Anda di halaman 1dari 40

Penghitungan

Kapitasi
Didik Sunaryadi, SKM, MKes
FKIK UNJA

Jambi, 16 Desember 2015


PEDOMAN MENETAPKAN BESARAN
KAPITASI :
 MENETAPKAN JENIS-JENIS PELAYANAN YG
AKAN DICAKUP

 MENGHITUNG TINGKAT PENGGUNAAN

 MENETAPKAN BIAYA PER PELAYANAN

 MENGHITUNG BIAYA PER KAPITA PER BULAN


UNTUK SETIAP PELAYANAN

 MENJUMLAHKAN BIAYA PERKAPITA PER


BULAN UNTUK SELURUH PELAYANAN
LATIHAN
Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Daerah (Bapel
JAMSOSDA) adalah sebuah badan penyelenggara
asuransi kesehatan yang cukup dikenal di Provinsi Jambi,
Jumlah peserta Bapel mengalami peningkatan dalam 3
tahun terakhir ini. Jumlah kunjungan peserta pada tahun
2013 adalah 573.740 orang, dengan rerata sebanyak
47.789 orang.
Pada awalnya Bapel membayar kepada Pemberi
Pelayanan Kesehatan (PPK) dengan cara fee for service,
dengan model klaim, namun dalam 3 tahun terakhir ini
terdapat kecenderungan peningkatan rasio klaim yg cukup
signifikan.
LATIHAN.......lanjutan

Hal inilah yang mendorong pengelola Bapel untuk


mengubah cara pembayaran PPK dengan model
kapitasi.
Pengelola Bapel memilih model kapitasi total yang
akan diterapkan kepada PPK.
Awalnya PPK menolak diterapkannya model kapitasi,
namun lebih lanjut dijelaskan bahwa penetapan
kapitasi ini didasarkan dari tarip yang berlaku di PPK
pada saat ini, baru PPK menyetujui.
LATIHAN.......lanjutan

Posisi tawar menawar antara Bapel JAMSOSDA


dengan klinik sebagai penyedia layanan kesehatan
semakin kuat, karena peserta yang dikontrakkan ke
PPK cukup banyak. Hal ini berpengaruh terhadap
besaran nilai kapitasi dan kualitas yang akan diterima
oleh pasien.

Dengan bermodalkan data-data yang ada pada Bapel


JAMSOSDA, Direktur Bapel meminta kepada
mahasiswa FKIK Unja untuk membantu menetapkan
besaran kapitasi total berbasis pada tarif yang
diajukan oleh PPK.
DATA UTILISASI
Tabel 1 – tabel 4
TABEL 1.
JUMLAH KUNJUNGAN RAWAT JALAN

Jumlah
No Jenis Pelayanan RJTP tk I %
Kunjungan
1 Dokter Umum 6.691 140.000
2 Dokter Gigi 287 0.6000
3 Obat-obatan/ Resep 6.691 140000
4 Penunjang Diagnotik Sederhana 48 0.1000
5 Tindakan Medis Umum 143 0.3000
6 Tindakan Medis Gigi 96 0.2000
7 Keluarga Berencana 191 0.4000
8 Immunisasi 5 0.0100
9 Persalinan 162 0.3400
Sub Total 14.314 29.95
TABEL 2.
JUMLAH KUNJUNGAN RAWAT JALAN TK II SPECIALIS

Jumlah
No Jenis Pelayanan RJTP tk II %
Kunjungan
1 Dokter Spesialis 186 0.3900
2 Obat-obatan 186 0.3900
3 Tindakan medis Dr. Spesialis 1 0.0001
4 Penunjang Diagnotik
- Rontgen 86 0.1800
- Laboratorium 215 0.4500
- Pemeriksaan Khusus 48 0.1000
- Phatologi Anatomi 0.4 0.0008
5 Phisioterapi 2 0.0050
6 Emergency 48 0.1000
Sub Total 771,45 1,6159
TABEL 3.
JUMLAH KUNJUNGAN RAWAT JALAN LANJUTAN
Jumlah
No Jenis Pelayanan %
Kunjungan
RAWAT LANJUTAN
1 Rawat Inap 86 0.1800
2 Obat-obatan/ Resep 86 0.1800
3 Operasi 28 0.0580
4 Perawatan Khusus 1 0.0030
5 Persalinan Phatologi 10 0.0200
6 Penunjang Diagnotik
- Rontgen 38 0.0800
- Laboratorium 153 0.3200
- Pemeriksaan Khusus 38 0.0800
- Phatologi Anatomi 19 0.0400
7 Tindakan Khusus 3 0.0070
8 Lain-lain
- Labu Darah 0 0.0000
- Transfusi Darah 10 0.0200
Pin, Plate, Screw 0.05 0.0001
9 Phisioterapi 0.05 0.0001
Sub Total 472,1 0.9882
TABEL 4.
JUMLAH KUNJUNGAN PELAYANAN KHUSUS

Jumlah
No Pelayanan Khusus %
Kunjungan
1 Kaca Mata/ Lensa 7 0.0140
2 Gigi Palsu 2 0.0040
3 Prothesa anggota Gerak 0.05 0.0001
4 Alat Bantu Dengar 0.05 0.0001
5 Mata Palsu 0.05 0.0001
Sub Total 9.15 0.0183
ANGKA KESAKITAN
Tabel 5 – Tabel 8
TABEL 5.
10 PENYAKIT TERBANYAK RAJAL TK I

No Jenis Penyakit % Jml Kunj.


1 Penyakir Saluran Napas Bagian Atas (ISPA) 33% 15.770
2 Diare 15% 7.168
3 Gastritis/ Tukak Lambung 11% 5.257
4 Penyakit Kulit 10% 4.779
5 Febris (Demam) 9% 4.301
6 Cunjungtivitis 7% 3.345
7 Demam Typoid 6% 2.867
8 Caries Gigi/ Penyakit Rongga Mulut 4% 1.912
9 Radang Telinga Tengah 3% 1.434
10 Anemia/ Fatique (Kelelahan) 2% 956
TABEL 6.
10 PENYAKIT TERBANYAK RAJAL TK II

No Jenis Penyakit % Jml Kunj.


1 Tuberculosis Paru 23% 13.381
2 Penyakit Saluran Napas Bagian Atas (ISPA) 21% 8.124
3 Gastsitis/ Tukak Lambung 14% 5.735
4 Diabetes Melitus 10% 4.779
5 Hipertensi 9% 3.823
6 Bronchitis 7% 3.345
7 I nfeksi Saluran Urologi 5% 3.345
8 Radang Telinga Tengah Akut/ Kronik 4% 2.389
9 Observasi Febris 2% 1.912
10 DHF (Dengue Haemorogic Fever) 2% 956
TABEL 7.
10 PENYAKIT TERBANYAK RANAP

No Jenis Penyakit % Jml Kunj.


1 Abortus 23% 10.992
2 Persalinan Normal 21% 10.036
3 ISPA 14% 6.691
4 Demam Tipoid 10% 4.779
5 Tumor Jinak 9% 4.301
6 Persalinan Abnormal 7% 3.345
7 Diare 5% 2.390
8 Kejang Demam 4% 1.912
9 Infeksi Saluran Urologi 2% 956
10 DHF (Dengue Haemorogic Fever) 2% 956
TABEL 8.
10 TINDAKAN MEDIK TERBANYAK

No Jenis Penyakit % Jml Kunj.


1 Hordeolum 26% 12.425
2 Pterigium 18% 8.602
3 Insisi 14% 6.691
4 Eksisi 10% 4.779
5 Sirkumsisi 8% 3.823
6 Ekstirpasi 7% 3.345
7 Eksplorasi 6% 2.867
8 Operasi Usus Buntu 5% 2.390
9 Operasi Bantu Ginjal 4% 1.912
10 Operasi Katarak 2% 965
TARIP PELAYANAN
Tabel 9 – Tabel 18
TABEL 9.
JASA MEDIS DOKTER UMUM DAN SPESIALIS

No Jasa Medis Tarif ( Rp )

1 2 3
1 Dokter Umum 10.000
2 Dokter Spesialis 20.000
TABEL 10.
TARIF PELAYANAN KESEHATAN DASAR

Perbandingan Total Biaya


No Jenis Pelayanan Tarif ( Rp )
Pelayanan (Rp)
1 2 3 4 5
1 Pelayanan KB
1.Pil KB 4.500 3 13.500
2.Suntik KB 10.000 10 100.000
3.IUD 30.000 2 60.000
Rata-Rata Biaya Untuk
Palayanan KB
15 11.566,67
2 Biaya Imunisasi Dasar 15.000 15.000
3 Persalinan Normal 500.000
TABEL 11.
TARIF DOKTER GIGI (PELAYANAN KESEHATAN GIGI)

Perbandingan Total Biaya


No Jenis Pelayanan Tarif ( Rp )
Pelayanan (Rp)
1 2 3 4 5
1 Pemeriksaan 10.000 2 20.000
2 Tambal Sementara 15.000 15 225.000
3 Tambal Permanen 20.000 13 260.000
4 Cabut Gigi susu 15.000 5 75.000
5 Cabut Gigi Permanen 25.000 8 200.000
6 Cabut Gigi dg Komplikasi 50.000 4 200.000
Jumlah 47 980.000
Rata-rata biaya pelayanan kesehatan gigi dasar 20.851
TABEL 12.
TARIF RAWAT JALAN TINGKAT II

No Jenis Tarif ( Rp )

1 2 3
Penunjang Diagnostik
1 Rontgen 32.000
2 Laboratorium 40.000
3 Pemeriksaan Khusus 43.000
4 Phatologi Anatomi 25.000
TABEL 13.
TARIF RAWAT INAP (RUMAH SAKIT)

Biaya rata-
No Jenis
rata( Rp )
1 2 3
1 Biaya Kamar 80.000
2 Biaya Operasi 785.897
3 Fisioterapi 10.000
4 Perawatan Khusus (ICU termasuk obat,Lab dan Alkes) 1.500.000
5 Persalinan phatologis/dengan komplikasi 1.500.000
6 Emergency/pelayanan IGD (konsul,tindakan,alkes & Obat) 850.000
7 Tranfusi darah 90.000
8 Pin, srew dan plate 500.000
TABEL 14.
TARIF PELAYANAN KHUSUS

No Jenis Pelayanan Tarif ( Rp )

1 2 3
1 Kaca Mata 200.000
2 Gigi Palsu 250.000
3 Protesa Anggota Gerak 400.000
4 Alat Bantu Dengar 300.000
5 Mata Palsu 500.000
TABEL 15
TARIF TINDAKAN MEDIS DOKTER UMUM

Perbandingan Total Biaya


No Jenis Pelayanan Tarif ( Rp )
Pelayanan (Rp)
1 2 3 4 5
1 Pembersihan Luka 10.000 14 140.000
2 Jahit luka < 5 jahitan 15.000 8 120.000
3 Jahit luka > 5 jahitan 30.000 3 90.000
4 Eksisi 30.000 4 120.000
5 Insisi 10.000 4 40.000
6 Eksplorasi 30.000 5 150.000
7 Eksterpasi 30.000 1 30.000
8 Ekstrasi kuku 30.000 2 60.000
Jumlah 41 750.000
Rata-rata biaya tindakan medis dokter umum 18.293
TABEL 16
TARIF TINDAKAN MEDIS DOKTER SPESIALIS

Perbandingan Total Biaya


No Jenis Pelayanan Tarif ( Rp )
Pelayanan (Rp)
1 2 3 4 5
1 Hordeolum 114.000 1 114.000
2 Pterigium 88.400 1 88.400
3 Insisi 88.400 4 353.600
4 Eksisi 88.400 3 265.200
5 Sirkumsisi 114.000 1 114.000
6 Eksterpasi 114.000 1 114.000
7 Eksplorasi 114.000 2 228.000
Jumlah 13 1.277.200
Rata-rata biaya tindakan medis dokter spesialis 98.246
TABEL 17
TARIF TINDAKAN MEDIS GIGI

Perbandingan Total Biaya


No Jenis Pelayanan Tarif ( Rp )
Pelayanan (Rp)
1 2 3 4 5
1 Odontectomi 75.000 8 600.000
2 Alveolectomi 25.000 2 50.000
3 Inisi 32.000 3 96.000
4 Eksisi 40.000 1 40.000
Jumlah 14 786.000
Rata-rata biaya tindakan khusus gigi 56.143
TABEL 18.
TARIF TINDAKAN KHUSUS DI RUMAH SAKIT

Perbandingan Total Biaya


No Jenis Pelayanan Tarif ( Rp )
Pelayanan (Rp)
1 2 3 4 5
1 Biopsi Jaringan 150.000 3 450.000
2 Fungsi Ascites 150.000 4 600.000
3 Fungsi Pleura 150.000 2 300.000
4 WSD 150.000 1 150.000
Jumlah 10 1.500.000
Rata-rata biaya tindakan khusus di RS 150.000
BIAYA OBAT
Tabel 19 – Tabel 21
Sumber kertas kerja perhitungan tarif obat
(5 lembar awal)
1. Biaya Obat Rawat Jalan TK I
Perhitungan Tarif Obat : (Rp x ∑ capsules x HNA) + embalage

A. ISPA Dasar
Amoxicillin ( 372 x 12 x 1.25 ) + 100
Paracetamol ( 58 x 12 x 1.25 ) + 100
Perhitungan
OBH ( 2435 x 1 x 1.25 ) + 100
B. Complex ( 31 x 12 x 1.25 ) + 100

B. Diare
Cortimoxazol ( 148 x 12 x 1.25 ) + 100
New Diatab ( 309 x 9 x 1/25 ) +100
Papaverine ( 76 x 9 x 1.25 ) + 100
Oralit ( 28 x 3 x 1.25 ) + 100

C. Gastritis
Antasida ( 33 x 9 x 1.25 ) + 100
Extrak Belladona ( 15 x 9 x 1.25 ) + 100
Paracetamol ( 58 x 9 x 1.25 ) + 100

D. Kulit
Oxytetracyline Zalf ( 852 x 1.25 )+ 100
Ctm (20 x 9 x 1.25 ) + 100
Dexamenthasone ( 65 x 9 x 1.25 ) + 100
Ampicilin ( 345 x 9 x 1.25 ) + 100

E. Febris
Chlorampenicol ( 145 x 24 x 1.25 ) + 100
Paracetamol 500 mg ( 58 x 9 x 1.25 ) + 100
Ctm ( 20 x 9 x 1.25 ) + 100
B Complex ( 31 x 9 x 1.25 ) + 100
TABEL 19.
BIAYA OBAT RAWAT JALAN TINGKAT I
Perbandingan
Biaya rata- Total Biaya
No Jenis Penyakit Pelayanan
rata ( Rp ) (Rp)
(%)
1 2 3 4 5
1 ISPA 10.358,75 33 3.418,39
2 Diare 8.001,25 15 1.200,19
3 Gastritis/Tukak Lambung 1.492,50 11 164,18
4 Penyakit Kulit 6.302,50 10 630,25
5 Febris (Demam) 5.976,25 9 537,86
6 Cunjungtivitis 12.000 7 840,00
7 Demam 8.000 6 480,00
8 Caries Gigi/Peny.Rongga Mulut 12.000 4 480,00
9 Radang Telinga Tengah 20.000 3 600,00
10 Anemia/Fatique (Kelelahan) 4.000 2 80,00
Jumlah 100 8.430,86
TABEL 20.
BIAYA OBAT RAWAT JALAN TINGKAT II
Perbandingan
Biaya rata- Total Biaya
No Jenis Penyakit Pelayanan
rata ( Rp ) (Rp)
(%)
1 2 3 4 5
1 Tuberculosis Paru 16.612,50 28 4.651,50
2 Bronchitis 14.550,00 17 2.473,50
3 Hipertensi 48.146,50 12 5.777,58
4 DM 139.987,50 10 13.998,75
5 Asma 25.552,00 8 2.044,16
6 Infeksi Saluran Urologi 26.042,25 7 1.822,96
7 Gastritis kronis 19.857,05 7 1.389,99
8 Dermatitis 36.200 5 1.810,00
9 Observasi Febris 17.600 4 704,00
10 Tonsilitis 26.800 2 536,00
Jumlah 100 35.208,44
NB : kolom 4 = Ratio Utilisasi
TABEL 21.
BIAYA OBAT RAWAT INAP (RS)
Perbandingan
Biaya rata- Total Biaya
No Jenis Penyakit Pelayanan
rata ( Rp ) (Rp)
(%)
1 2 3 4 5
1 Thipoid 560.649,75 23 128.949,44
2 DHF 337.250,00 21 70.822,50
3 Diare 219.434,00 14 30.720,76
4 Bronkhopneomoni 142.346,88 10 14.234,69
5 Hipertensi 252.177,38 9 22.695,96
6 Persalinan Normal 145.000,00 7 10.150,00
7 Kejang 85.535,31 5 4.276,77
8 Persalinan Abnormal 324.000,00 4 12.960,00
9 Post op (tumor jinak) 152.038,75 2 3.040,78
10 Infeksi Saluran Urologi 122.000,00 2 2.440,00
Jumlah 97 300.290,90
BIAYA PENUNJANG MEDIS
Tabel 22 – Tabel 26
TABEL 21.
BIAYA PENUNJANG DIAGNOSTIK SEDERHANA

Rata-Rata
Total Biaya
No Jenis Pelayanan Tarif ( Rp ) Jumlah
(Rp)
Kasus/Bulan
1 2 3 4 5
1 Darah Rutin 12.500 2 25.000
2 Urine Rutin 9.750 2 19.500
3 Faeces 5.200 1 5.200
Jumlah 5 49.700
Rata-rata biaya penunjang diagostik 9.940
TABEL 23.
BIAYA RONTGEN

Rata-Rata
Pemeriksaan Total Biaya
No Tarif ( Rp ) Jumlah
Radiologi (Rp)
Kasus/Bulan
1 2 3 4 5
1 Thorax 25.200 10 252.000
2 Kepala 33.600 2 67.200
3 Ekstremitas 25.200 2 50.400
4 Pelvis 25.200 1 25.200
5 Lambung 25.200 2 50.400
6 Bno Ivp 67.800 3 203.400
7 Myelografi 233.000 1 233.000
Jumlah 21 881.600
Rata-rata biaya radiologi 41.981
TABEL 24.
BIAYA LABORATORIUM

Rata-Rata
Pemeriksaan Total Biaya
No Tarif ( Rp ) Jumlah
Laboratorium (Rp)
Kasus/Bulan
1 2 3 4 5
1 Hematologi 28.900 8 231.200
2 Fungsi Jantung 90.800 3 272.400
3 Fungsi Hati 72.190 4 288.760
4 Fungsi Ginjal 53.360 3 160.080
5 Fungsi Thypoid 199.980 1 199.980
6 Thipoid 34.000 6 204.000
7 Fungsi Pankreas 20.100 3 60.300
8 Pemeriksaan Virus 149.460 2 298.920
Jumlah 30 1.715.640
Rata-rata biaya laboratorium 57.188
TABEL 25.
BIAYA PEMERIKSAAN KHUSUS
Rata-Rata
Total Biaya
No Pemeriksaan Khusus Tarif ( Rp ) Jumlah
(Rp)
Kasus/Bulan
1 2 3 4 5
1 USG 50.812 8 406.496
2 EKG 20.575 12 246.900
3 EEG 50.000 2 100.000
4 EMG 50.000 1 50.000
5 Endoscopy 222.500 2 445.000
6 Bronkhoscopy 237.500 1 237.500
7 Audimetri 25.850 2 51.700
8 Spirometri 25.850 2 51.700
Jumlah 30 1.589.296
Rata-rata biaya 52.977
TABEL 26.
BIAYA PATOLOGI ANATOMI

Rata-Rata
Total Biaya
No Pemeriksaan Khusus Tarif ( Rp ) Jumlah
(Rp)
Kasus/Bulan
1 2 3 4 5
1 Potongan Baku 32.600 5 163.000
2 Sitologi 32.600 5 163.000
Jumlah 10 326.000
Rata-rata biaya 32.600
REKAPITULASI
PERHITUNGAN BIAYA
KAPITASI
Tabel 27
REKAPITULASI PERHITUNGAN BIAYA KAPITASI

NO JENIS PELAYANAN RASIO KUNJUNGAN TARIF RIIL KAPITASI


1 2 3 4 5
1. RAWAT JALAN TK I (%) ( Rp ) ( Rp )
a Dokter Umum 14,0000 10.000 1.400,00
b Dokter Gigi 0,6000 20.851 125,11
c Obat-obatan/resep 14,0000 8.431 1.180,32
d Penunjang Diagnostik Sederhana 0,1000 9.940 9,94
e Tindakan Medis Umum 0,3000 18.293 54,88
f Tindakan Medis Gigi 0,2000 56.143 112,29
g Keluarga Berencana 0,4000 11.567 46,27
h Imunisasi 0,0100 15.000 1,50
i Persalinan 0,3400 500.000 1.700,00
Sub Total 29,9500 4.630,30
2. RAWAT JALAN TK II
a Dokter Spesialis 0,3900 20.000,00 78,00
b Obat-obatan/resep 0,3900 35.208,44 137,31
c Tindakan Medis dokter Spesialis 0,0001 98.246,15 0,10
d Penunjang Diagnostik
1.Rontgen 0,1800 32.000,00 57,60
2.Laboratorium 0,4500 40.000,00 180,00
3.Pemeriksaan Khusus 0,1000 43.000,00 43,00
4.Phatologi Anatomi 0,0008 25.000,00 0,20
Sub Total 1,5109 496,21
3. RAWAT INAP (RS)
a Biaya kamar 0,1800 80.000 144,00
b Obat-obatan/Resep 0,1800 300.291 540,52
c Operasi 0,0580 785.897 455,82
d Perawatan Khusus 0,0030 1.500.000 45,00
e Persalinan Phatologis 0,0200 1.500.000 300,00
f Penunjang Diagnostik
1.Rontgen 0,0800 41.981 33,58
2.Laboratorium 0,3200 57.188 183,00
3.Pemeriksaan Khusus 0,0800 52.977 42,38
4.Phatologi Anatomi 0,0400 32.600 13,04
g Tindakan Khusus 0,0070 150.000 10,50
h Lain-lain
1.Labu darah 0,0000 - -
2.Transfusi Darah 0,0200 90.000 18,00
3.Pin, Plate, Screw 0,0001 500.000 0,50
i Fisioterapi 0,0001 10.000 0,01
j Emergency 0,0001 850.000 0,85
Sub Total 0,9883 1.787,21
4. PELAYANAN KHUSUS
a Kaca Mata / Lensa 0,0140 200.000 28,00
b Gigi Palsu 0,0040 250.000 10,00
c Prothesa Anggota Gerak 0,0001 400.000 0,40
d Alat Bantu Dengar 0,0001 300.000 0,30
e Mata Palsu 0,0001 500.000 0,50
Sub Total 0,0183 39,20
TOTAL 32,4675 6.952,92