 3 Amoxycillin 3 Amoxycillin 3
x 750 mg x 750 mg x 750 mg x 750 mg x 750 mg
- Injeksi - Injeksi - Injeksi - Injeksi - Injeksi
Ondansetron 3 Ondansetron 3 Ondansetron 3 Ondansetron 3 Ondansetron 3
x 4 mg x 4 mg x 4 mg x 4 mg x 4 mg
- Injeksi - Injeksi - Injeksi - Injeksi - Injeksi
Dexametason Dexametason Dexametason Dexametason 3 Dexametason 3
3 x 5 mg 3 x 5 mg 3 x 5 mg x 5 mg x 5 mg
Terapi
- Injeksi - Injeksi - Injeksi - Injeksi - Injeksi Natrium
Natrium Natrium Natrium Natrium Metamizole 3 x
Metamizole 3 Metamizole 3 Metamizole 3 Metamizole 3 x 250 mg
x 250 mg x 250 mg x 250 mg 250 mg - Paracetamol
- Paracetamol - Paracetamol - Paracetamol - Paracetamol syirup 3 x 2 cth
syirup 3 x 2 syirup 3 x 2 syirup 3 x 2 syirup 3 x 2 cth - Nebulizer
cth cth cth - Nebulizer Budesonid 1
- Nebulizer - Nebulizer - Nebulizer Budesonid 1 amp
Budesonid 1 Budesonid 1 Budesonid 1 amp
amp amp amp

34