SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Ilham Hasan

Tempat/Tanggal Lahir : Ujung Pandang, 22 – 01 - 1989

Jenis Kelamin : Laki - Laki

No. KTP : 7304012201890001

Alamat Lengkap : Tompolando, Kel. Pallengu, Kec. Bangkala, Kab. Jeneponto

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Tidak pernah terlibat dalam penyalahgunaan narkoba dan zat adiktif lainnya.
2. Tidak terlibat tindakan kriminal

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada unsur paksaan dari pihak
manapun . Apabila dikemudian hari ternyata saya melanggar atau pernyataab ini tidak benar maka
saya siap menerima segala konsekuensinya sesuai dengan hukum yang berlaku.

Jeneponto, 22 Juni 2017

Yang Membuat Pernyataan,

( ILHAM HASAN )