PEMERINTAH KABUPATEN SIDOARJO

DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT JABON
Jl. Majapahit no.2 Desa Dukuhsari Kecamatan Jabon, Sidoarjo
Telp : (0343) 855690, email : puskesmas_jabon@yahoo.com

KUESIONER SURVEY KEBUTUHAN DAN HARAPAN MASYARAKAT

SASARAN PROGRAM LANSIA

A DATA MASYARAKAT ( RESPONDEN ) Diisi Petugas

Nama Responden :
Umur : Tahun
Jenis Kelamin : 1 Laki - laki 2 Perempuan
Pendidikan : 1 SD Ke bawah 5 S1
terakhir : 2 SLTP 6 S 2 Ke atas
: 3 S LTA 7 Tidak sekolah
: 4 D1-D3-D4 8
Pekerjaan : 1 PNS / TNI / Polri 4 Pelajar / Mahasiswa
2 Pegawai Swasta 5 Buruh / Petani
3 Wiraswasta 6 Lainnya

Bapak / Ibu yang terhormat, kami dari Program Promosi Lansia ingin mengetahui
pemahaman anda tentang program ini, sebelumnya mohon Bapak / Ibu membaca uraian singkat
program kami setelah itu bisa mengisi sesuai daftar pertanyaan yang ada di bawah sesuai dengan
pengetahuan Bapak / Ibu. Atas perhatian dan kesediaan bapak ibu kami sampaikan banyak terima
kasih.
Program Lansia adalah Program pelayanan kesehatan pada usia pralansia dan lansia,
terutama pemeliharaan kesehatan ( promotif,preventif, kuratif dan rehabilitatif ). untuk
memelihara kesehatan Usila maka tenaga kesehatan puskesmas di dukung oleh peran serta
masyarakat.
Program kesehatan Lansia meliputi;
1. Pemeriksaan kesehatan secara berkala baik pada posyandu lansia maupun pada poli lansia
di Puskesmas
2. Konseling kesehatan para Lansia
3. Senam lansia
B. DATA PENCACAH / PENGUMPUL DATA
NAMA : LULUK INDRAWATI
NIP / DATA LAIN : 19720708 1993012 003
C. PENDAPAT RESPONDEN TENTANG PELAYANAN PUBLIK
Dari Uraian singkat Program LANSIA tersebut di atas, mohon dijawab beberapa
pertanyaan di bawah ini
1 Apakah sebelum ini anda sudah mengetahui program lansia?
.
a. Sudah b. Belum
2 Dari kegiatan yang kami paparkan diatas, menurut Anda kegiatan mana saja yang belum
. optimal pelaksanannya
a. Pemeriksaan kesehatan secara berkala baik pada posyandu lansia maupun pada poli
lansia di Puskesmas
b. Konseling kesehatan para Lansia
c. Senam lansia

3 Dari berbagai kegiatan lansia tadi, apakah sudah sesuai dengan kebutuhan Anda tentang
. informasi kesehatan ?
a. Sudah b. Belum
4 Apakah Anda merasa puas dengan kegiatan program kami, informasi kesehatan apa yang
. Anda butuhkan dan harapkan untuk meningkatkan pengetahuan Anda tentang Kesehatan ?
…………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………….
5 Sebutkan kritik dan saran Anda tentang program ini
.
Kritik :

Saran :

Terimakasih atas partisipasi anda dalam usaha peningkatan kinerja program kami, semua kritik
dan saran akan kami perhatikan untuk ditindaklanjuti.