AÑO LECTIVO /ANNÉE SCOLAIRE 2016 – 2017 CLASSE: ________

FICHA MEDICA / FICHE MEDICALE

INFORMACIÓN PROPORCIONADA POR LOS PADRES /
DATOS DEL ALUMNO/INFORMATIONS SUR L’ELEVE
APELLIDOS / NOMS
NOMBRES / PRENOMS
FECHA DE NACIMIENTO/ DATE DE NAISSANCE
EDAD / AGE
TELÉFONO casa / TÉLÉPHONE maison
NOMBRE DEL PADRE/Nom du père Cel/ Portable
NOMBRE DE LA MADRE / Nom de la mère Cel/ Portable
TIPO DE SANGRE / GROUPE SANGUIN (Alumnos nuevos, CERTIFICADO POR :
examen de la Cruz Roja/élèves nouveaux, examen de la Croix Rouge)

INFORMACIÓN PROPORCIONADA POR EL MÉDICO

FECHA: _____________________________
PESO:…………..……….TALLA………………………………IMC……………………..…FC……………..……….TA……………………………………………
…………………………………………………….
Firma y sello Medico
ÚLTIMO CHEQUEO (FECHA: año/mes/día):
AUDITIVO OFTALMOLÓGICO ODONTOLÓGICO VACUNA RECIBIDA
Adjuntar certificado Adjuntar certificado Adjuntar certificado Adjuntar certificado

DESPARASITACIÓN
Adjuntar certificado

VACUNAS
VACUNA/VACCIN VACUNA/VACCIN VACUNA/VACCIN
BCG: P.P.D: Meningitis/Méningite:
Triple: Hepatitis A: Varicela/Varicelle:
Polio: Hepatitis B: Neumococo/Pneumocoque:
MMR Tifoidea: Influenza (H1N1):
(Sarampión+Paperas+Rubeola) Fiebre amarrilla/Fièvre jaune:
NOTA: Adjuntar copia de carnet de vacunas actualizado. Vacunas recibidas en /Vaccins reçus à/La Condamine por parte del Ministerio de Salud

1. ANTECEDENTES PATOLÓGICOS FAMILIARES: (mamá, papá, abuelos, con enfermedades de importancia. Ejm:
Hipertension arterial, muerte súbita, cáncer, osteoporosis, diabetes, otras)
___________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________.
2. ANTECEDENTES PATOLÓGICOS PERSONALES
2.1. ALERGIAS/ALLERGIES:
2.1.1. Alergias Alimentaria/Allergies alimentaire: SI ___ NO ___
Especifique/Précisez ____________________________________________________________________________
Tratamiento/Traitement: SI ___ NO ___ Especifique/Précisez __________________________________________

2.1.2. Alergia a Medicamentos/Allergies aux médicaments: SI ___ NO ___

Especifique/ Précisez ____________________________________________________________________________
Tratamiento/Traitement: SI ___ NO ___ Especifique/Précisez __________________________________________

2.1.3. Alergia a Picaduras de insectos/Allergies aux piqûre d’ insecte: SI ___ NO ___

Calle Japón N37-262 y Naciones Unidas Quito – Ecuador : 593.2.2921090 Ext. 109  : infirmerie@condamine.edu.ec
 Especifique/ Précisez ____________________________________________________________________________
Tratamiento/Traitement: SI ___ NO ___ Especifique/Précisez __________________________________________

2.1.4. Otras Alergias /Autres Allergies:_______________________________________________________________________

Manifestaciones/Symptômes: ________________________________________________________________________
Tratamiento/Traitement: SI ___ NO ___ Especifique/Précisez ______________________________________________

2.2. PROBLEMAS DE PIEL / PROBLEMES DE PEAU:

SI ___ NO ___ Especifique/ Précisez ______________________________________________________________________
Manifestaciones/Symptômes: ____________________________________________________________________________
Tratamiento/Traitement: ________________________________________________________________________________

2.3. PROBLEMAS NEUROLÓGICOS / AFFECTIONS NEUROLOGIQUES:

2.3.1. Dolor de cabeza frecuente/Maux de tête: SI ___ NO ___
Especifique/ Précisez___________________________________________________________________________
Manifestaciones/ Symptômes: ____________________________________________________________________
Tratamiento/Traitement: _________________________________________________________________________

2.3.2. Migraña/Migraine: SI ___ NO ___

Especifique/ Précisez____________________________________________________________________________
Manifestaciones/ Symptômes: ____________________________________________________________________
Tratamiento/Traitement: _________________________________________________________________________

2.3.3. Epilepsia/Epilepsie: SI ___ NO ___

Especifique/ Précisez____________________________________________________________________________
Manifestaciones/ Symptômes: ____________________________________________________________________
Tratamiento/Traitement: _________________________________________________________________________

2.3.4. Otro/Autres:
Especifique/ Précisez____________________________________________________________________________
Manifestaciones/ Symptômes: ____________________________________________________________________
Tratamiento/Traitement: _________________________________________________________________________

2.4. PROBLEMAS CARDÍACOS/PROBLÈME CARDIAQUE: Especifique/ Précisez SI ___ NO ___

Manifestaciones/Symptômes: ______________________________________________________ _____
Tratamiento/Traitement: _______________________________________________________________

2.5. OTRAS CONDICIONES DE IMPORTANCIA / AUTRES SITUATIONS IMPORTANTES:

Adjunte un anexo si es necesario/Joindre une annexe si besoin _________________________________________
Manifestaciones/manifestations: ________________________________________________________________
Tratamiento (DDA,Hiperactividad)/traitement: ______________________________________________________
2.6. Cirugías/Chirurgie: (Especifique fecha y tipo de cirugía/ Spécifiez date et type de chirurgie)_______________________
__________________ _________________________________________________________________
MÉDICO DE FAMILIA que atiende al alumno/a / MÉDECIN TRAITANT qui suit votre enfant.
______________________________________________________________ Telf: ______________________________
CENTRO HOSPITALARIO de su preferencia, para trasladar al alumno en caso de emergencia / ÉTABLISSEMENT SOUHAITÉ pour transporter votre enfant en cas
d’urgence?
_________________________________________________________________________________________________

EN CASO DE URGENCIA, autorizan Ustedes al Colegio para realizar las acciones médicas necesarias con su hijo/a?/ En cas d’urgence, autorisez-vous l’établissement à
prendre les mesures médicales nécessaires pour votre enfant?

SI____ NO____ FIRMA/SIGNATURE __________________________________________

NOTA: Si su respuesta es negativa, su hijo no podrá participar en las salidas pedagógicas fuera del colegio, ni en las “clases verdes”.

N.B. Dans le cas d’une réponse négative, votre enfant ne sera pas autorisé à participer aux sorties pédagogiques, ni aux “classes Vertes”.

RECUERDEN/RAPPEL: La Condamine tiene un contrato con una compañía de seguros para el transporte de heridos en ambulancia. / Le lycée La Condamine a un
contrat avec une compagnie d’assurance pour le transport des blessés par ambulance.

FIRMA DE LA MADRE FIRMA DEL PADRE NOMBRE Y FIRMA DEL REPRESENTANTE

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SIGNATURE DE LA MÈRE SIGNATURE DU PÈRE NOM ET SIGNATURE DU REPRÉSENTANT

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