KASUS 3

Seorang wanita 55 tahun di rumah tidak sadarkan diri dan mengalami muntah proyektil

setelah melakukan pekerjaan rumah tangga. Oleh keluarga pasien dibawa ke rumah sakit dan

ditangani di ruang IGD beberapa saat kemudian pasien dipindahkan di ruang ICU. Hasil

anamnesis menunjukkan klien memiliki riwayat hipertensi selama 10 tahun dan

pengobatannya tidak rutin. Dokter mendiagnosis pasien tersebut mengalami CVA. GCS

pasien 1 1 3.

Jawaban pertanyaan :

1. Kasus yang menimpa pasien ialah CVA hemorargik.

Sebab CVA hemorargik merupakan perdarahan serebral dan mungkin perdarahan

subarachnoid. Disebabkan oleh pecahnya pembuluh darah otak pada daerah otak

tertentu. Biasanya kejadiannya saat melakukan aktivitas atau saat aktif, namun bisa

juga terjadi saat istirahat. Kesadaran pasien umumnya menurun. Serta mempunyai

riwayat penyakit yang dapat meningkatkan resiko terjadinya CVA. Di dalam kasus

didapatkan data bahwasannya pasien tidak sadarkan diri dan mengalami muntah

proyektil pada saat melakukan pekerjaan rumah serta mengalami penurunan

kesadaran dengan ditandai GCS yang turun (1:1:3). Didapatkan data pula bahwa klien

mempunyai riwayat hipertensi.

2. Pengkajian neurologis yang dapat dilakukan dan data yang mungkin muncul adalah:

a. Pemeriksaan fisik

- Keadaan Umum
 Lemah
 Kesadaran sopor (keadaan dimana klien mengalami tidur panjang akan
tetapi masih mampu merasakan rangsangan
 GCS = 1:1:3
- Pemeriksaan Fungsi Neurologis

 Tingkat Kesadaran = sopor (1:1:3)

 Bisep (-)

 Trisep (-)

 Patella (-)

 Achilles (-)

 Sensorik

 Rasa nyeri (+)

 Rasa Panas (+)

 Rasa raba (+)

 Uji Saraf Kranial

 N 1 (Olfaktorius) : Pasien tidak dapat membedakan bau

 N 2 (Optikus) : Pasien tidak membuka mata

 N 3 ( Okulomotorius) : Pasien tidak dapat menggerakkan bola mata

reflek pupil isokor

 N 4 (Traklearis) : Tidak strabismus, pasien tidak dapat

menggerakkan bola mata keatas dan kebawah

 N 5 (Trigiminus) : Pasien tidak dapat menggerakkan rahang

 N 6 (Abdusan) : Pasien dapat menggerakkan bola mata ke

samping

 N 7 (Facialis) : Pasien tidak dapat merasakan manis pahit,

tidak terdapat paralisis

 N 8 (Vertibula Koklearis) : Pasien tidak dapat mendengarkan dengan

baik.

 N 9 (Glungfangeus) : Pasien tidak dapat menelan dengan baik

 N 10 (Vagus) : Pasien tidak dapat menelan dengan baik

 N 11 (Aksesorius) : Pasien tidak dapat menggerakkan lidah dan

mengangkat bahu.

 N 12 (Hipoglosus) : Pasien tidak dapat menggerakkan lidah

3. Analisa Data

Tanggal / Kelompok Data Masalah / Problem Penyebab / Etiologi

Jam
18 – 07 – DS : Gangguan perfusi Faktor pencetus
2017 jaringan serebral (hipertensi)
- keluarga pasien
11.00 WIB mengatakan pasien
Pembuluh darah menjadi
mengalami muntah dan
kaku
tidak sadarkan diri

DO : Obstruksi pembuluh
darah
- kesadaran sopor

GCS = 1:1:3 Odema pembuluh darah

ke otak
TD : 170/100 mmHg

N : 80x / mnt Pecahnya pembuluh darah

R : 20x / mnt
Penurunan asupan O2 ke
S : 38°C otak

-
Gangguan perfusi
jaringan serebral

30 – 01 – DS : Risiko trauma/injuri Faktor pencetus

berhubungan
2017 (hipertensi)
- keluarga pasien dengan penurunan
kesadaran
13.00 WIB mengatakan pasien
Pembuluh darah menjadi
mengalami muntah dan
kaku
tidak sadarkan diri

DO : Obstruksi pembuluh
 - kesadaran sopor darah

GCS = 1:1:3
Odema pembuluh darah
TD : 170/100 mmHg ke otak

N : 80x / mnt
Pecahnya pembuluh darah
R : 20x / mnt PTIK/ herniasi cerebral

S : 38°C
Resiko injury

30 – 01 – DS : keluarga pasien Gangguan mobilitas Faktor pencetus

2017 mengatakan fisik (hipertensi)
pasien kesulitan
13.00 WIB
untuk bergerak Pembuluh darah menjadi
DO : pasien tampak kaku
lemah, bedrest.
Obstruksi pembuluh
darah

Odema pembuluh darah

ke otak

Pecahnya pembuluh darah

Peningkatan TIK
Arteri Vertebre basilasris

Disfungsi N.XI
(Assesorius)

Kelemahan anggota gerak

Gangguan mobilitas fisik

30 – 01 – DS : keluarga pasien Ketidakseimbangan Faktor pencetus
2017 mengatakan nutrisi kurang dari (hipertensi)
pasien kesulitan kebutuhan tubuh
13.00 WIB
untuk bergerak Pembuluh darah menjadi
dan membuka kaku
mulut.
DO : pasien tampak Obstruksi pembuluh
lemah, bedrest. darah

Odema pembuluh darah

ke otak

Pecahnya pembuluh darah

Peningkatan TIK

Arteri Vertebre basilasris

Penurunan fungsi N.X

dan N.IX

Proses menelan tidak

efektif

Refluks

Disfagia

Gangguan nutrisi kurang

dari kebutuhan
30 – 01 – DS: keluarga pasien Defisit perawatan Faktor pencetus
2017 mengatakan, Diri (hipertensi)
 13.00 WIB pasien tidak bisa
mengganti Pembuluh darah menjadi
pakaian sendiri kaku

DO : GCS (1-1-3) Obstruksi pembuluh

Sopor, pasien darah
tampak
berantakan Odema pembuluh darah
ke otak

Pecahnya pembuluh darah

Peningkatan TIK
Arteri Vertebre basilasris

Disfungsi N.XI
(Assesorius)

Kelemahan anggota gerak

Gangguan mobilitas fisik

Defisit perawatan diri

4. Intervensi keperawatan sesuai NANDA NOC NIC

NO DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI

DX
1 Perfusi jaringan Setelah dilakukan Peningkatan perfusi serebral
tidak efektif: cedera tindakan keperawatan Kaji kesadaran klien
b.d gangguan …… jam diharapkan Monitor status respirasi
sirkulasi darah ke perfusi jaringan efektif Kolaborasi obat-obatan untuk
otak dg KH: memepertahankan status
 Perfusi jaringan hemodinamik.
cerebral: Fungsi Monitor laboratorium utk status
neurology meningkat, oksigenasi: AGD
TIK dbn, Kelemahan
berkurang
  Status neurology: Monitor neurology
Kesadaran meningkat, Monitor pupil: gerakan,
Fungsi motorik kesimetrisan, reaksi pupil
meningkat, Fungsi Monitor kesadaran,orientasi, GCS
persepsi sensorik dan status memori.
meningkat.,  Ukur vital sign
Komunikasi kognitif Kaji peningkatan kemampuan
meningkat, Tanda vital motorik, persepsi sensorik ( respon
stabil babinski)
 kaji tanda-tanda keadekuatan
perfusi jaringan cerebral
 Hindari aktivitas yg dapat
meningkatkan TIK
 Laporkan pada dokter ttg
perubahan kondisi klien
2. Risiko trauma/injuri Setelah dilakukan askep Manajemen kejang
berhubungan dengan … jam terjadi monitor posisi tidur klien
penurunan kesadaran peningkatan Status Pertahankan kepatenan jalan nafas
keselamatan Injuri fisik Beri oksigen
Dg KH :  Monitor status neurologi
 Klien dalam posisi yang Monitor vital sign
aman dan bebas dari Catat lama dan karakteristik
injuri kejang (posisi tubuh, aktifitas
 Klien tidak jatuh motorik, prosesi kejang)
 Kelola medikasi sesuai order

Manajemen lingkungan
 Identifikasi kebutuhan keamanan
klien
 Jauhkan benda yang
membahayakan klien
 pasang bed plang
 Sediakan ruang khusus
 Berikan lingkungan tenang
 Batasi pengunjung
 Anjurkan pada keluarga untuk
menunggu/berada dekat klien
3 Kerusakan mobilitas Setelah dilakukan Latihan : gerakan sendi (ROM)
fisik b.d kerusakan Askep …. jam Kaji kemampuan klien dalam
neuromuskuler, diharapkan terjadi melakukan mobilitas fisik
kerusakan persepsi peningkatan mobilisasi, Jelaskan kepada klien dan
sensori, penurunan dengan criteria: keluarga manfaat latihan
kekuatan otot. Level mobilitas:  Kolaborasi dg fisioterapi utk
 Peningkatan fungsi dan program latihan
kekuatan otot  Kaji lokasi nyeri/
 ROM aktif / pasif ketidaknyamanan selama latihan
meningkat  Jaga keamanan klien
 Perubahan pposisi Bantu klien utk mengoptimalkan
adekuat. gerak sendi pasif manpun aktif.
 Fungsi motorik Beri reinforcement ppositif setipa
meningkat. kemajuan
 ADL optimal
Terapi latihan : kontrol otot
 Kaji kesiapan klien utk
melakukan latihan
 Evaluasi fungsi sensorik
 Berikan privacy klien saat latihan
 kaji dan catat kemampuan klien
utk keempat ekstremitas, ukur
vital sign sebelum dan sesudah
latihan
 Kolaborasi dengan fisioterapi
 Beri reinforcement ppositif setipa
kemajuan
4. Ketidak seimbangan Setelah dilakukan askep Managemen nutrisi
nutrisi kurang dari .. jam terjadi Kaji pola makan klien
kebutuhan tubuh b/d peningkatan status Kaji kebiasaan makan klien dan
ketidakmampuan nutrisi dg KH: makanan kesukaannya
pemasukan b.d Mengkonsumsi nutrisi Anjurkan pada keluarga untuk
faktor biologis yang adekuat. meningkatkan intake nutrisi dan
 Identifikasi kebutuhan cairan
nutrisi.  kelaborasi dengan ahli gizi
 Bebas dari tanda tentang kebutuhan kalori dan tipe
malnutrisi. makanan yang dibutuhkan
 tingkatkan intake protein, zat besi
dan vit c
 monitor intake nutrisi dan kalori
 Monitor pemberian masukan
cairan lewat parenteral.

Nutritional terapi
 kaji kebutuhan untuk pemasangan
NGT
 berikan makanan melalui NGT k/p
 berikan lingkungan yang nyaman
dan tenang untuk mendukung
makan
 monitor penurunan dan
peningkatan BB
 monitor intake kalori dan gizi

Sindrom defisit self- Setelah dilakukan askep Self-care assistant.

5. care: b.d kelemahan, … jam, self-care Kaji kemampuan klien dalam
gangguan optimal dg kriteria : pemenuhan kebutuhan sehari –
neuromuskuler,  Mandi teratur. hari
kerusakan mobilitas Kebersihan badan Sediakan kebutuhan yang
fisik terjaga diperlukan untuk ADL
 kebutuhan sehari- Bantu ADL sampai mampu
hari (ADL) terpenuhi mandiri.
 Latih klien untuk mandiri jika
memungkinkan.
 Anjurkan, latih dan libatkan
keluarga untuk membantu
memenuhi kebutuhan klien sehari-
hari
 Berikan reinforcement positif
atas usaha yang telah dilakukan
klien
 5. Obat-obatan yang mendukung kondisi pasien pada kasus:

Obat-obatan yang Digunakan untuk Menangani Penderita Stroke

Obat Cara kerja Obat Kegunaan
Nimodipin (Nimotop) Penghambat kanal kalsium Meningkatkan defisit
(calcium channel blacker) neurologis akibat spasme
yang menembus sawar darah setelah terjadi perdarahan
otak dan bekerja sebagai subaraknoid. Juga digunakan
vasodilator perifer potensial. untuk menangani sakit kepala
Berikatan dengan jaringan otak migrain dan kejang iskemik.
dan memiliki kelarutan yang Berikan dengan hati-hati
tinggi dalam lemak. pada pasien dengan gang-
guan hati.
Labetalol (Nor- Efek penghambat beta (beta- Menurunkan tekanan darah.
modyne dan Mocker). Menurunkan tekanan Ambil nadi apik sebelum
Trandate) darah lewat vasodilasi, pemberian dan tahan
menurunkan tahanan perifer pemberian jika < 60.TTV
awal dan evaluasi
laboratorium atas fungsi hati
dan ginjal. Monitor adanya
ruam kulit, edema, dan
takikardia. Kaki rasa pusing
dan hipotensi

Naloxone (Narcan) Antagonis narkotik yang Membalikkan keadaan

berefek keba-likan dari oplat
Adderall XR Amfetamin yang berfungsi
sebagai neurotransmiter
eksitatori utama di otak.
Meningkatkan pelepasan do-
pamin dan norepineprin
sinaptik di otak. Melepaskan
norepineprin dari ujung akhir
saraf
depresi pernapasan dan CNS.
Digunakan pada overdosis
narkotik atau ketika sumber
depresi pernapasan tidak
diketahui
Menstimulasi pernapasan dan
CNS dengan bekerja
langsung pada korteks otak
dan RAS. Akibatnya terjadi
peningkatan aktivitas
motorik, rasa lelah
berkurang, peningkatan
suasana hati, dan peningkatan
kesadarandar kewaspadaan.
Berguna untuk menangani
narkolepsi