BORANG PRA-ANESTESIA & SEDASI

MODUL PRE-INTERNSHIP FKUI

DEPARTEMEN ANESTESIOLOGI DAN TERAPI INTENSIF FKUI-RSCM

DATA DASAR
Nama : Tgl Lahir/Usia :
Diagnosis : Jenis Kelamin : ☐L ☐P Menikah : ☐ Y ☐ T
Tindakan : Pekerjaan :
ANAMNESIS
KEBIASAAN
Merokok : ☐ Y ☐ T Sebanyak _________ Kopi/Teh/Soda: ☐ Y ☐ T Sebanyak: _______
Alkohol : ☐ Y ☐ T Sebanyak _________ Olahraga rutin : ☐ Y ☐ T Sebanyak _______
PENGOBATAN (Sebutkan dosis per hari dan lama konsumsi)
Obat resep : _______________________ Obat bebas (Vitamin; Herbal) : ________________
Aspirin/ Plavix rutin ☐ Y ☐ T Dosis dan frekuensi: ________________________
Obat anti sakit ☐ Y ☐ T Dosis dan frekuensi: ________________________
Alergi obat ☐ Y ☐ T Daftar obat dan tipe reaksi ___________________
Alergi makanan ☐ Y ☐ T
PEMBEDAHAN/ANESTESIA
Riwayat pembedahan tahun dan jenis operasi
________________________________________________________________________________________
Jenis anestesia yang digunakan dan sebutkan Keluhan/ reaksi yang dialami:
☐ Anestesia lokal - keluhan/reaksi
☐ Anestesia regional - keluhan/reaksi
☐ Anestesia umum/ sedasi - keluhan/reaksi

RIWAYAT PENYAKIT PASIEN: Apakah pasien pernah menderita penyakit di bawah ini?
Perdarahan yang tidak normal ☐Y ☐T Mengorok ☐Y ☐T
Pembekuan darah yang tidak normal ☐Y ☐T Hepatitis/sakit kuning ☐Y ☐T
Sakit maag ☐Y ☐T Hipertensi ☐Y ☐T
Anemia ☐Y ☐T Penyakit berat lainnya ☐Y ☐T
Serangan jantung/nyeri dada ☐Y ☐T Khusus pasien anak
Asma ☐Y ☐T Kejang ☐Y ☐T
Diabetes (Kencing Manis) ☐Y ☐T Penyakit bawaan lahir ☐Y ☐T
Pingsan ☐Y ☐T
Jelaskan penyaklt yang dijawab "Ya"· __________________________________________________
Riwayat Kelahiran (untuk pasien bayi) __________________________________________________
RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA:
_________________________________________________________________________________
ALAT BANTU
Apakah pasien memakai:
☐ Lensa kontak ☐ Gigi Palsu ☐ Kacamata ☐ Alat bantu dengar ☐ Lain-lain ____________

PEMERIKSAAN FISIK
KEADAAN UMUM
Tinggi : Berat : Tekanan darah : Nadi : Suhu :
Kesadaran PENUNJANG
Sistem Saraf Pusat ☐DBN ☐T Hematologi
Kardiovaskular ☐DBN ☐T Hemostasis
Respirasi ☐DBN ☐T Fungsi Hati
Ginjal dan Elektrolit ☐DBN ☐T Fungsi Ginjal
Saluran Cerna ☐DBN ☐T Elektrolit
Liver dan Metabolik ☐DBN ☐T Kardiovaskular
Tulang Belakang ☐DBN ☐T
Respirasi

AGD
JALAN NAFAS
MOANS (Ventilasi Bag-Sungkup) LEMON (Intubasi Endotrakeal)
Mask Seal : ☐Y ☐T Look Externally :

Obesity : BMI ( kg/m2) Evaluate 3-3-2 :

Jarak Interincisor (IID) ______
Age >55 yo : ☐Y ☐T Jarak Hyoid-mental (HMD) ______
Jarak Hyoid-thyroid cartilage (HTD) ______
No Teeth : ☐Y ☐T
Mallampati Score :
Stiff Lung : ☐Y ☐T

Obstruction : ☐Y ☐T

Neck Mobility : ☐Y ☐T

Kesulitan : ☐Y ☐T Kesulitan : ☐Y ☐T
ASA CLASSIFICATION PENYULIT ANESTESIA:
☐ASA 1 Pasien normal yang sehat
☐ASA 2 Pasien dengan penyakit sistemik ringan
☐ASA 3 Pasien dengan penyakit sistemik berat
☐ASA 4 Pasien dengan penyakit sistemik berat
yang mengancam nyawa
☐ASA 5 Pasien dengan kondisi mengancam nyawa
dan tidak diprediksi selamat dalam periode 24 jam
☐ASA 6 Mati batang otak
☐E/Emergency
PERENCANAAN ANESTESIA & SEDASI
Teknik Anestesia dan Sedasi : Perawatan pasca anestesia :
☐Sedasi : ☐Rawat inap
☐GA : ☐Rawat jalan
☐Regional : ☐Rawat khusus:
Ο Spinal Ο Epidural Ο Kaudal Ο Blok Perifer Ο ICU Ο ICCU Ο HCU
☐Lain-lain: Ο PACU Ο Lain-lain:
PERSIAPAN PRA ANESTESIA
Puasa mulai : Jam ______________ Tanggal : ________________________________
Pre medikasi : Jam ______________ Tanggal : ________________________________
Rencana Operasi : Jam _______________ Tanggal : ________________________________
Sedia Darah : PRC _______________ FFP _______________ TC _______________ Lainnya _______________
CATATAN PRA ANESTESIA FOLLOW UP

_____________, tanggal _________________ pukul ______ Verifikasi

Mahasiswa PPDS DPJP Anestesia

(__________________) (__________________) (__________________)