HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA

DEFINICIÓN
Se define como aquella enfermedad que se origina en algún punto entre el esfínter
esofágico superior y el ángulo de Treitz. Si la lesión se localiza por encima del
ángulo de Treitz, la hemorragia se manifestará principalmente mediante el vómito
de sangre roja y fresca (hematemesis), como un vómito negro de sangre con
coágulos (vómitos en posos de café), o por heces negras (melenas). Nótese que
para la formación de melenas la sangre ha de permanecer un mínimo de 10 horas
en el tubo digestivo degradándose, así, la hemoglobina es afectada por las bacterias
del colon. Las principales causas de HDA son la úlcera gástrica o duodenal, las
varices esofágicas y la gastritis, con frecuencia secundaria a la ingesta de alcohol o
fármacos (ácido acetilsalicílico, esteroides y anticoagulantes). Por su volumen de
pérdida puede ser:

• Hemorragia digestiva leve (anemia crónica),

• Hemorragia digestiva moderada,
• Hemorragia digestiva masiva (pérdida de más del 30-40% del volumen
sanguíneo).

Puede presentarse como:

Hematemesis: Vómitos de sangre fresca no digerida por la secreción gástrica, por

Hemorragia entre Orofaringe y Treitz y puede acompañarse de Melena.

El carácter de la hemorragia depende:

- Del sitio de la hemorragia,

- De la rapidez de la hemorragia,
- De la velocidad del vaciamiento gástrico,
- Puede ser: Macroscópica y microscópica.

Melena: Expulsión de heces negras –sólo se necesitan 50-150 ml de sangrado para

producirla–. Color alquitranado de la hemorragia del tubo gastrointestinal se debe a
la producción de Hematina ácida por la acción del ácido clorhídrico sobre la
hemoglobina o la producción del sulfuro a partir del HEM. Por acción del sulfuro de
hidrógeno sobre el fierro de la Hb.

La melena sin hematemesis generalmente indica lesión distal del píloro.

1. ETIOLOGÍA
Tiene una incidencia de entre 30-100 pacientes por cada 100.000 habitantes al año.
La mortalidad hospitalaria por HDA agudo va desde 4-8% en la HDA no varicosa.

1.1. Úlcera Péptica

50-75 % de casos.
La hemorragia por úlcera duodenal es 4 veces más frecuente que la úlcera gástrica,
pero ambas tienen la misma tendencia a la hemorragia.

La Hemorragia Masiva tiene una frecuencia del 10-15% y generalmente es

producida por horadación por el proceso inflamatorio de la arteria regional.

* Localización:

a) Bulbo duodenal.
b) Curvatura menor.
c) Zona prepilórica.

De ellas, la curvatura menor hace las hemorragias masivas más frecuentes, pero la
duodenal, en general, es la más frecuente.

La relación entre la localización de la úlcera y la gravedad de la hemorragia se debe

a la lesión de las arterias principales, de la curvatura menor, la coronaria
estomáquica, la pilórica y la gastroduodenal.

* Mecanismo:

a) Fibrosis agudas con vasodilatación intensa de la lesión por el avance en la

destrucción ulcerosa. Habrá sangrado difuso.
b) Úlcera Angioterebrante: con lesión de arteria. Esta lesión es más importante y
tienen consecuencias más graves. Además se produce la hemostasia espontánea
que depende de la formación de un coágulo obstructor en el lecho vascular. Esto se
favorece por la hipontensión, aumenta la coagulabilidad sanguínea posthemorragia
y hay disminución de la luz arterial por retracción de la capa fibro-muscular y
enrollamiento de la capa endotelial.

1.2. Lesiones agudas de la mucosa/gastritis

Estas lesiones pueden ser:

Solitarias o múltiples (las más frecuentes).

Comprometer toda la mucosa (necrosis hemorrágica).

No llegan hasta la parte muscular de la mucosa; entonces no son úlceras

verdaderas.

Localización más frecuente: cuerpo, fondo y curvatura mayor a diferencia de las

úlceras benignas, que se localizan en el antro y curvatura menor.

Las úlceras de estrés:

Están dentro de este rubro y son lesiones gastroduodenales agudas, por choque,
septicemia postquirúrgica, traumáticas o quemaduras. En este caso no aumenta el
ácido clorhídrico o secreción gástrica, sino que disminuye el flujo sanguíneo
esplácnico; entonces se produce un daño isquémico de la mucosa gástrica
superficial. Además, en sepsis hay anomalías de coagulación, o por administración
de:

Corticoterapia prolongada.

Antiinflamatorios no esteroideos.

Alcohol: secretagogo gástrico.

1.3. Várices Esofágicas

Es la causa más común de hemorragias en pacientes con cirrosis u obstrucción

extrahepática de la vena Porta (Trombosis de la vena Porta).

Características: Brusca y masiva. Es poco frecuente la pérdida de sangre crónica.

Puede ser también por: hepatitis aguda o infiltración de grasa hepática.

Los factores que condicionan el sangrado son: aumento de la presión dentro de la

várice y las úlceras postesofagitis.

1.4. Hernia Hiatal

Puede acompañar hemorragias ocultas. Rara vez hemorragia masiva.

Se produce por esofagitis péptica por reflujo.

1.5. Neoplasias

No son causas regulares; la hemorragia que se asocia al cáncer gástrico es

ocasionada por erosión de los vasos subyacentes por el tumor. Suele ser; leve
moderada.

Es masiva cuando erosiona un vaso grande y puede ser el síntoma principal

1.6. Desgarro de la Mucosa Esofágica

Síndrome de Mallory-Weiss:

Laceración de mucosa se produce en la zona de unión esofagástrica; entonces

habrán arcadas y vómitos no hemáticos. Seguidos de hematemesis.

1.7. Lesiones Vasculares

Síndrome de Rendu-Osler-Weber,
Angiomas, telangiectasias hemorrágicas.

1.8. Aneurismas Aórticos Arterioescleróticos

Puede romperse al intestino delgado.

1.9. Discrasias Sanguíneas Primarias

Vasculitis y trastornos del tejido conectivo.

1.10. Uremia

Asociada a hemorragia oculta crónica por afectación difusa crónica de la mucosa

del estómago e intestino delgado.

2. CUADRO CLÍNICO

En muchos casos pueden encontrarse antecedentes de sufrimiento digestivo

crónico o diagnóstico casual previo.

En más o menos el 40% de los casos se observan signos que preceden por días al
episodio hemorrágico; el 60% de pacientes sufren hemorragias sin síntomas,
prodrómicos. En otro grupo no existen antecedentes digestivos crónicos o previos
a la hemorragia, ésta es la primera manifestación de la enfermedad.

Los signos clínicos de exteriorización de la hemorragia son:

Hematemesis y melena
Pero existe un tiempo intermedio entre la hemorragia endo-visceral y su
exteriorización según la gravedad, pudiendo ser silenciosa o presentarse como una
hipovolemia aguda.

La ingesta reciente de alcohol en grandes cantidades o el uso de antiinflamatorios

hace la sospecha de gastritis erosiva. Si la ingesta de alcohol es crónica, la causa
más probable serán várices esofágicas.
La ingesta de aspirina nos da gastroduodenitis, úlcera péptica y hemorragia.

Una historia previa de hemorragia digestiva con historia familiar da sospecha de

enfermedad intestinal o diátesis hemorrágicas.

La presencia de arcadas previas seguidas de hematemesis: síndrome de Mallory-

Weiss.

Si existe dolor asociado localizado o difuso se puede sospechar un sangrado a

causa de una:

Úlcera aguda o crónica de reflujo.

También pudiera deberse a un sangrado por tipo cólico: Diverticulitis, infecciones.

Se puede dar un sangrado indoloro: lo más frecuente asociado a várices,

enfermedad ulcerosa, angiodisplasia.

Dolor de inicio repentino, agudo, desproporcionado con relación a la palpación

abdominal:
Descartar perforación visceral.

Dolor en cuadrante superior derecho con hemorragia: Descartar úlceras y pensar

en hemofilia postraumatismo que ocasiona desgarro hepático.

Síntomas sistémicos:

Fiebre. Escalofríos que pueden asociarse a causa inflamatoria infecciosa.

Disminución de peso. Neoplasia.

* Examen Físico

 Componente anémico y de vasoconstricción reaccional, Palidez de piel y

mucosas.
 Palidez con tinte amarillento: Hemólisis e impregnación bilirrubínica tisular.
 Déficit de perfusión cutánea: Frialdad distal. Retardo en el enrojecimiento del
lecho ungueal.
 Hiperactividad simpática: Sudoración fría.
 Trastornos circulatorios: Hipoperfusión encefálica: mareos, apnea, vértigo,
visión borrosa, zumbido de oídos.

* Magnitud de la Hemorragia

(El volumen sanguíneo total de un hombre promedio constituye aproximadamente

el 8% de su peso corporal total).

CLASE I:
Menos del 15% del volumen perdido: exploración normal.

CLASE II:
Pérdida sanguínea del 20- 25%. Pulso más de 100/ minuto.
Frecuencia respiratoria más de 25/m. Presión del pulso disminuida.
Paciente sediento y ansioso.

CLASE III:
Pérdida sanguínea del 30-35%. Pulso más de 120/m frecuencia respiratoria más de
30/minuto.
Presión Sistólica disminuida, oliguria y confusión, mental.
CLASE IV:
Pérdida sanguínea del 40-50%. Pulso más de 140/minuto.
P.A.: Sistólica menos de 50 mmHg.
F.R.: más de 35/m.
Anuria, gran confusión mental, letargia y coma.

* Pruebas diagnósticas habituales

• Análisis de sangre: hemograma, coagulación, bioquímica esencial (glucosa,
creatinina, BUN —que aumenta de forma secundaria a la depleción de volumen y a
la absorción intestinal de proteínas sanguíneas—, ionograma, GOT y LDH) y
pruebas cruzadas.
• Radiografía de tórax cuando existan enfermedades subyacentes (insuficiencia
cardiaca o respiratoria, aneurisma de aorta, etc.), cuando se sospecha la presencia
de cuerpos extraños en esófago, y para valoración prequirúrgica.
• La radiografía simple de abdomen permite descartar la existencia de un proceso
obstructivo o la perforación de alguna víscera, lo que contraindicaría la endoscopia.
• La gastroscopia es la prueba diagnóstica de elección para identificar el origen de
una hemorragia digestiva alta.
• La arteriografía se utiliza para el diagnóstico de malformaciones vasculares.
• La gammagrafía con hematíes marcados con Tc-99 es más sensible que la
arteriografía pero menos específica.
• La radiografía con bario no es de utilidad durante la fase aguda del sangrado, pero
permite detectar lesiones del intestino delgado, al que no se puede acceder llevando
a cabo otras técnicas.

* Observaciones
• La anamnesis debe incluir una descripción acerca del volumen y de la coloración
de la sangre que se ha eliminado con el vómito (o bien que se ha tragado); el
momento en que tuvo lugar; la frecuencia; la presencia de hipertensión, dolor,
equimosis o hemorragia, y los antecedentes de ingesta de alcohol o de fármacos,
así como la pérdida del apetito o de peso.
• Volumen y características del vómito o del aspirado gástrico.
1. La expulsión de sangre roja con el vómito suele deberse a una hemorragia del
tracto digestivo superior que ha acontecido recientemente; sin embargo, se debe
descartar la epistaxis (sangrado nasal) y la hemoptisis (hemorragia procedente del
tracto respiratorio). La hematemesis súbita de sangre roja es característica de las
varices esofágicas.
2. El vómito con apariencia de poso de café indica que la sangre ha estado en
contacto con el jugo gástrico, quizás duran te un período de tiempo de varias horas.

• Aspecto de las heces.

1. La melena (heces negras con aspecto de alquitrán) suele ser un signo de
hemorragia digestiva alta.
2. La hematoquecia (sangre roja rutilante en las heces) suele ser un signo de
hemorragia procedente del colon o del área anorrectal, pero también se puede hallar
en una hemorragia digestiva alta en el caso de que el tránsito intestinal sea muy
rápido.
• En la hemorragia digestiva alta se aprecia una sensación de desfallecimiento,
irritabilidad, fatiga, palidez y anemia.
• Pue den darse alteraciones de peso en el transcurso de un día.

* En la hemorragia digestiva aguda

• Búsquese la presencia de síntomas de shock: recuérdese que, para que haya
una alteración de las constantes vita les, es necesario que la pérdida sea del 20%
del volumen.
1. Inquietud, pulso rápido, caída de la presión arterial, piel fría y húmeda, hiper
ventilación, debilidad, escalofríos y confusión.
2. Síndromes producidos por la disminución de la función hepática y renal.
3. Medición precisa de las entradas y salidas de líquidos. Puede ordenarse la
utilización de un unirómetro para medir cada hora la eliminación de líquidos.
4. Primero debe tratarse el shock y la hemorragia. A continuación, se deben dirigir
los esfuerzos a des cubrir la causa y la localización exacta de la misma.
• Tras la fase aguda.
1. Investíguese la presencia de hipo tensión postural, que aparece enseguida tras
una disminución importante del volumen sanguíneo y de hemorragias recurrentes.
2. Investíguese la presencia de complicaciones pulmonares.

* Reposición de sangre.
1. Se debe instaurar de inmediato dos vías periféricas de gran calibre, de modo que
se disponga de un acceso a la circulación sanguínea, para tomar muestras para
determinar el grupo sanguíneo o para determinar el hematocrito y la hemoglobina,
y otra para administrar líquidos y sangre.
2. Se puede ordenar la infusión de soluciones de albúmina, plasma y lactato de
Ringer hasta que se disponga de sangre.
• Controle el pulso y la tensión arte rial cada 15 minutos.
• Manténgase la presión venosa central > 5 cm de H2O, la hemoglobina > 10 gr/dl,
el hematocrito > 30% y la presión arterial sistólica > 90 mm Hg.
• Por lo general, se suele colocar una sonda nasogástrica (de calibre amplio, 32-36)
para realizar un lavado con suero salino helado. Se puede usar una solución de
lavado con inyecciones de norepinefrina.
• Se suele prescribir oxigenoterapia.
• Se puede llevar a cabo una angiografía para administrar una infusión de
vasopresina en el interior de las arterias gástricas, para realizar una foto coagulación
con láser o para ocasionar una embolización.
• Puede emplearse el taponamiento con balón de las varices esofágicas sangrantes.
Cuando ha cedido la hemorragia:
• Sígase controlando las constantes vita les de la persona, incluido el control de una
hipotensión postural.
• Descomprímase el estómago con una sonda de aspiración digestiva.
• Instáurese de forma progresiva la dieta. Las evidencias disponibles no sugieren
que el uso de antiácidos, antagonistas de los receptores H2, sucralfato, omeprazol,
somatostatina y protaglandinas muestren capacidad hemostática en pacientes con
una hemorragia gastrointestinal aguda.

3. TRATAMIENTO DE LA HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA

Es una emergencia Médico-Quirúrgica, de gran importancia y frecuencia, cuya

morbilidad y mortalidad están influenciadas por un manejo oportuno, coherente, en
el que necesariamente concurren varios especialistas, en lo posible organizados en
equipo.
Es evidente que el manejo en equipo y la identificación de los pacientes de alto
riesgo se convierten en las armas más importantes en el manejo actual de esta
patología.

FASE I: REANIMACIÓN

Esta fase consta de:

1.- Realización de la historia clínica escueta y completa.

2.- Medidas específicas de reanimación.
3.- Solicitud de exámenes auxiliares.
Estos actos se realizan simultáneamente y tienen como objetivos:
Estabilizar hemodinámicamente al paciente y definir los criterios pronóstico de
riesgo iniciales.

* El diagnóstico clínico se hace por la presencia de: Hematemesis.

- Los procedimientos muy simples son de gran utilidad diagnóstica:

- La instalación precoz de una sonda nasogástrica (SNG).
- Tacto rectal durante el curso del examen físico.

* Las medidas específicas de reanimación incluyen:

- Mantener una vía aérea permanente protegiéndola de la aspiración, vómito o

sangre mediante el lavado gástrico.

* La intubación endotraqueal puede realizarse en el enfermo con sangrado profuso

y hematemesis repetida de gran volumen, en pacientes con shock severo y
alteración del sensorio y en aquellos que están con agitación psicomotriz y
hematemesis.

- El acceso a la circulación mediante una vía periférica adecuada y/o una vía
central. Esta última es necesaria en pacientes ancianos con enfermedades
cardiorrespiratorias y en enfermos que ingresan en shock hipovolémico establecido,
pues no sólo permitirá la reposición del volumen sanguíneo perdido sino también la
monitorización de la presión venosa central (PVC), esta vía central permitirá la
administración racional de líquidos y el diagnóstico precoz de resangrado
intrahospitalario, ya que en el curso de un episodio de resangrado la PVC baja 4 cm
de agua o a cero en el curso de menos de 4 horas.
- La administración de oxígeno deberá ser de uso rutinario en ancianos y pacientes
hemodinámicamente inestables con niveles de Hb menores de 10 gr % y en
aquéllos con enfermedad isquémica cardiaca conocida.

Además de lo mencionado se debe:

Colocar S.N.G. para verificar presencia o no de sangre y lavado previo a la

endoscopía de urgencia.
Sonda uretrovesical para monitorizar el volumen urinario, el cual debería
mantenerse en cifras mayores de 0.5 ml./Kg./h. Monitorizar funciones vitales.

* Los exámenes auxiliares tienen como objetivo verificar la impresión general de

sangrado significativo, monitorizar las complicaciones potenciales e identificar las
enfermedades concurrentes. Se debe solicitar: Hb, Mcto., Hgrm. Grupo sanguíneo
y Rh, plaquetas, electrolitos, bioquímica hepática, gases arteriales y ECG, en
ancianos con enfermedad cardiores-piratoria conocida e inestabilidad
hemodinámica.

FASE II. ENDOSCOPIA DIAGNOSTICA

El valor de la endoscopía de urgencia ya ha sido establecido, con efectividad

diagnóstica está sobre 90%, especialmente si es realizada dentro de las 12 hrs de
evidencia de sangrado.

La causa más frecuente de Hemorragia Digestiva alta con variaciones porcentuales

según cual sea la población examinada son: Lesión aguda de mucosa gástrica
(L.A.M.G.), úlcera péptica (Duodenal-Gástrica) y várices esofágicas, que
representan alrededor del 80% de las causas de este síndrome; son causas menos
frecuentes: Cáncer gástrico, síndrome de Mallory-Weiss, Esofagitis, etc.

Este examen permite la determinación de signos endoscópicos de valor pronóstico

aplicados a pacientes con úlcera y L.A.M.G. y también en el síndrome de Mallory-
Weiss, lesiones tumorales y vasculares. La tasa de recidiva o hemorragia
persistente es muy alta, aproximadamente 30% en pacientes con Forrest I y IIa,
menores del 10% en Forrest IIb y nula en el Forrest II. Si el paciente no ha recibido
tratamiento endoscópico alrededor del 30% de pacientes con sangrado activo y
vaso visible requieren cirugía de emergencia.

FASE III. TERAPEUTICA MEDICA Y ENDOSCOPICA

Los bloqueadores H2 son los fármacos de elección en el tratamiento de H.D.A. por

úlcera péptica, aunque no todos los trabajos indican que éstos controlan el sangrado
agudo o resan-grado.
La terapéutica no endoscópica de las várices esofágicas sangrantes incluye: el
balón de Sengstaken-Blackemore modificado, vasopresina y nitroglicerina,
somatostatina (que disminuye la PA) y metoclopramida que aumenta la presión del
esfínter esofágico inferior, por tales motivos, actualmente estos tratamientos son
cuestionados.

Debido a que el mayor porcentaje de resangrado hospitalario ocurre dentro de las

48 hrs, la supresión de la vía oral debería mantenerse por ese lapso, lo que
permitiría además la realización de cualquier procedimiento endoscópico
terapéutico.

La escleroterapia es un procedimiento perfectamente establecido en el tratamiento

de la várices esofágicas sangrantes cuya efectividad en controlar el sangrado
efectivo varía entre el 74 a 100%.

FASE IV. TRATAMIENTO QUIRURGICO

El momento de la indicación y la técnica a realizar son los pilares principales de una

desición correcta. Las técnicas a realizar serán de acuerdo a la experiencia del
cirujano y el riesgo quirúrgico del enfermo. Tales como: Vagotomía troncular
piloroplastía, es más rápida y menos traumática, elimina factor vagal, baja
mortalidad postoperatoria, pero alto índice de recidiva del sangrado .

Vagotomía más Gastrectomía 4/5 elimina todo el factor sangrante, usada en fracaso
de otras técnicas.

Gastrectomía total: en casos especiales. Estado general del paciente, edad,

obesidad, repetición de sangrado indican la técnica a usar.

En Úlcera Duodenal la Vagotomía más piloroplastía y sutura de la úlcera es lo más

adecuado.

En Úlcera Gástrica, Gastrectomía y Sutura de la Úlcera: Gastrectomía subtotal

Bilroht I, resección en cuña de úlcera

Várices esofágicas: sonda de Sengstaken o de Linton.

Técnica de desconección portoacigos o Tanner modificada.

4. CRITERIOS CLÍNICOS DE ALTO RIESGO

1.- Edad: 60 años

2.- Enfermedades concurrentes importantes:

- Hospitalizaciones frecuentes.
- Hematemesis repetidas.
 - Melena frecuente.
- Dolor abdominal.
- Hematoquezia
- Cambios ortostáticos de inicio rápido.

3.- Palidez

- Hipotensión sistólica menor de 100 mm Hg.

- Hipotensión ortostática: caída de la presión sistólica mayor de 20 mm Hg.
- Frecuencia cardiaca: taquicardia mayor de 100/m.
- Sangre roja rutilante por S.N.G.

4.- Transfusiones (Unidades)

- Primeras 24 hrs (4 u )
- Con 2 episodios de resangrados
- Transfusión de un total de 6 a 8 unidades

* Signos Endoscópicos de Valor Pronóstico

FORREST I:
Presencia de sangrado activo.
Ia: Sangrado en chorro.
Ib: Sangrado en sábana.

FORREST II:
Estigmas recientes o sangrado reciente.
IIa: Vaso visible no sangrante.
IIb: Signos indirectos: manchas planas, rojas o negruzcas, sobre el fondo
ulceroso o coágulo oscuro adherido.

FORREST III:
Ausencia de signos hemorrágicos sobre la lesión.

5. PROCEDIMIENTOS ENDOSCÓPICOS EN HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA

* Métodos Endoscópicos:

1.- Métodos que requieren contacto con el tejido:

a) Técnicas de inyección endoscópica,
b) Electrocoagulación,
c) Sonda térmica,
d) Clips ligaduras.

2.- Métodos que no requieren contacto con los tejidos:

a) Fotocoagulación con láser,
b) Electrohidrotermosonda,
 c) Técnicas de pulverización endoscópica.

* Técnica de Inyección Endoscópica

Escleroterapia: Todo los agentes esclerosantes son químicos con fuertes

propiedades irritantes del tejido. La concentración ideal del esclerosante ha sido
determinada tanto por su seguridad como por su eficacia. Los agentes
esclerosantes pueden ser divididos entre derivados de ácidos grasos:
Ethanolamina y agentes sintéticos: Polidocanol.

* Electrocoagulación

Emplea una corriente de alta frecuencia que fluye a través del electrodo activo
aplicado a la lesión sangrante. La corriente se convierte en calor provocando
coagulación debido a la alta densidad de energía en el punto de contacto entre el
electrodo y el tejido. La corriente vuelve después a través de una placa,
estableciéndose una amplia área de contacto con el paciente.

La electrocoagulación bipolar endoscópica emplea dos electrodos activos que se

aplican el uno cerca del otro.

Sonda térmica: La hemostasia más efectiva y la menor lesión se obtienen mediante

aplicaciones múltiples de un segundo de 150 a 160 ºC. Esta modalidad
termoterapéutica consigue hemostasia en un 80-90% de pacientes.

6. Consideraciones de enfermería
• Debe brindarse el oportuno apoyo emocional a la persona afectada.
• Efectúese una monitorización de los signos que indiquen persistencia de la
hemorragia. Contrólense las constantes vita les cada 15 minutos o con la frecuencia
que requiera el estado físico de la persona afectada. Investíguese la presencia de
hipotensión postural.
• Búsquese la presencia de signos de sobre carga circulatoria ocasionada por la
perfusión rápida de líquidos EV.
• Manténgase la perfusión EV.
• Llévese un control preciso de las entradas y salidas de líquidos, recordando que
se registran por separado las entradas y salidas que tienen lugar en la sonda
nasogástrica.
• Asegúrese de que se ha realizado la determinación del grupo sanguíneo y las
pruebas cruza das y de que se dispone de sangre para transfundir en caso
necesario.

7. Diagnósticos de enfermería asociados a enfermedades del aparato

digestivo

• Ansiedad.
• Riesgo de aspiración.
• Diarrea.
• Dolor agudo.
• Dolor crónico.
• Estreñimiento.
• Estreñimiento subjetivo.
• Riesgo de estreñimiento.
• Trastorno de la imagen corporal.
• Náuseas.
• Disposición para mejorar la nutrición.
• Desequilibrio nutricional por defecto.
• Desequilibrio nutricional por exceso.
• Riesgo de desequilibrio nutricional por exceso.
• Deterioro de la mucosa oral.
• Deterioro de la deglución.
• Incontinencia fecal.
• Riesgo de deterioro de la función hepática.
• Riesgo de motilidad gastrointestinal disfuncional.
ENFERMEDADES DE TRANSMISIÓN SEXUAL

Descripción
Las enfermedades de transmisión sexual (ETS) son las dolencias que suelen, o
pueden, transmitirse a través de una actividad sexual íntima, ya sea heterosexual u
homosexual. El sumario de enfermedades de transmisión sexual cataloga diversas
de ellas, entre las cuales constan algunas que no solían incluirse en la antigua
clasificación como enfermedades venéreas. Dicho sumario incluye, básicamente,
los siguientes trastornos:
• Gonorrea (infección por gonococo).
• Uretritis no gonocócica.
• Enfermedad inflamatoria pélvica.
• Sífilis.
• Infecciones por citomegalovirus (CMV).
• Hepatitis vírica tipo B, C y D.
• Herpes genital.
• Chancro blando (infección por Haemophillus ducreyi)
• Granuloma inguinal (donovanosis).
• Linfogranuloma venéreo (LVG).
• Condiloma acuminado (verrugas genita les).
• Molusco contagioso.
• Pediculosis púbica.
• Sarna.
• VIH/Síndrome de inmunodeficiencia adquirida (sida).

* VIH/SIDA

* Definición:
El virus de inmunodeficiencia humana (VIH) es el virus que causa el SIDA. Cuando
una persona se infecta con VIH, el virus ataca y debilita al sistema inmunitario. A
medida que el sistema inmunitario se debilita, la persona está en riesgo de contraer
infecciones y cánceres que pueden ser mortales. Cuando esto sucede, la
enfermedad se llama SIDA. Una vez que una persona tiene el virus, este permanece
dentro del cuerpo de por vida.

* Causas
El virus se propaga (transmite) de una persona a otra de cualquiera de las siguientes
maneras:

 A través del contacto sexual

 A través de la sangre -- por transfusiones de sangre (ahora muy infrecuente
en los Estados Unidos) o, más a menudo, por compartir agujas
 De la madre al hijo -- una mujer embarazada puede transmitirle el virus a su
feto a través de la circulación sanguínea compartida, o una madre lactante
puede pasárselo a su bebé por medio de la leche materna
El virus NO se transmite por:

 Contacto casual, como un abrazo

 Mosquitos
 Participación en deportes
 Tocar cosas que hayan sido tocadas con anterioridad por una persona
infectada con el virus

El VIH y la donación de sangre u órganos:

 El VIH no se transmite a una persona que done sangre u órganos. Las

personas que donan órganos nunca entran en contacto directo con las
personas que los reciben. De la misma manera, alguien que dona sangre
nunca tiene contacto con el que la recibe. En todos estos procedimientos se
utilizan agujas e instrumentos estériles.
 Sin embargo, el VIH se puede transmitir a la persona que recibe sangre u
órganos de un donante infectado. Para reducir este riesgo, los bancos de
sangre y los programas de donación de órganos hacen chequeos
(exámenes) minuciosos a los donantes, la sangre y los tejidos.

Las personas con mayor riesgo de contraer el VIH incluyen:

 Drogadictos que se inyectan drogas y luego comparten agujas

 Bebés nacidos de madres con VIH que no recibieron tratamiento contra el
virus durante el embarazo
 Personas involucradas en relaciones sexuales sin protección, especialmente
con individuos que tengan otros comportamientos de alto riesgo, que sean
VIH positivos o que tengan SIDA
 Personas que recibieron transfusiones de sangre o hemoderivados entre
1977 y 1985, antes de que las pruebas de detección para el virus se volvieran
una práctica habitual
 Los compañeros sexuales de personas que participan en actividades de alto
riesgo (como el uso de drogas inyectables o el sexo anal)

Después de que el VIH infecta el organismo, el virus se puede encontrar en muchos

fluidos y tejidos diferentes en el cuerpo.

 Se ha demostrado que únicamente el semen, la sangre, el flujo vaginal y la

leche materna le transmiten la infección a otros.
 El virus también se puede encontrar en la saliva, las lágrimas y el líquido
cefalorraquídeo.

* Síntomas
Los síntomas relacionados con la infección aguda por VIH (cuando una persona se
infecta por primera vez) pueden ser similares a la gripe u otras enfermedades
virales. Estas incluyen:
  Fiebre y dolor muscular
 Dolor de cabeza
 Dolor de garganta
 Sudoración nocturna
 Úlceras bucales, incluso infección por hongos (candidiasis)
 Ganglios linfáticos inflamados
 Diarrea

Muchas personas no tienen síntomas cuando sucede la infección con VIH.

La infección aguda por VIH progresa durante unas semanas hasta meses para
convertirse en una infección por VIH asintomática (sin síntomas). Esta etapa puede
durar 10 años o más. Durante este período, la persona podría no tener ninguna
razón para sospechar que porta el virus, pero puede transmitirlo a otras personas.

De no recibir tratamiento, casi todas las personas infectadas con el VIH contraerán
el SIDA. Algunas personas desarrollan SIDA en un período de pocos años después
de la infección. Otras permanecen completamente saludables después de 10 o
incluso 20 años.

El sistema inmunitario de una persona con SIDA ha sido dañado por el VIH. Estas
personas tienen un riesgo muy alto de contraer infecciones que son infrecuentes en
personas con un sistema inmunitario saludable. Estas infecciones se denominan
oportunistas. Pueden ser causadas por bacterias, virus, hongos o protozoos y
pueden afectar cualquier parte del cuerpo. Las personas con SIDA también tienen
un riesgo más alto de padecer ciertos tipos de cáncer, especialmente linfomas y un
tipo de cáncer de piel llamado sarcoma de Kaposi.

Los síntomas dependen del tipo de infección particular y de la parte del cuerpo que
esté infectada. Las infecciones pulmonares son comunes en casos de SIDA y
normalmente causan tos, fiebre, y dificultad para respirar. Las infecciones
intestinales también son comunes y pueden causar diarrea, dolor abdominal,
vómito, o problemas para tragar. La pérdida de peso, fiebre, transpiraciones,
erupciones, y ganglios inflamados son comunes en personas con infecciones de
VIH y SIDA.

* Pruebas y exámenes

PRUEBAS DE DIAGNÓSTICO

Estas son pruebas que se hacen para revisar si usted ha resultado infectado con el
virus. En general, las pruebas están compuestas por un proceso de 2 pasos:

 Pruebas de detección. Existen muchos tipos de pruebas. Algunas son

pruebas de sangre, mientras que otras son exámenes de líquidos de la boca.
 Ambos buscan anticuerpos contra el virus del VIH, el antígeno del VIH o
ambos. Algunos exámenes de detección pueden ofrecer resultados en 30
minutos o menos.
 Pruebas de seguimiento. También se denominan pruebas de confirmación.
A menudo se lleva a cabo cuando la prueba de detección tiene un resultado
positivo.

Están disponibles pruebas caseras para detectar el VIH. Si planea utilizar una,
revise para corroborar que esta ha sido aprobada por la FDA. Siga las instrucciones
en el empaque para asegurarse de que los resultados sean tan precisos como sea
posible.

Los Centros para el Control y Prevención de Enfermedades (Centers for Disease

Control and Prevention, CDC) recomiendan que todas las personas de entre 15 y
65 años de edad se sometan a una prueba de detección de VIH. Las personas que
tienen comportamientos de riesgo deben realizarse pruebas regularmente. Las
mujeres embarazadas también deben someterse a pruebas de detección.

* PRUEBAS LUEGO DE UN DIAGNÓSTICO DE VIH

Las personas con SIDA generalmente se hacen análisis de sangre periódicos para
verificar su conteo de células CD4:

 Las CD4 son las células sanguíneas que el VIH ataca. También se llaman
células T4 o "linfocitos T cooperadores".
 Conforme el VIH daña el sistema inmunitario, el conteo de CD4 disminuye.
Un conteo normal de CD4 es de 500 a 1,500 células/mm3 de sangre.
 Las personas normalmente presentan síntomas cuando su conteo de CD4
desciende por debajo de 350. Las complicaciones más graves ocurre cuando
el conteo de CD4 desciende a 200. Cuando el conteo está por debajo de 200
se considera que la persona tiene SIDA.

Otros exámenes incluyen:

 Nivel de ARN para VIH, o carga viral, para verificar la cantidad de VIH que
está en la sangre
 Una prueba de resistencia para ver si el virus tiene resistencia a los
medicamentos utilizados para tratar el VIH
 Conteo sanguíneo completo, química sanguínea y pruebas de orina
 Exámenes de otras infecciones de transmisión sexual
 Prueba de tuberculosis
 Citología vaginal (prueba de Papanicolaou) para detectar el cáncer de cuello
uterino
 Prueba de Papanicolaou anal para detectar cáncer de ano
* Tratamiento

El VIH/SIDA se trata con medicamentos que evitan que el virus se reproduzca. Este
tratamiento se denomina terapia antirretroviral (TARV).

En el pasado, las personas infectadas con VIH comenzaban el tratamiento

antirretroviral luego de que su conteo de CD4 descendía o de que desarrollaban
complicaciones relacionadas con el VIH. Hoy en día, el tratamiento para el VIH se
recomienda para todas las personas infectadas, incluso si su conteo de CD4 aún es
normal.

Son necesarios exámenes de sangre regulares para asegurarse de que el nivel de

virus en la sangre (la carga viral) se mantenga bajo, o suprimido. El objetivo del
tratamiento es reducir el virus de VIH en la sangre a un nivel que sea tan bajo que
una prueba no pueda detectarlo. Esto se denomina carga viral indetectable.

Si el conteo de CD4 ya ha descendido antes del inicio del tratamiento, normalmente

aumentará de forma gradual. Las complicaciones por VIH a menudo desaparecen
conforme el sistema inmunitario se recupera.

Grupos de apoyo
Unirse a un grupo de apoyo donde los miembros comparten experiencias y
problemas en común con frecuencia puede ayudar a disminuir el estrés emocional
de tener una enfermedad crónica.

* Expectativas (pronóstico)

Con tratamiento, la mayoría de las personas que presentan VIH/SIDA puede llevar
una vida normal y saludable.

Los tratamientos actuales no curan la infección. Los medicamentos solo funcionan

siempre que se tomen todos los días. Si estos se suspenden, la carga viral
aumentará y el conteo de CD4 descenderá. Si los medicamentos no se toman
regularmente, el virus puede volverse resistente a uno o más de los fármacos y el
tratamiento puede dejar de funcionar.

Las personas que están tomando el tratamiento deben consultar a sus proveedores
de atención médica regularmente. Esto se hace para asegurarse de que los
medicamentos estén funcionando y buscar efectos secundarios.

Cuándo contactar a un profesional médico

Se ha de solicitar una cita con al doctor cuando se observe cualquiera de los factores
de riesgo para la infección por VIH. Es aconsejable hacerse los exámenes
pertinentes igualmente si se presenta síntomas de SIDA. Por ley, los resultados de
las pruebas para el VIH deben ser confidenciales (privados).
* Prevención desde el punto de vista general

Medidas que pueden implementarse para prevenir el VIH/SIDA:

 Orientar a la poblacion a realizarse pruebas de detección. Las personas que

no saben que están infectadas con VIH y que se ven y se sienten saludables
son más propensas a transmitirlo a otras personas.
 Orientar a la poblacion a que NO use drogas ilícitas y no comparta agujas ni
jeringas. Muchas comunidades tienen programas de intercambio de jeringas,
donde el individuo puede desechar las jeringas usadas y recibir jeringas
nuevas y estériles. El personal de estos programas también pueden remitirlo
a un tratamiento de la adicción.
 Orientar a que se evite el contacto con la sangre de otra persona. En lo
posible, siempre promover el uso de ropa protectora, una máscara y gafas
de seguridad al momento de atender a personas lesionadas.
 Orientar a nuestros paciente que de obtener un resultado positivo en el
examen para VIH, puede transmitirle el virus a otros. No debe donar sangre,
plasma, órganos ni semen.
 Las mujeres VIH positivas que podrían quedar embarazadas deben hablar
con su proveedor sobre los riesgos para el feto. También deben analizar
métodos para evitar que el bebé resulte infectado, como tomar
medicamentos antirretrovirales durante el embarazo.
 La lactancia materna se debe evitar para prevenir la transmisión del VIH al
bebé a través de la leche materna.

Las prácticas sexuales con precaución, como el uso de condones de látex, son
efectivas para prevenir la transmisión del VIH. Sin embargo, existe el riesgo de
contraer la infección incluso con el uso de condones (por ejemplo, los condones se
pueden desgarrar). La abstinencia es el único método seguro de prevenir la
transmisión sexual del VIH.

Las personas VIH positivas que estén tomando medicamentos antirretrovirales

tienen menores probabilidades de transmitir el virus.

El suministro de sangre en los Estados Unidos está entre los más seguros del
mundo. Casi todas las personas infectadas con VIH a través de transfusiones de
sangre recibieron esas transfusiones antes de 1985, año en el que comenzaron las
pruebas para el VIH para toda la sangre donada.

Brindar orientación sobre si existe sospecha que ha estado expuesto al VIH, que
busque atención médica de inmediato. Exaltar a que NO se demore. Empezar los
medicamentos antivirales inmediatamente después de la exposición (hasta 3 días
después) puede reducir las probabilidades de que resulte infectado. Esto se
denomina profilaxis post exposición (PPE). Se ha utilizado para prevenir la
transmisión en trabajadores de la salud lesionados por medio de punciones con
agujas.
* Consideraciones de enfermería

• Siempre que se vaya a atender a una persona que presente lesiones genitales
deben usarse guantes antes de establecer cualquier contacto directo con las
mismas. Es indispensable lavar se las manos antes y después de la atención.
• Enseñanza general de la persona:

1. La persona debe comprender las pautas de medicación, tanto en lo que se refiere

al método de administración como a las dosis, la frecuencia de las tomas y el
período completo de tratamiento. Insístase en que deben respetarse estrictamente
dichas pautas, aun cuando las molestias cedan o desaparezcan antes de terminar
el plan terapéutico, ya que solo así se podrán evitar recidivas o recurrencias.

2. Comuníquese a la persona que debe remitir a su(s) compañero(s) sexual(es) para

exploración y trata miento.

3. Insístase en que debe volver de nuevo para un control según aconseje el médico.

4. Infórmese que debe evitar tener relaciones sexuales hasta que él y su(s)
compañero(s) se haya(n) restablecido.

5. Para prevenir futuras infecciones de gonorrea, sífilis y vulvovaginitis, y en general

para prevenir el contagio de la mayor parte de las enfermedades de transmisión
sexual, incluido el sida, la medida más importante es el uso de preservativos.

Enséñense las normas correctas de utilización de los condones.

• La información que se requiere en algunas situaciones especiales es la que sigue:

1. Herpes genital:
a. Las personas deben abstenerse de tener relaciones sexuales mientras estén
sintomáticos. Se supone que durante los períodos asintomáticos existe un riesgo de
transmisión muy bajo.
b. La mujer embarazada debe informar a su obstetra de sus anteceden tes de haber
padecido herpes.
2. Candidiasis:
a. Las personas deben llevar compresas sanitarias para proteger la ropa.
b. Los óvulos vaginales deben guardarse en el frigorífico.
c. La mujer afectada debe seguir tomando la medicación incluso durante la fase
menstrual.
3. Tricomoniasis o vaginitis por Gardnerella:
La persona, y eventualmente su compañero, deben evitar la ingesta de alcohol
hasta tres días después de finalizar el tratamiento con metronidazol.
Diagnósticos de enfermería asociados a enfermedades ginecológicas y del
Sistema genitourinario

• Alto riesgo de infecciones relacionado con

insuficiencia renal crónica.
• Alteración de la eliminación urinaria.
• Disfunción sexual relacionada con alteración
de la estructura o función corporales.
• Patrón sexual inefectivo.
• Trastornos de la imagen corporal relacionado
con cirugía.
• Incontinencia urinaria refleja.
• Incontinencia urinaria de urgencia.
• Incontinencia urinaria funcional.
• Incontinencia urinaria total.
• Riesgo de incontinencia urinaria.
• Retención urinaria.
• Exceso de volumen de líquidos.
• Déficit de volumen de líquidos.
• Riesgo de déficit de volumen de líquidos relacionado
con aumento de la diuresis.
• Deterioro de la integridad de los tejidos relacio nado con insuficiencia renal crónica.
• Disfunción sexual.
• Riesgo de shock.
• Duelo anticipado relacionado con pérdida
potencial percibida de bienestar físico psicosocial.
• Alteración de la integridad cutánea relacionada
con radiación (radioterapia).
• Riesgo de lesión perioperatoria.
• Dolor agudo.