Anda di halaman 1dari 14

DISKUSI MEDICAL AUDIT

1. Identitas Pasien
Nama : Ny. LP
Umur : 32 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Jl. Tjilik Riwut
Suku : Dayak
Agama : Islam
Pekerjaan : Guru
Waktu Pemeriksaan : 02 Januari 2018

2. Anamnesis
 Keluhan Utama : Bejolan keluar dari anus
 Riwayat Penyakit Sekarang :
 Pasien datang ke poli umum PKM Pahandut dengan keluhan benjolan
yang keluar dari anus. Keluhan Benjolan tersebut mulai dirasakan pasien
sejak ±1 tahun yang lalu, mula – mula keluar benjolan kecil dan semakin
lama semakin bertambah besar. Benjolan tersebut mulanya bisa masuk
sendiri setelah BAB, namun lama kelamaan benjolan tidak dapat masuk
kembali dengan sendirinya sehingga pasien menggunakan jari tangannya
untuk memasukkan benjolan tersebut kembali kedalam anus.Menurut
keterangan pasien, 7 bulan yang lalu pasien menjalani operasi di RS kuala
kurun karena benjolan bernanah dianus, namun 4 bulan terakhir, benjolan
muncul kembali. Menurut pasien benjolan tersebut teraba lunak saat diraba
dan tidak berbenjol-benjol. Pasien juga mengeluh ketika BAB terasa nyeri
dan panas disekitar anus, kadang terasa gatal disekitar anus dan keluar
darah merah segar menetes di akhir BAB dan tidak bercampur dengan
fesesnya.
 Buang air besar pasien masih teratur namun bila buang air besar harus
berlama-lama jongkok di toilet dan harus mengejan. Pasien juga mengeluh

1
nyeri didaerah perut, merasa mual namun tidak muntah, tidak mengeluh
nafsu makan turun, maupun berat badan turun. Pasien tidak mengeluh
adanya perubahan ukuran feses.
 Riwayat Penyakit Dahulu : Riwayat keluhan serupa sebelumnya dirasakan
os ± 1 Tahun terakhir. Os tidak memiliki
riwayat sakit gula, asma, dan Hipertensi
3. Riwayat Penyakit Keluarga : Riwayat keluarga serumah yang menderita
Hipertensi,sakit gula, asma disangkal oleh pasien
4. Pemeriksaan Fisik
BB : 119 kg
TB : 165 cm
Status gizi : IMT = Obesitas
Keadaan umum : Tampak Sakit sedang
Kesadaran : Compos mentis (E4V5M6)
Tanda vital :
TD : 130/80 mmHg HR : 81 x/menit RR :21x/menit
t : 36,7oC
Status Generalis
Kepala : Mesocephal
Mata : CA-/-, SI -/-, cilliary injection (-/-)
Hidung : Deviasi (-) , sekret -/-
Mulut : Bibir pucat (-), koplik spot (-),T1-T1 tidak hiperemis dan
kripta tidak melebar, faring tidak hiperemis.
Leher : Pembesaran KGB (-)
Thoraks : Barrel chest, retraksi -/-, ketertinggalan gerak -/-, sela iga
melebar (-), batas jantung dalam batas normal.
Paru : Vesikuler +/+, Rhonki -/-, Wheezing -/-
Jantung : S1-S2 reguler, murmur (-), gallop (-)
Abdomen : Supel, timpani, BU(+) normal, nyeri tekan (-),
hepatosplenomegali (-)
Ekstremitas : Akral hangat, CRT<2’’, pitting edema -/-, petechiae -/-

2
Anus : Tampak massa (+) keluar dari anus ukuran ± 2 cm yang
dilapisi mukosa, dapat dimasukan (+)
5. Pemeriksaan Penunjang : GDS : 185 mg/dl
Kolesterol 176mg/dl
Asam Urat5,1 mg/dl
6. Diagnosa Kerja : Hemorrhoid interna grade III
7. Diagnosa Banding : Karsinoma kolorektum
Polip
8. Tatalaksana :
Non-Medikamentosa :
1. Menjaga pola makan tinggi serat untuk menghindari feses yang keras
2. Jangan terlalu sering mengedan pada saat BAB
3. Kompres air hangat daerah anus unuk mengurangi pembengkakan
4. Istirahat yang cukup dan menghindari mengangkat beban berat
5. Rujuk ke dokter spesialis bedah untuk konsultasi tindakan operasi
Medikamentosa :
Ranitidin 2 x 150 mg
Domperidon 3 x 10 mg
9. Prognosis :
Quo Ad Vitam : Bonam

Quo Ad Functionam : Bonam

Quo Ad Sanationam : Bonam

3
DISKUSI
Seorang perempuan usia 32 tahun dengan keluhan benjolan yang
keluar dari anus. Keluhan Benjolan tersebut mulai dirasakan pasien sejak ±1
tahun yang lalu, mula – mula keluar benjolan kecil dan semakin lama semakin
bertambah besar. Benjolan tersebut mulanya bisa masuk sendiri setelah BAB,
namun lama kelamaan benjolan tidak dapat masuk kembali dengan sendirinya
sehingga pasien menggunakan jari tangannya untuk memasukkan
benjolan tersebut kembali kedalam anus. Pasien juga mengeluh ketika
BAB terasa nyeri dan panas disekitar anus, kadang terasa gatal disekitar anus
dan keluar darah merah segar menetes di akhir BAB dan tidak bercampur
dengan fesesnya. Pasien juga mengeluh nyeri didaerah perut, merasa mual
namun tidak muntah, tidak mengeluh nafsu makan turun, maupun berat badan
turun. Pasien tidak mengeluh adanya perubahan ukuran feses.

Pada pemeriksaan fisis ditemukan bahwa pasien memiliki berat


badan berlebih yaitu Obesitas berdasarkan Indeks Massa Tubuh, dengan
keadaan umum tampak sakit sedang. Tekanan darah 130/80 mg/dl, nadi
81x/menit, pernapasan 21x/menit, dan suhu ketiak 36,7 °C. Pemeriksaan anus
didapatkan Tampak massa yang keluar dari anus ukuran ± 2 cm yang dilapisi
mukosa, serta masih dapat dimasukan kembali secara manual dengan
menggunakan jari.

Setelah dilakukan anamnesis dan pemeriksaan fisik serta pemeriksaan


penunjang, dapat disimpulkan bahwa pasien ini menderita Hemorrhoid
interna grade III

4
KONSEP PENYAKIT HEMORRHOID

I. Definisi

Hemorhoid adalah pelebaran pleksus hemorrhoidalis yang tidak


merupakan keadaan patologik. Hanya jika hemorhoid ini menimbulkan keluhan
atau penyulit sehingga diperlukan tindakan.1

Hemoroid dapat menimbulkan gejala karena banyak hal. Faktor yang


memegang peranan kausal ialah mengedan pada waktu defekasi, konstipasi
menahun, kehamilan, dan obesitas.1

II. FAKTOR RESIKO

1. Anatomik : vena daerah anorektal tidak mempunyai katup dan pleksus


hemoroidalis kurang mendapat sokongan dari otot dan fascia
sekitarnya.
2. U m u r : pada umur tua terjadi degenerasi dari seluruh jaringan
tubuh, juga otot sfingter menjadi tipis dan atonis.
3. Keturunan : dinding pembuluh darah lemah dan tipis.
4. Pekerjaan : orang yang harus berdiri , duduk lama, atau harus
mengangkat barang berat mempunyai predisposisi untuk hemoroid.
5. Mekanis : semua keadaan yang menyebabkan meningkatnya tekanan
intra abdomen, misalnya penderita hipertrofi prostat, konstipasi
menahun dan sering mengejan pada waktu defekasi.
6. Endokrin : pada wanita hamil ada dilatasi vena ekstremitas dan anus
oleh karena ada sekresi hormone relaksin.
7. Fisiologi : bendungan pada peredaran darah portal, misalnya pada
penderita sirosis hepatis.3

III. PATOFISIOLOGI

Kebiasaan mengedan lama dan berlangsung kronik merupakan salah satu


risiko untuk terjadinya hemorrhoid. Peninggian tekanan saluran anus sewaktu

5
beristirahat akan menurunkan venous return sehingga vena membesar dan
merusak jar. ikat penunjang Kejadian hemorrhoid diduga berhubungan dengan
faktor endokrin dan usia.

Hubungan terjadinya hemorrhoid dengan seringnya seseorang


mengalami konstipasi, feses yang keras, multipara, riwayat hipertensi dan
kondisi yang menyebabkan vena-vena dilatasi hubungannya dengan kejadian
hemmorhoid masih belum jelas hubungannya.

IV. KLASIFIKASI

Hemoroid dibedakan antara yang interna dan eksterna. Hemoroid interna


adalah pleksus vena hemoroidalis superior di atas linea dentata/garis
mukokutan dan ditutupi oleh mukosa. Hemoroid interna ini merupakan
bantalan vaskuler di dalam jaringan submukosa pada rektum sebelah bawah.
Sering hemoroid terdapat pada tiga posisi primer, yaitu kanan depan ( jam 7 ),
kanan belakang (jam 11), dan kiri lateral (jam 3). Hemoroid yang lebih kecil
terdapat di antara ketiga letak primer tesebut.4,5

Gambar.2.4 Hemorrhoid3

Hemoroid eksterna yang merupakan pelebaran dan penonjolan pleksus


hemoroid inferior terdapat di sebelah distal linea dentata/garis mukokutan di
dalam jaringan di bawah epitel anus.

6
Tingkat I I Tingkat II I Tingkat III Tingkat IV

Gambar.2.5 Derajat hemorrhoid3

V. GEJALA KLINIS

A. Hemorrhoid Eksterna

Pada fase akut, hemorrhoid eksterna dapat menyebabkan nyeri, biasanya


berhubungan dengan adanya udem dan terjadi saat mobilisasi.Hal ini muncul
sebagai akibat dari trombosis dari v.hemorrhoid dan terjadinya perdarahan ke
jaringan sekitarnya. Beberapa hari setelah timbul nyeri, kulit dapat
mengalami nekrosis dan berkembang menjadi ulkus., akibatnya dapat timbul
perdarahan.

Pada beberapa minggu selanjutnya area yang mengalami thrombus tadi


dapat mengalami perbaikan dan meninggalkan kulit berlebih yang dikenal
sebagai skin tag . Akibatnya dapat timbul rasa mengganjal, gatal dan iritasi.

B. Hemorrhoid Interna

Gejala yang biasa adalah protrusio, pendarahan, nyeri tumpul dan


pruritus. Trombosis atau prolapsus akut yang disertai edema atau ulserasi luar
biasa nyerinya. Hemoroid interna bersifat asimtomatik, kecuali bila prolaps
dan menjadi stangulata. Tanda satu-satunya yang disebabkan oleh hemoroid

7
interna adalah pendarahan darah segar tanpa nyeri perrektum selama atau
setelah defekasi.
Gejala yang muncul pada hemorrhoid interna dapat berupa:
1. Perdarahan
2. Prolaps
3. Nyeri dan rasa tidak nyaman
4. Keluarnya Sekret

VI. DIAGNOSIS

A. Inspeksi
Dilihat kulit di sekitar perineum dan dilihat secara teliti adakah
jaringan / tonjolan yang muncul.

B. Palpasi

Diraba akan memberikan gambaran yang berat dan lokasi nyeri


dalam anal kanal. Dinilai juga tonus dari spicter ani.. Bisanya hemorrhoid
sulit untuk diraba, kecuali jika ukurannya besar. Pemeriksaan colok dubur
diperlukan menyingkirkan adanya karsinoma rectum. Pada pemeriksaan
colok dubur, hemoroid interna stadium awal tidak dapat diraba sebab
tekanan vena di dalamnya tidak terlalu tinggi dan biasanya tidak nyeri.
Hemoroid dapat diraba apabila sangat besar. Apabila hemoroid sering
prolaps, selaput lendir akan menebal. Trombosis dan fibrosis pada
perabaan terasa padat dengan dasar yang lebar.

C. Anoskopi

Pada anoskopi dicari bentuk dan lokasi hemorrhoid, dengan


memasukan alat untuk membuka lapang pandang. Telusuri dari dalam
keluar di seluruh lingkaran anus. Tentukan ukuran, warna dan lokasinya.

8
D. Proktosigmoidoskopi

Dilakukan untuk memastikan bahwa keluhan bukan disebabkan oleh


proses radang atau keganasan di tingkat yang lebih tinggi, karena
hemorrhoid merupakan keadaan yang fisiologis saja ataukan ada tanda
yang menyertai

E. Pemeriksaan Feses

Dilakukan untuk negetahui adanya darah samar.

VII. DIAGNOSIS BANDING

1. Karsinoma kolorektum

Karsinoma rectum dijadikan diagnosis banding didasarkan pada


benjolan yang keluar dari anus. Pemeriksaan penunjang seperti
kolonoskopi maupun anuskopi dapat dilakukan untuk mengetahui letak
benjolan tersebut. Diagnose Karsinoma kolorekti ini disingkirkan karena
pada pemeriksaan rectal touché tidak teraba massa padat yang berbenjol-
benjol serta pada anamnesa tidak ditemukan darah bercampur dengan
kotoran, feses seperti kotaran kambing, tidak terjadi penurunan berat
badan, tidak ada keluhan nyeri didaerah umbilicus maupun di epigastrium.

2. Polip

Polip dijadikan diagnosis banding didasarkan pada benjolan yang


keluar dari anus. Diagnosis ini disingkirkan karena pada pemeriksaan
rectal touche tidak ditemukannya bentukan tangkai yang khas pada polip.

IX. PENATALAKSANAAN

1. Terapi non bedah

A. Terapi obat-obatan (medikamentosa) / diet

Kebanyakan penderita hemoroid derajat pertama dan derajat kedua


dapat ditolong dengan tindakan lokal sederhana disertai nasehat tentang
makan. Makanan sebaiknya terdiri atas makanan berserat tinggi seperti
sayur dan buah-buahan. Makanan ini membuat gumpalan isi usus besar,

9
namun lunak, sehingga mempermudah defekasi dan mengurangi keharusan
mengejan berlebihan.

Supositoria dan salep anus diketahui tidak mempunyai efek yang


bermakna kecuali efek anestetik dan astringen. Hemoroid interna yang
mengalami prolaps oleh karena udem umumnya dapat dimasukkan
kembali secara perlahan disusul dengan tirah baring dan kompres lokal
untuk mengurangi pembengkakan. Rendam duduk dengan dengan cairan
hangat juga dapat meringankan nyeri. 7

B. Skleroterapi

Terapi suntikan bahan sklerotik bersama nasehat tentang makanan


merupakan terapi yang efektif untuk hemoroid interna derajat I dan II,
tidak tepat untuk hemoroid yang lebih parah atau prolaps. 4,5

C. Ligasi dengan gelang karet

Hemoroid yang besar atau yang mengalami prolaps dapat ditangani


dengan ligasi gelang karet menurut Barron. Dengan bantuan anoskop,
mukosa di atas hemoroid yang menonjol dijepit dan ditarik atau dihisap ke
tabung ligator khusus. Gelang karet didorong dari ligator dan ditempatkan
secara rapat di sekeliling mukosa pleksus hemoroidalis tersebut. Pada satu
kali terapi hanya diikat satu kompleks hemoroid, sedangkan ligasi
berikutnya dilakukan dalam jarak waktu 2 – 4 minggu.

10
Gambar.2.6 Rubber Band Ligation3

Krioterapi / bedah beku

Hemoroid dapat pula dibekukan dengan suhu yang rendah sekali. Jika
digunakan dengan cermat, dan hanya diberikan ke bagian atas hemoroid
pada sambungan anus rektum, maka krioterapi mencapai hasil yang serupa
dengan yang terlihat pada ligasi dengan gelang karet dan tidak ada nyeri.

D. Hemorroidal Arteri Ligation ( HAL )

Pada terapi ini, arteri hemoroidalis diikat sehingga jaringan hemoroid


tidak mendapat aliran darah yang pada akhirnya mengakibatkan jaringan
hemoroid mengempis dan akhirnya nekrosis. 4

E. Infra Red Coagulation ( IRC ) / Koagulasi Infra Merah

Dengan sinar infra merah yang dihasilkan oleh alat yang dinamakan
photocuagulation, tonjolan hemoroid dikauter sehingga terjadi nekrosis
pada jaringan dan akhirnya fibrosis. Cara ini baik digunakan pada
hemoroid yang sedang mengalami perdarahan. 4

F. Generator galvanis

Jaringan hemoroid dirusak dengan arus listrik searah yang berasal dari
baterai kimia. Cara ini paling efektif digunakan pada hemoroid interna.

11
G. Bipolar Coagulation / Diatermi bipolar

Prinsipnya tetap sama dengan terapi hemoroid lain di atas yaitu


menimbulkan nekrosis jaringan dan akhirnya fibrosis. Namun yang
digunakan sebagai penghancur jaringan yaitu radiasi elektromagnetik
berfrekuensi tinggi.4

2. Terapi bedah

Terapi bedah dipilih untuk penderita yang mengalami keluhan menahun


dan pada penderita hemoroid derajat III dan IV. Terapi bedah juga dapat
dilakukan dengan perdarahan berulang dan anemia yang tidak dapat sembuh
dengan cara terapi lainnya yang lebih sederhana. Penderita hemoroid derajat IV
yang mengalami trombosis dan kesakitan hebat dapat ditolong segera dengan
hemoroidektomi.

Ada tiga tindakan bedah yang tersedia saat ini yaitu bedah konvensional
( menggunakan pisau dan gunting), bedah laser ( sinar laser sebagai alat
pemotong) dan bedah stapler ( menggunakan alat dengan prinsip kerja stapler).

A. Bedah konvensional

Saat ini ada 3 teknik operasi yang biasa digunakan yaitu :

1. Teknik Milligan – Morgan

2. Teknik Whitehead

3. Teknik Langenbeck

Ada 2 variasi daras tindakan bedah konvensional hemorrhoidectomy,


yaitu:

1. Open hemorrhoidectomy
2. Closed hemorrhoidectomy

12
Perbedaannya tergantung pada apakah mukosa anorectal dan kulit perianal
ditutup atau tidak setelah jaringan hemorrhoid dieksisi dan diligasi 5

B. Bedah Laser
C. Bedah Stapler

IX. Prognosis

Dengan terapi yang sesuai, semua hemoroid simptomatis dapat


dibuat menjadi asimptomatis. Pendekatan konservatif hendaknya
diusahakan terlebih dahulu pada semua kasus. Hemoroidektomi pada
umumnya memberikan hasil yang baik. Sesudah terapi penderita harus
diajari untuk menghindari obstipasi dengan makan makanan serat agar
dapat mencegah timbulnya kembali gejala hemoroid. 4

Pada pasien ini diberikan terapi medikamentosa dan non medikamentosa.


Non medikamentosa yang diberikan adalah 1)Menjaga pola makan tinggi serat
untuk menghindari feses yang keras, Hal ini akan sangat membentu untuk
mencegah perdarahan dan mengurangi prolaps berulang pada pasien ini 2) Jangan
terlalu sering mengedan pada saat BAB 3) Kompres air hangat daerah anus unuk
mengurangi pembengkakan, hal ini dapat membantu mengurangi nyeri yang
dirasakan oleh pasien 4) Istirahat yang cukup dan menghindari mengangkat beban
berat, hal ini untuk mengurangi faktor resiko perburukan dari hemorroid pada
pasien ini. 5)Rujuk ke dokter spesialis bedah untuk konsultasi tindakan operasi,
berdasarkan teori yang ada, pasien Hemorroid yang sudah mencapat grade III dan
IV masuk dalam indikasi operasi. Pada kasus ini pasien setuju untuk dirujuk ke
dokter spesialis bedah untuk konsultasi tindakan bedah selanjutnya yang dapat
dilakukan.
Medikamentosa yang diberikan antara lain obat simtomatik yang
digunakan untuk mengurangi keluhan nyeri perut yang dirasakan oleh pasien yaitu
Obat golongan Antagonis reseptor H-2, Ranitidin 2 x 150 mg dan obat anti emetik
Domperidon 3 x 10mg. Pemberian terapi medikamentosa dan non-medikamentosa
yang dilakukan sudah tepat berdasarkan literatur yang ada.

13
DAFTAR PUSTAKA

1. Silvia A.P, Lorraine M.W, Hemoroid, 2005. Dalam: Konsep – konsep Klinis
Proses Penyakit, Edisi VI, Patofisiologi Vol.1. Jakarta, Penerbit Buku
Kedokteran EGC.
2. Werner Kahle ( Helmut Leonhardt,werner platzer ), dr Marjadi
Hardjasudarma ( alih bahasa ), 1998, Berwarna dan teks anatomi Manusia
Alat – Alat Dalam.
3. Anonim, 2004, Hemorrhoid, http://www.hemorrhoid.net/hemorrhoid
galery.html. Last update Desember 2009.
4. Sjamsuhidajat, Wim de Jong. Hemoroid, 2004 Dalam: Buku Ajar Ilmu
Bedah, Ed.2, Jakarta, Penerbit Buku Kedokteran EGC.
5. Mansjur A dkk ( editor ), 1999, Kapita selekta Kedokteran, Jilid II, Edisi III,
FK UI, Jakarta.
6. Susan Galandiuk, MD, Louisville, KY, A Systematic Review of Stapled
Hemorrhoidectomy – Invited Critique, Jama and Archives, Vol. 137 No. 12,
December, 2002, http://archsurg.ama.org/egi/content/extract. last update
Desember 2009.
7. Linchan W.M,1994,Sabiston Buku Ajar Bedah Jilid II,EGC, Jakarta.
8. Brown, John Stuart, Buku Ajar dan Atlas Bedah Minor, alih Bahasa, Devi H,
Ronardy, Melfiawati, Jakarta, Penerbit Buku Kedokteran EGC,2001.

14