SKENARIO D BLOK 10

BAB I
PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang
Blok Kardio Serebro Vaskular adalah blok kesepuluh pada semester III dari
Kurikulum Berbasis Kompetensi Pendidikan Dokter Fakultas Kedokteran Universitas
Muhammadiyah Palembang.
Pada kesempatan ini dilaksanakan tutorial studi kasus skenario D yang
memaparkan Tn.Anwar, 48 tahun, dibawa ke RS karena mengeluh nyeri dada kiri sejak 2
jam yang lalu saat beristirahat . Nyeri dirasakan menjalar ke punggung , lengan kiri, dan
rahang bawah dan terasa seperti tertimpa benda berat . Dia juga mengeluh mual dan
terasa tidak enak di ulu hati . Lebih kurang 5 bulan yang lalu dia pernah mengeluh nyeri
pada dada kirinya ketika bermain badminton . Dia berkonsultasi dengan dokter umum
dan mendapat obat-obatan, keluhan berkurang . Tn.Anwar memiliki kebiasaan merokok
1 bungkus sehari . Tn. Anwar memiliki riwayat penyakit hipertensi sejak 3 tahun yang
lalu, pernah berobat tapi tidak teratur .

1.2 Maksud dan Tujuan

Adapun maksud dan tujuan dari laporan tutorial studi kasus ini, yaitu :
1. Sebagai laporan tugas kelompok tutorial yang merupakan bagian dari sistem
pembelajaran KBK di Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah
Palembang.
2. Dapat menyelesaikan kasus yang diberikan pada skenario dengan metode analisis
dan pembelajaran diskusi kelompok.
3. Tercapainya tujuan dari metode pembelajaran tutorial.

FK UMP Page 1
 SKENARIO D BLOK 10

BAB II
PEMBAHASAN

2.1 Data Tutorial

Tutor : Achmad Azhari, dr. H.DAHK
Moderator : Lydia Manda Sari
Sekretaris Meja : M. Iqbal Ali Rabbani
Sekretaris Papan : Afif Naufal Akbarsyah
Waktu : Selasa, 28 Januari 2014
Pukul 13.00 – 15.00 WIB.
Rabu, 30 Januari 2014
Pukul 13.00 – 15.00 WIB.

The Rule of Tutorial : 1. Menonaktifkan ponsel atau mengkondisikan

ponsel dalam keadaan diam
2. Mengacungkan tangan saat akan mengajukan
argumen.
3. Izin saat akan keluar ruangan
4. Dilarang membawa makanan atau makan di
ruangan saat proses diskusi sedang berlangsung

FK UMP Page 2
 SKENARIO D BLOK 10

2.2 Skenario Kasus

Tn.Anwar, 48 tahun, dibawa ke RS karena mengeluh nyeri dada kiri sejak 2 jam yang
lalu saat beristirahat . Nyeri dirasakan menjalar ke punggung , lengan kiri, dan rahang
bawah dan terasa seperti tertimpa benda berat . Dia juga mengeluh mual dan terasa
tidak enak di ulu hati . Lebih kurang 5 bulan yang lalu dia pernah mengeluh nyeri
pada dada kirinya ketika bermain badminton . Dia berkonsultasi dengan dokter umum
dan mendapat obat-obatan, keluhan berkurang . Tn.Anwar memiliki kebiasaan
merokok 1 bungkus sehari . Tn. Anwar memiliki riwayat penyakit hipertensi sejak 3
tahun yang lalu, pernah berobat tapi tidak teratur.

Pemeriksaan Fisik

TB 173 cm, BB 80 kg,

TD 140/90 mmHg, Nadi 120x/menit reguler ; RR 20x/m . T 370 C

VAS :7

Kepala : Wajah Pucat ( Pale ), konjungtiva tidak anemis, skleera tidak ikterik

Leher : JVP 5-2 cm H2O

Thoraks :

Pulmo

Inspeksi : statis, dinamis, simetris kanan dan kiri

Palpasi : stem fremitus simetris kanan dan kiri

Perkusi : sonor kanan dan kiri

Auskultasi : vesikuler (+/+) normal, Ronchi (-/-), wheezing (-/-)

Cor

Inspeksi : iktus cordis tidak terlihat

Palpasi : iktus cordis teraba di ICS V linea midclavicularis sinistra

Perkusi : batas jantung kiri di ICS V linea midclavicularis sinistra,

batas jantung kanan dilinea parasternalis dextra, batas

jantung atas ICS II

Auskultasi : HR 120x/m, ritmik, murmur (-), gallop (-)

Abdomen : hepar tidak teraba

Ekstermitas :edema tungkai tidak ada

FK UMP Page 3
 SKENARIO D BLOK 10

Pemeriksaan Laboratorium

Hb 13,4 g/dl; Leukosit 7000/mm3; hitung jenis 0/2/5/65/22/6; LED 20mm/jam I;

trombosit 215.000/mm3; BSS 158 mg/dl, Total cholesterol 320 mg%, Trigliserid 340
mg%. HDL 38mg%, LDL 192 mg %; CK NAC 160 U/L, CK MB 50 U/L, Troponin I
0,2 mg/ml

Pemeriksaan tambahan :

Rontgen thoraks : normal , ECG : sinus rhytm, axis normal, 120x/m reguler, normal Q
wave; ST elevation di II, III, aVF

2.3 Klarifikasi Istilah

1 Nyeri dada : Rasa menderita yang disebabkan

rangsangan pada ujung – ujung saraf
khusus terutama pada anterior thorax.

2 Mual : Sensasi tidak menyenangkan pada

epigastium dan abdomen, hendak untuk
muntah
3 Wajah Pucat (Pale) : Keadaan muka yang tidak nampak putih
kemerah-merahan, tetapi terlihat putih
semu hijau
4 Ritmik : Gerakan yang terukur fungsi internal yang
teratur
5 Stem Fremitus : Getaran yang terasa di dada saat palpasi
6 Ronkhi : Suara pernafasan yang kasar dan kering
serta terus menerus di saluran bronkus
7 Wheezing : Bunyi kontinyu seperti bersiul
8 Murmur : Bunyi abnormal yang berasal dari jantung
atau pembuluh darah yang terdengar pada
pemeriksaan auskultasi, terutama bunyi
periodik berdurasi singkat
9 Gallops : Kelainan irama jantung seperi kuda
sedang berlari

FK UMP Page 4
 SKENARIO D BLOK 10

10 Ictus cordis : Pukulan apex jantung pada dinding thorax

11 Vesicular : Frekuensi bunyi rendah seperti nafas
normal pada paru selama ventilasi
12 CK MB : Enzim Kreatin Kinase yang dapat
ditemukan pada berbagai sel, terutama
pada sel otot jatung
13 CK NAC : Enzim berkonsentrasi tinggi pada jantung
dan otot rangka
14 Troponin : Komplek protein otot yang jika bergabung
2+
dengan Ca mempengaruhi tropomiosin
untuk memproduksi
15 ST elevation : Gambaran pada electrocardiografi pada
segmen st diatas garis isoelectric
16 VAS : (Visual Analog Scale) Derajat nyeri
berdasarkan ekspresi wajah

2.4 Identifikasi Masalah

1. Tn.Anwar, 48 tahun, dibawa ke RS karena mengeluh nyeri dada kiri sejak 2 jam yang
lalu saat beristirahat . Nyeri dirasakan menjalar ke punggung , lengan kiri, dan rahang
bawah dan terasa seperti tertimpa benda berat .
2. Dia juga mengeluh mual dan terasa tidak enak di ulu hati
3. Lebih kurang 5 bulan yang lalu dia pernah mengeluh nyeri pada dada kirinya ketika
bermain badminton . Dia berkonsultasi dengan dokter umum dan mendapat obat-
obatan, keluhan berkurang .
4. Tn.Anwar memiliki kebiasaan merokok 1 bungkus sehari . Tn. Anwar memiliki
riwayat penyakit hipertensi sejak 3 tahun yang lalu, pernah berobat tapi tidak teratur
5. Pemeriksaan Fisik

TB 173 cm, BB 80 kg,

TD 140/90 mmHg, Nadi 120x/menit reguler ; RR 20x/m . T 370 C
VAS :7
Kepala : Wajah Pucat ( Pale ), konjungtiva tidak anemis, skleera tidak ikterik
Leher : JVP 5-2 cm H2O
Thoraks :
Pulmo
Inspeksi : statis, dinamis, simetris kanan dan kiri
Palpasi : stem fremitus simetris kanan dan kiri
Perkusi : sonor kanan dan kiri
Auskultasi : vesikuler (+/+) normal, Ronchi (-/-), wheezing (-/-)
Cor

FK UMP Page 5
 SKENARIO D BLOK 10

Inspeksi : iktus cordis tidak terlihat

Palpasi : iktus cordis teraba di ICS V linea midclavicularis
sinistra
Perkusi : batas jantung kiri di ICS V linea midclavicularis
Sinistra, batas jantung kanan dilinea parasternalis
dextra, batas jantung atas ICS II
Auskultasi : HR 120x/m, ritmik, murmur (-), gallop (-)
Abdomen : hepar tidak teraba
Ekstermitas :edema tungkai tidak ada

6. Pemeriksaan Laboratorium

Hb 13,4 g/dl; Leukosit 7000/mm3; hitung jenis 0/2/5/65/22/6; LED 20mm/jam I;

trombosit 215.000/mm3; BSS 158 mg/dl, Total cholesterol 320 mg%, Trigliserid 340
mg%. HDL 38mg%, LDL 192 mg %; CK NAC 160 U/L, CK MB 50 U/L, Troponin I
0,2 mg/ml

7. Pemeriksaan tambahan :

Rontgen thoraks : normal , ECG : sinus rhytm, axis normal, 120x/m reguler, normal Q
wave; ST elevation di II, III, aVF

2.5 Analisis Masalah

1. Tn.Anwar, 48 tahun, dibawa ke RS karena mengeluh nyeri dada kiri sejak 2 jam yang
lalu saat beristirahat . Nyeri dirasakan menjalar ke punggung , lengan kiri, dan rahang
bawah dan terasa seperti tertimpa benda berat

a. Bagaimana anatomi dan fisiologi yang berhubungan dengan kasus ?

Jawab :

Anatomi Jantung

FK UMP Page 6
 SKENARIO D BLOK 10

Jantung merupakan organ muskular berbentuk piramid,terletak diatas

diafragma. Jantung berada dalam rongga toraks diarea mediastinum (ruang
antar paru),letak jantung condong ke sisi kiri daripada kanan tubuh. Apeks
jantung terletak pada ruang interkosta ke-5 dan basal berada setinggi iga-2.
Ukuran jantung kira-kira sebesar tinju individu pemiliknya. Ukuran jantung
pada orang dewasa adalah panjang kira-kira 12 cm,lebar dibagian yang paling
lebar 6 cm,dan berat kira-kira 300 gram.

(Snell, 2006)

Batas-batas jantung

 Batas anterior : os sternum

 Batas superior : columna vertebralis
 Batas lateral : pulmo

Setiap ruang memiliki katup,katup jantung adalah pintu yang membatasi antar
ruang jantung,katup jantung berjumlah 4 buah yaitu:

1. Katup trikuspid : pintu antara atrium dan ventrikel kanan

2. Katup mitra : pintu antara atrium dan ventrikel kiri
3. Katup pulmonal : pintu antara vemtrikel kanan dan arteri pulmonal
4. Katup aorta : pintu antara ventrikel kiri dan aorta (sistemik)

FK UMP Page 7
 SKENARIO D BLOK 10

Ruang – ruang jantung

Jantung dibagi oleh septa vertikal menjadi empat ruang : atrium dextra,
atrium sinistra, ventrikel dextra dan ventrikel sinistra. Atrium dextra terletak
anterior terhadap atrium sinistrum dan ventrikel dexter anterior terhadap
ventrikel sinistra. Dinding jantung tersusun atas otot jantung, miokardium,
yang di luar terbungkus oleh perikardium serosum, yang disebut epikardium,
dan di bagian dalam diliputi oleh selapis endotel, disebut endokardium.

Atrium dextra

Atrium dextra terdiri atas rongga utama dan sebuah kantong kecil, auricula.
Pada permukaan jantung, pada tempat pertemuan atrium kanan dan auricula
kanan terdapat sebuah sulkus vertikal, sulkus terminalis, yang pada permukaan
dalamnya berbentuk rigi disebut krista terminalis. Bagian atrium di anterior
berdinding kasar atau trabekulasi oleh karena tersusun atas berkas serabut –
serabut otot, musculi pectinati, yang berjalan dari crista terminalis ke auricular
dextra.

Ventrikel dextra

Terletak tepat di bawah manubrium sterni. Sebagian besar ventrikel kanan

berada di kanan depan ventrikel sinistra dan di media atrium dextra.

Katub trikuspid melindungi osteum antrioventrikular, terdiri dari tiga cupis

yang dibentuk oleh lipatan endokardium disertai sedikit jaringan fibrosa yang
meliputi kupis anterior , septalis dan inferior(posterior). Basis kupis melekat
pada cincin fibrosa rangka jantung sedangkan ujung bebas dan permukaan
ventrikelnya dilekatkan pada korda tendinae.

Atrium sinistrum

Atrium sinistrum terdiri atas rongga utama dan auricula sinistra. Atrium
sinistra terletak di belakang atrium dextra dan membentuk sebagian besar
basis atau facies posterior jantung. Di belakang atrium sinistrum terdapat sinus
obliqus perikardii serosum dan perikardium fibrosum memisahkannya dari
esofagus. Bagian dalam atrium sinistra licin, tetapi auricula sinistra
mempunyai rigi – rigi otot seperti pada auricula dextra.

FK UMP Page 8
 SKENARIO D BLOK 10

Ventrikel sinistra

Ventrikel sinistra berhubungan dengan atrium sinistrum melalui ostium

attrioventriculare sinistra dan dengan aorta melalui ostium aortae. Dinding
ventrikel sinistra tiga kali lebih tebal dari pada dinding ventrikel dextra. Pada
penampang melintang, ventrikel sinistra berbentuk sirkular. Terdapat trabecula
carneae yang berkembang baik, dua buah musculi papilares yang besar tetapi
tidak terdapat ostium aortae disebut vestibulum aortae.

Valva mitralis melindungi ostium atrioventriculare. Valva terdiri atas dua

cuspis, cuspis anterior dan cuspis posterior, yang strukturnya sama dengan
cuspis pada valva trikuspidalis. Cuspis anterior lebih besar dan terletak antara
ostium atrioventriculare dan ostium aortae. Perlekatan korda tendinae ke
cuspis dan musculi papillares sama seperti valva trikuspidalis.

Valva aortae melindungi ostium aortae dan mempunyai struktur yang sama
dengan struktur valva truncipulmonalis. Satu cuspis terletak di anterior dan
dua cuspis terletak di dinding posterior . Di belakang setiap cuspis dinding
aorta menonjol membentuk sinus aortae.

(Snell. 2006)

Vaskularisasi jantung

Jantung mendapat vaskularisasi dari arterie coronaria dextra dan sinistra,

yang berasal dari aorta ascendens tepat diatas valva aortae. Arteri coronaria
dan percabangan utama terdapat dipermukaan jantung, terrletak di dalam
jaring ikat subepicardial.

Arteria coronaria dextra berasal dari sinus anterior aorta dan berjalan ke depan
di antara trunkus pulmonalis dan auricula dextra. Arteri ini berjalan turun
hampir ventrikel di dalam sulcus atrio-ventrikulare dextra. Cabang –
cabangnya:

1. Ramus coni arteriosis, mendarahi facies anterior konus pulmonalis

(infundibulum ventrikulare dexter) dan bagian atas dinding anterior ventrikel
dextra.

FK UMP Page 9
 SKENARIO D BLOK 10

2. Ramus ventriculare anteriores, mendarahi fasies anterior ventrikel dextra

Ramus marginalis dexter adalah cabang yang terbesar dan berjalan sepanjang
pinggir bawah fasies kostalis untuk mencapai apex cordis.

3. Ramus ventrikulare posterior mendarahi facies diaphragmatica ventrikulus

dexter.

4. Ramus Interventrikulare posterior(desendens), berjalan menuju apeks pada

sulkus interventrikulare posterior. Memberikan cabang – cabang ke ventrikel
dextra dan sinistra termasuk dinding inferiornya. Memberikan percabangan
untuk bagian posterior septum ventrikulare tetapi tidak untuk bagian apeks
yang menerima pendarahan dari ramus inventrikulus anterior arteria coronaria
sinistra. Sebuah cabang yang besar mendarahi nodus atrioventrikularis.

5. Ramus atrialis, beberapa cabang mendarahi permukaan anterior dan lateral

atrium dextra. Atria nodus sinuatrialis mendarahi nodus dan atrium dextra dan
sinistra.

(Snell, 2006)

FK UMP Page 10
 SKENARIO D BLOK 10

Arteria coronaria sinistra, lebih besar dibandingkan dengan arteria coronaria

dextra, mendarahi sebagian besar jantung, termasuk sebagian besar atrium
sinistra, ventrikel sinistra dan septum ventrikular. Arteri ini berasal dari
posterior kiri sinus aorta ascendens dan berjalan ke depan di antara trunkus
pulmonalis dan aurikula sinistra. Kemudian pembuluh ini berjalan di sulcus
atrioventrikularis dan bercabang dua menjadi ramus interventrikular anterior
dan ramus circumflexus.

1. Ramus interventrikularis (descendens) anterior, berjalan ke bawah di

dalam sulcus interventrikularis anterior menuju apex kordis. Pada kebanyakan
orang pembuluh ini kemudian berjalan di sekitar apeks cordis untuk masuk ke
sulkus interventrikular posterior darn beranastosis dengan cabang – cabang
terminal arteria coronaria dextra.

2. Ramus circumflexus, pembuluh ini melingkari pinggir kiri jantung di

dalam sulkus atrioventrikular. Ramus marginalis merupakan cabang yang
terbesar mendarahi batas kiri ventrikel sinistra dan turun sampai apeks kordis.

(Snell, 2006)

Fisiologi

FK UMP Page 11
 SKENARIO D BLOK 10

Jantung sebagai pompa

Organ jantung berfungsi sebagai pompa yang menglirkan darah keseluruh

tubuh .sesungguhnya jantung merupakan dua buah pompa yang menempel
menjadi satu ,yang dimana jantung kiri yang memopa darah yang akan CO2
yang berasal dari vena cava superior yang membawa darah balik dari
ekstremitas atas dan kepala kemudian vena cava inferior yang membawa darah
balik dari tubuh serta ekstremitas bawah. Yang mana semua darah ini akan
masuk kedalam atrium kanan kemudian dipompa ke ventrikel kanan melalui
katup trikuspid selanjutnya ventrikel kanan melalui katup a.pulmonal
memompa darah tersebut ke dalam trunkus pulmonalis yang bercabang dua
menjari arteri pulmonalis kanan yang masuk ke paru-paru kanan dan
pulmonalis kiri yang masuk ke paru-paru kiri. diparu-paru CO2 yang banyak
dikeluarkan dan diganti dengan O2. Darah yang kaya O2 ini kemudian
dikembalikan ke jantung melalui vena pulmonalis masuk ke atrium kanan
kemudian dipompakan kedalam ventrikel kanan melalui katup mitral .
selanjutnya melalui katup aorta ventrikel kiri memompakan darah tersebut ke
aorta secara sistemik.

(Sherwood, 2012)

Sistem konduksi jantung

Sel-sel otot jantung berkembang menjadi sel-sel yang bersifat otoritmik yang
mempunyai dua fungsi utama yaitu ;(1) sebagai pemacu (pacemaker)kontraksi
atau denyutan yang berirama bagi keseluruhan otot jantung, dan (2) sebagai
sistem konduksi yaitu sistem yang menghantarkan impuls dari pacemaker
keseluruh otot jantung. Dengan susunan konduksi yang sedemikian rupa otot
jantung dapat berkontraksi secara terkoordinasi sehingga mampu berfungsi
sebagai pompa yang efektif. Sistem konduksi jantung tersebut dimulai dari
nodus sinus (S-A node),tempat awal tercetusnya impuls jantung. Kemudian
dihantarkan keseluruh serat otot atrium dan ke nodus A-V ,disinilah terjadi
kontraksi kedua atrium. Dari nodus A-V,impuls dihantarkan melalui bundle
His ke ventrikel.bundle His merupakan satu-satunya hubungan antara atrium
dan ventrikel,jaringan ini berfungsi sebagai insulator terhadap hantaran listrik

FK UMP Page 12
 SKENARIO D BLOK 10

pontensial aksi antara atrium dan ventrikel. Dari bundle His impuls diteruskan
ke ventrikel kiri dan kanan melalui cabang-cabang berkas kiri dan kanan.
Selanjutnya,impuls diteruskan dengan cepat oleh serat purkinje kesemua serat
otot masing-masing ventrikel.dan terjadilah kontraksi kedua ventrikel.

(Sherwood, 2012 dan Guyton. 2012)

Siklus jantung

Siklus jantung terdiri atas periode relaksasi yang disebut diastolik,yaitu

periode pengisian darah ke dalam ruang jantung,kemudian diikuti oleh periode
kontraksi yang disebut sistolik,yaitu masa kontraksi untuk mengeluarkan
darah dari ruang jantung. Dalam keadaan normal ,selama masa diastolik
,pengisian ventrikel akan meningkatkan volume masing-masing ventrikel
masing-masing ventrikel menjadi kira-kira 110 sampai 120 mililiter. Volume
ini dikenal dengan sebutan volume akhir diastolik. Sedangkan ,selama sistolik
darah yang dipompakan dari ventrikel kiri ke dalam aorta berjumlah kira-kira
70 mililiter,begitu pula dari ventrikel kanan ke dalam trunkus pulomonalis.
Jumlah darah yang dipompakan masing-masing ventrikel selama masa sistolik
ini disebut volume sekuncup. Sedangkan, sisa volume darah yang tertinggal di
dalam masing-masing ventrikel pada akhir masa sistolik disebut volume akhir
sistolik yang berjumah kira-kira 40-50 mililiter.

(Guyton.2012 dan Sherwood. 2012)

Bunyi jantung

Bunyi jantung pertama adalah kontraksi ventrikel yang menyebabkan aliran

darah berbalik secara tiba-tiba. Aliran darah yang berbalik ini menumbuk
katup A-V sehingga katu A-V menonjol ke atrium. Kemudian korda tendinea
mendadak menarik daun katup sehingga penonjolan daun katup A-V tersebut
terhenti dengan tiba-tiba. Daya elastisitas daun katup yang kaku menyebabkan
darah berbalik arah dengan cepat ke arah ventrikel dan bertumbukan pula
dengan dinding ventrikel. Semua peristiwa diatas,menyebabkan darah, dinding
ventrikel,dan daun katup bergetar (bervibrasi), serta menyebabkan vibrasi
turbulensi pada darah. Vibrasi ini kemudian menjalar ke jaringan dinding dada

FK UMP Page 13
 SKENARIO D BLOK 10

di sekitarnya sehingga dapat didengar melalui stetoskop ditempat tersebut

sebagai bunyi jantung. Bunyi jantung kedua adalah akibat penutupn katup
semilunar (katup aorta dan katup pulmonal) secara tiba-tiba. Begitu katup
semilunar tertutup ,daun-daun katup ini akan menonjol kearah ventrikel karena
dorongan darah yang berbalik arah. Regangan elastis daun katup
menyebabkan darah berbalik lagi kearah arteri sehingga menimbulkan vibrasi
yang bergaung akibat gerakan darah yang berjalan bolak-balik antara dinding
arteri dan daun katup,dan antara daun katup dan dinding ventrikel. Vibrasi ini
kemudian menjalar di sepanjang dinding arteri pulmonalis dan aorta. Sewaktu
vibrasi dari pembuluh darah atau ventrikel mencapai dinding yang dapat
berbunyi (sounding wall),seperti dinding dada,timbullah bunyi yang dapat
didengar ditempat tersebut.

(Sherwood, 2012)

Durasi masing-masing bunyi jantung adalah kira-kira 0,10 detik;tepatnya 0,14

detik untuk bunyi jantung pertama,dan 0,11 detik untuk bunyi jantung kedua.
Alasan mengapa bunyi jantung kedua lebih singkat durasinya dibanding bunyi
jantung pertama adalah karena katup semilunar lebih kaku dibanding katup A-
V sehingga vibrasi pada katup semilunar berlangsung dalam waktu yang lebih
singkat dibanding katup A-V. Rentang frekuensi yang dapat didengar ,mulai
dari frekuensi yang paling rendah yang dapat dideteksi oleh telinga sampai
kira-kira 500 cyle/detik. Ketika digunakan peralatan elektronik khusus untuk
merekam bunyi jantung ini,tampak proporsi terlebar dari rekaman tersebut
berada di bawah rentang frekuensi yang dapat didengar,yaitu yang terendah
kira-kira 3 sampai 4 cyle/detik dan puncaknya pada kira-kira 20 cyle/detik.
Karena itu,sebagian bunyi jantung yang tidak dapat didengar dengan stetoskop
dapat terekam secara elektronik pada fonokardiogram. Bunyi jantung kedua
secara normal mempunyai frekuensi yang lebih tinggi dibanding bunyi jantung
pertama;alasannya adalah sebagai berikut : (1) derajat kekakuan katup
semilunar lebih besar dibanding katup A-V dan (2) koefisien elastisitas yang
menjadi penyebab timbulnya vibrasi ,pada arteri (yang menimbulkan bunyi
jantung kedua) lebih besar dibanding pada ruang ventrikel (yang menimbulkan
bunyi jantung pertama).

FK UMP Page 14
 SKENARIO D BLOK 10

(Sherwood, 2012)

b. Apa hubungan usia dan jenis kelamin pada kasus ini ?

Jawab :

Umur : semakin bertambahnya usia akan terjadi proses degenerative sehingga

fungsional dari tubuh banyak mengalami kemunduran, misalnya penurunan
elastisitas pembuluh darah dan terbentuknya aterosklerosis

Jenis kelamin : keluhan yang dialami oleh Tn. Anwa, prevalensi kejadiannya lebih
banyak pada laki-laki dibanding wanita. Hal ini dapat terjadi karena hormone
estrogen pada wanita bersifat protektif. Namun pada wanita post menopause
kejadian ini menjadi sama rentannya seperti pria. Hal ini diduga karena adanya
efek perlindungan estrogen.

(Sudoyo, 2009)

c. Apa makna nyeri dada kiri sejak 2 jam yang lalu saat istirahat ?
Jawab :

Nyeri dada saat istirahat sejak 2 jam berdasarkan klasifikasi angina menurut
Canadian Cardiovaskular Society kelas IV. Angina terjadi saat istirahat
merupakan angina unstable. Namun dengan onset nyeri lebih dari 30 menit
mengarahkan pada telah terjadi iskemik pada sel-sel otot jantung.
(Sylvia Price.2006 ; Harrison.2012)

d. Bagaimana mekanisme nyeri dada kiri ?

Jawab :
FR → endothelial injury → aterosklerosis → oklusi total → infark miokard
(STEMI) → suplai oksigen ke miokard tidak adekuat → sel-sel miokard
melakukan glikolisis anaerob untuk menghasilkan energi → akumulasi asam
laktat → pH miokard menurun → stimulasi reseptor nyeri melalui sympathetic
afferent di area korteks sensoris primer (area 3,2,1) → nyeri dada.

FK UMP Page 15
 SKENARIO D BLOK 10

Rokok ( TAR), hipertensi &

Cedera sel dislipidemia
endotel
berkepanjangan
atreosklerosis
Aliran darah a.
Koronaria (-)
Lumen pemuluh darah
menyempit

Pertukaran O2 &
nutrien terhambat

Memicu serangan iskemia

Akumulasi asam laktat
saat jantung melakukan
metabolisme anaerob

Nyeri dada

(Price, 2005)

e. Apa saja gangguan dengan keluhan nyeri dada ?

Jawab :

Kardial : PJK, stenosis aorta

Vaskuler : diseksi aorta, kardiomiopati
Pulmoner : pneumonia, trakeobronkitis
Gastrointestinal : refluks esofagus, ulkus peptikum
Muskuloskeletal : kekakuan otot intercostalis
Lainnya : tumor dinding dada, kelainan payudara, trauma

(Harrison.2012)

Dalam kasus ini, nyeri dada sejak 2 jam dapat mengarahkan pada nyeri dada
akibat iskemik miokard. Nyeri nya bersifat intensif dan menetap pada saat
istirahat dan lebih dari 30 menit.

FK UMP Page 16
 SKENARIO D BLOK 10

f. Bagaimana mekanisme nyeri dada yang menjalar ?

Jawab :

FR → endothelial injury → aterosklerosis → oklusi total → infark miokard

(STEMI) → suplai oksigen ke miokard tidak adekuat → ujung-ujung saraf
sensorik di miokardium terangsang → serat-serat saraf aferen naik ke SSP melalui
cabang-cabang kardiak trunkus simpatikus → masuk ke medula spinalis melalui
akar dorsal T1-T5 → nyeri beralih ke daerah kulit lengan kiri (dipersarafi oleh
saraf brakhialis interkostal (T2)) → nyeri lengan kiri, selain itu di dalam SSP
terjadi penyebaran sejumlah impuls nyeri → kadang-kadang nyeri terasa di
rahang.
(Price, 2005)

g. Mengapa nyeri hanya menjalar di punggung, lengan kiri dan rahang bawah ?
Jawab :

Karena dada, punggung dan rahang bawah memiliki segmen dermatom yang
sama, sehingga nyeri menjalar ke punggung dan rahang bawah. Nyeri dada yang
dirasakan pasien menyebar ke lengan diklasifikasikan sebagai nyeri alih. Nyeri
alih merupakan nyeri yang berasal dari salah satu daerah di tubuh tapi dirasakan
terletak di daerah lain. Nyeri visera sering dialihkan ke dermatom (daerah kulit)
yang dipersarafi oleh segmen medulla spinalis yang sama dengan viskus nyeri
tersebut. Apabila dialihkan ke permukaan tubuh, maka nyeri visera umumnya
terbatas di segmen dermatom tempat organ visera tersebut berasal pada masa
mudigah, tidak harus di tempat organ tersebut pada masa dewasa.
Saat ini penjelasan yang paling luas diterima tentang nyeri alih adalah teori
konvergensi-proyeksi. Menurun teori ini, dua tipe aferen yang masuk ke segmen
spinal (satu dari kulit dan satu dari otot dalam atau visera) berkonvergensi ke sel-
sel proyeksi sensorik yang sama (misalnya sel proyeksi spinotalamikus). Karena
tidak ada cara untuk mengenai sumber asupan sebenarnya, otak secara salah
memproyeksikan sensasi nyeri ke daerah somatik (dermatom).
Sebagai contoh, iskemia/infark miokardium menyebabkan pasien merasa nyeri
hebat di bagian tengah sternum yang sering menyebar ke sisi medial lengan kiri,
pangkal leher, bahkan rahang. Nyeri diperkirakan disebabkan oleh penimbunan

FK UMP Page 17
 SKENARIO D BLOK 10

metabolik dan defisiensi oksigen, yang merangsang ujung-ujung saraf sensorik di

miokardium. Serat-serat saraf aferen naik ke SSP melalui cabang-cabang kardiak
trunkus simpatikus dan masuk ke medulla spinalis melalui akar dorsalis lima saraf
torakalis paling atas (T1-T5). Nyeri jantung tidak dirasakan di jantung tetapi
beralih ke bagian kulit (dermatom) yang dipersarafi oleh saraf spinalis (somatik)
yang sesuai, karena itu, daerah kulit yang dipersarafi oleh lima saraf interkostalis
teratas dan oleh saraf brachialis interkostal (T2) akan terkena. Di dalam SSP
tentunya terjadi sejumlah penyebaran impuls nyeri karena nyeri kadang-kadang
terasa di leher dan rahang.

(Price. 2005)

2. Dia juga mengeluh mual dan terasa tidak enak di ulu hati
a. Bagaimana mekanisme terjadi mual dan tidak enak ulu hati pada kasus ini ?
Jawab :

Hipertensi → resistensi perifer ↑ → Aktivitas kerja saraf parasimpatis → respon

terhadap gastrointenstinal melewati nervus vagus → respon otonom berupa mual
dan muntah.

(price sylvia.2006)

b. Apa makna Tn.Anwar mengeluh mual dan terasa tidak enak di ulu hati ?
Jawab :

Penyebab mual dan tidak enak ulu hati pada kasus ini, sebenarnya sama dengan

FK UMP Page 18
 SKENARIO D BLOK 10

menjalarnya rasa nyeri pada lengan kiri, punggung, rahang bawah . Rasa mual dan
tidak enak di ulu hati merupakan refered pain dari nyeri dada yang dialaminya

3. Lebih kurang 5 bulan yang lalu dia pernah mengeluh nyeri pada dada kirinya ketika
bermain badminton . Dia berkonsultasi dengan dokter umum dan mendapat obat-
obatan, keluhan berkurang.

a. Apa makna 5 bulan yang lalu mengeluh nyeri dada saat bermain badminton ?
Jawab :

Nyeri dada 5 bulan yang lalu diakibatkan karena kemungkinan terdapatnya

penyempitan akibat atherosklerosis pada a.coronaria pada jantung ia. sehingga,
pada saat ia melakukan aktifitas bermain badminton, oksigen yang dibutuhkan
jaringan(terutama otot) lebih banyak di bandingkan biasanya, sehingga jantung
bekerja lebih keras untuk tetap memompa darah ke jaringan tersebut. untuk
bekerja lebih keras, jantung juga butuh pasokan oksigen yang lebih banyak,
sedangkan pada a.coronarianya terjadi penyempitan, sehingga jantung kekurangan
oksigen, hal ini mengakibatkan jantung melakukan metab.anaerob dengan hasil
sampingan yaitu a.laktat yang akan menumpuk dan mengakibatkan nyeri.

Nyeri yang terjadi sekarang, hampir sama dengan nyeri 5 bulan yang lalu,sama-
sama diakibatkan karena iskemia pada miokard tetapi keluhannya yang sekarang,
iskemia pada jantung sudah berlangsung lama (yaitu 1 jam), sehingga miokard
sudah mengalami infark yang mungkin diakibatkan karena a.coronaria sudah
mengalami oklusi yang disebabkan trombus atherosklerosis yang ada sebelumnya.

(Price, 2005)

b. Bagaimana patofisiologi Tn. Anwar nyeri saat bermain badminton ?

Jawab :

FR atherosklerosis pada a.coronaria pada jantung penyempitan lumen a.

coronariaketika saat bermain badminton oksigen yang dibutuhkan
jaringan(terutama otot) lebih banyak di bandingkan biasanya jantung bekerja
lebih keras memompa darah untuk memenuhi kebutuhan jaringan tersebut
jantung butuh pasokan oksigen yang lebih banyak  namun karena lumen
a.coronaria menyempit jantung kekurangan oksigen jantung melakukan
metabolisme anaerob akumulasi asam laktatnyeri dada

(Gray. 2003, Price. 2005, dan sudoyo. 2009)

c. Apa kemungkinan obat yang diberikan dokter kepada Tn. Anwar ?

Jawab :

FK UMP Page 19
 SKENARIO D BLOK 10

1. Beta-blocker
Bermanfaat pada MI untuk beberapa alasan . Obat ini mengurangi kebutuhan O2
dengan menurunkan denyut jantung dan mengurangi ketegangan dinding
ventrikel dengan menurunkan afterload .

2. Inhibitor ACE
Menurunkan afterload dan ketegangan dinding ventrikel serta memperbaiki fraksi
ejeksi. Inibisi ACE menaikan kadar bradikinin, yang dapat memperbaiki fungsi
endotel dan membatasi vesospasme koroner . Inhibitor ACE juga membatasi
remodeling ventrikel dan ekspansi infark, sehingga menurunkan mortalitas dan
insidensi gagal jantung kongestif dan MI rekuren .

3.Terapi antipelet dan antikoagulan

Digunakan setelah MI untuk mencegah agregasi trombosit dan trombosis lebih
lanjut pada arteri yang mengalami infark .

(Philip & Jeremy, 2008)

d. Apa hubungan nyeri dada dengan riwayat nyeri dada yang dialami ?
Jawab :

Nyeri yang terjadi sekarang, hampir sama dengan nyeri 5 bulan yang lalu,sama-
sama diakibatkan karena iskemia pada miokard. Namun keluhannya yang
sekarang, iskemia pada jantung sudah berlangsung lama (yaitu 2 jam), sehingga
miokard sudah mengalami infark yang mungkin diakibatkan karena a.coronaria
sudah mengalami oklusi yang disebabkan trombus atherosklerosis yang ada
sebelumnya. Dan nyeri yang dialami oleh Tn.Anwar 5 bulan yang lalu terjadi saat
aktivitas, sedangkan sekarang terjadi saat istirahat, hal ini menunjukkan keadaan
Tn.Anwar memburuk .

4. Tn.Anwar memiliki kebiasaan merokok 1 bungkus sehari . Tn. Anwar memiliki

riwayat penyakit hipertensi sejak 3 tahun yang lalu, pernah berobat tapi tidak teratur

a. Apa dampak kebiasaan merokok pada Tn.Anwar ?

Jawab :

Dampak rokok, diantaranya adalah sebagai berikut :

 Hipertensi
 Serangan jantung
 ↓ HDL
 ↑ LDL

FK UMP Page 20
 SKENARIO D BLOK 10

 ↑ Asam lemak bebas dalam darah

 Gagal ginjal
 Gangguan kehamilan dan janin
 Impotensi, dll

b. Apa saja kandungan yang terdapat dalam rokok ?

Jawab :

No Bagian partikel Bagian gas

Tar Karbon monoksida
Indol Amoniak
Nikotin Asam hydrocyanat
Karbozol Formaldehid
Kresol Nitrogen oksida
Catatan: Catatan:
Keseluruhan bersifat karsinogen Keseluruhan ini bersifat karsinogen,
dan iritan serta bersifat toksik mengiritasi, racun bulu getar alat
pernapasan

Yang diketahui kandungannya yang bersifat toksik bagi fisiologis tubuh: Nikotin.
Tar, CO, Kadmium, Amoniak, Akrolein, Hidrogen SIanida (HCN), nitrous oxid,
formaldehid, fenol, asetol, hydrogen sulfida, piridin, metil klorida, methanol.

FK UMP Page 21
 SKENARIO D BLOK 10

c. Apa hubungan kebiasaan merokok dengan riwayat hipertensi dan nyeri dada ?
Jawab :

Zat yang terkandung dalam rokok seprti nikotin yang mengakibatkan pelepasan
katekolamin(adrenalin dan noradrenalin) yang menyebabkan konduksi jantung
dipercepat hal ini lah yang nmengakibatkan kerusakan endotel pembuluh darah
yang berahir hipertensi. Selain itu terjadi atherockolorsis yang apabila yang
menyerang a.coronaria maka akan terjadilah nyeri dada.

d. Bagaimana dampak berobat tidak teratur pada riwayat hipertensi Tn.Anwar ?

Jawab :

Hal ini dapat terjadi apabila terapi yang dijalani olrh pasien tidak komprensif
sehingga pada saat nyeri yang awal hanta diobati gejalanya saja. Selain itu dalam
pengobatan penyakit juga harus dilakukan secara komprehensif sehingga dapat
mengurangi kemungkinan terjadinya recurensi penyakit berulang, atau terjadi lagi
keluhan yang sama .

5. Pemeriksaan Fisik

TB 173 cm, BB 80 kg,

TD 140/90 mmHg, Nadi 120x/menit reguler ; RR 20x/m . T 370 C
VAS :7
Kepala : Wajah Pucat ( Pale ), konjungtiva tidak anemis, skleera tidak ikterik
Leher : JVP 5-2 cm H2O
Thoraks :
Pulmo
Inspeksi : statis, dinamis, simetris kanan dan kiri
Palpasi : stem fremitus simetris kanan dan kiri
Perkusi : sonor kanan dan kiri
Auskultasi : vesikuler (+/+) normal, Ronchi (-/-), wheezing (-/-)
Cor
Inspeksi : iktus cordis tidak terlihat
Palpasi : iktus cordis teraba di ICS V linea midclavicularis
sinistra
Perkusi : batas jantung kiri di ICS V linea midclavicularis
Sinistra, batas jantung kanan dilinea parasternalis
dextra, batas jantung atas ICS II
Auskultasi : HR 120x/m, ritmik, murmur (-), gallop (-)
Abdomen : hepar tidak teraba
Ekstermitas :edema tungkai tidak ada

a. Bagaimana interpretasi abnormal pada pemeriksaan ini ?

Jawab :

FK UMP Page 22
 SKENARIO D BLOK 10

Hasil Normal Interpretasi

TB 173 cm, BB 80 kg, Normal 18,5 - 25,0 Rata- Obesitas I (31,25
rata
TD 140/90 mmHg 120-140/85-90 mmHg Normal
Nadi 120x/menit 100x/menit Takikardi
reguler
RR 20x/m 16-20 x/menit Normal
T 370 C 36,5-37,20C Normal
VAS :7 0 Nyeri agak berat

b. Bagaimana mekanisme abnormal pada pemeriksaan ini ?

Jawab :

Takikardi

Infark miokard → suplai oksigen ke miokard tidak adekuat → kompensasi →

glikolisis anerob → akumulasi asam laktat → pH miokard menurun → stimulasi
ujung saraf sympathetic afferent → perangsangan saraf simpatis meningkat →
pelepasan epinefrin → bekerja pada reseptor β di jantung → takikardi.

Wajah Pucat
Iskemia pada jantung → Disfungsi dari ventrikel kiri → ↓ perfusi perifer →
aliran darah yang kaya O2 ↓ ke jaringan perifer → Wajah Pucat

c. Bagaimana cara pemeriksaan pada VAS ?

Jawab :

Pengukuran Nyeri secara kategorikal / pengukuran satu dimensi (one

dimensional). Salah satu contoh kelompok ini yang banyak dipakai adalah verbal
rating scale Umumnya pengukuran kategorikal ini menempatkan pasien pada
beberapa kategori yang umum dipakai yaitu :
- tidak ada nyeri
- nyeri ringan nyeri yang umumnya bersifat siklik dan tidak mengganggu
aktivitas keseharian, nyeri sedang
- nyeri hebatnyeri yang mengganggu aktivitas keseharian

Pengukuran Nyeri secara Numerikal

Numerical rating scale (NSR) merupakan pengukuran nyeri dimana kepada
pasien dimintakan untuk memberikan angka 1 sampai 10. Nol diartikan sebagai

FK UMP Page 23
 SKENARIO D BLOK 10

tidak ada nyeri sedangkan angka 10 diartikan sebagai rasa nyeri yang hebat dan
tidak tertahankan oleh pasien

Visual Analogue Scale

VAS adalah instrument pengukuran nyeri yang paling banyak dipakai dalam
berbagai studi klinis dan diterapkan terhadap berbagai jenis nyeri. Pengukuran
dengan VAS pada nilai di bawah 4 dikatakan sebagai nyeri ringan; nilai antara 4-7
dinyatakan sebagai nyeri sedang dan di atas 7 dianggap sebagai nyeri hebat.contoh
VAS: skala numerik dan Wong-Baker FACES Pain Rating Scale

Gambar.2 Skala numerik

Gambar.3 Wong-Baker FACES Pain Rating Scale

- Wajah 0 tersenyum karena tidak merasakan nyeri.
- Wajah 1 sampai 5 memperlihatkan peningkatan intensitas nyeri (sedikit
sampai yang paling parah yang dapat dibayangkan) dengan ekspresi yang
semakin sedih
(Price, 2005)

6. Pemeriksaan Laboratorium

Hb 13,4 g/dl; Leukosit 7000/mm3; hitung jenis 0/2/5/65/22/6; LED 20mm/jam I;

FK UMP Page 24
 SKENARIO D BLOK 10

trombosit 215.000/mm3; BSS 158 mg/dl, Total cholesterol 320 mg%, Trigliserid 340
mg%. HDL 38mg%, LDL 192 mg %; CK NAC 160 U/L, CK MB 50 U/L, Troponin I
0,2 mg/ml

a. Bagaimana interpretasi abnormal pada pemeriksaan ini ?

Jawab :

Hasil Normal Interpretasi

Hb 13,4 g/dl 13,5-18 normal

Leukosit 7000/mm3 5.000-10.000/mm3 Normal

hitung jenis Basofil 0-1 Neutrofil batang dan

Eosinofil 0-5 neutrofil segmen
0/2/5/65/22/6 N.batang 0-3 meningkat
n.segmen 40-60
limfosit 20-45
monosit 2-7

LED 20mm/jam I 0-15 mm///jam Meningkat

trombosit 150.000-350.000 sel/mm3 Normal

215.000/mm3

BSS 158 mg/dl <200 mg/dl Normal

Kolestrol Tot 320 150-310 mg/dl Meningkat

mg%,

Trigliserida 340 <150 mg/dl Meningkat

mg%.

HDL 38mg% <40 mg/dl Normal

LDL 192 mg % <150 mg/dl Meningkat

CK MB 50 U/L <10 U/L Meningkat

CK NAC 160 U/L 30-160 U/L Normal

Troponin I 0,2 < 0,03 mg/dl Meningkat

mg/ml

FK UMP Page 25
 SKENARIO D BLOK 10

b. Bagaimana patofisiologi abnormal pada pemeriksaan ini ?

Jawab :

1. LED : 20 mm/jam (meningkat)

Nilai normal :
Laki-laki : 0-15mm/jam
Perempuan : 0-20mm/jam
Mekanisme : peningkatannya terjadi karena adanya jaringan yang mengalami
nekrosis atau tidak mendapatkan perpusi dari darah hal ini lah yang
mengakibatkan peningkatan LED.
2. Kolesterol total : 320mg% (meningkat)
Nilai normal : 140-200mg%
Mekanisme : adanya gangguan metabolisme lemak yang menyebabkan
peningkatan kadar lemak darah yang bisa disebabkan oleh karena defisiensi
enzim lipoprotein. Hiperkolesterolemia muncul karena disebabkan kadar
kolesterol, triglesrida, LDL, VLDL, serta kilomikron dalam plasma darah
melebihi bilangan-bilangan normal.
3. Trigliserid : 340mg% (meningkat)
Nilai normal : <150mg%
Mekanisme : karena obesitas yang mengakibatkan terjadi penumpukanl lemak
bebas.
4. HDL : 38mg% (rendah)
Nilai normal : 40-80mg%
Mekanisme : terjadi karena pasien seorang periokok yang biasanya menurun
pada pencandu rokok.
5. LDL : 192 mg% (meningkat)
Nilai normal : 125-167mg%
Mekanisme : obesitas pola gaya hidup cendrung bayak makan jarang
berolahraga sehingga lebih banyak terbentuk HDL daripada LDL.
6. CK-MB : 50 U/L(meningkat)
Nilai normal : <10 U/L
Mekanisme : terjadinya atheroscoloris pada aarteri coronaria mengakibatkan
suplai O2 dan nutrisi berkurang - > CK MB meningkat.

FK UMP Page 26
 SKENARIO D BLOK 10

c. Apa hubungan profil lipid dengan nyeri dada ?

Jawab :

Dalam kasus ini, nyeri dada sebagai gejala klinis sering ditemukan pada penderita
arterosclerosis dan hipertensi . Kolesterol akan diserap di lumen usus berasal dari
dua sumber yaitu: kolesterol dari makanan and kolesterol dari empedu. Dengan
adanya peningkatan metabolisme lipoprotein yaitu peningkatan LDL dapat
menyebabkan cepatnya penumpukkan plak arterosclerosis. LDL akan teroksidasi
memasuki lapisan intima yang mengalami kerusakan akibat tekanan darah
meningkat, elastisitas dinding vaskular ↓ dan degenerasi sel endotel .

(Philiph & Jeremy, 2008)

7. Pemeriksaan tambahan :

Rontgen thoraks : normal , ECG : sinus rhytm, axis normal, 120x/m reguler, normal Q
wave; ST elevation di II, III, aVF

a. Bagaimana interpretasi abnormal pada pemeriksaan ini ?

Jawab :

ECG

Normal Q wave diperoleh dari sadapan ventrikel kiri yang disebabkan

depolarisasi septum dari kiri ke kanan.jika inferk miokard menyebabkan kematian
otot total pada permukaan dalam ke luar jantung maka terbentuklah “jendela”
listrik, dan electrode yang melihat jantung melalui jendela tersebut akan merekam
potensial rongga “gelombang Q”

Infark miokard ditandai gelombang Q dengan lebar >1 kotak kecil dan dalamnya
setidaknya 2mm. Adanya gelobang tidak memberikan petunjuk mengenai
lamanya infark karena begitu gelombang Q telah berkembang biasanya infark
sudah permanen.

ST elevation di II, III, aVFsegmen ST seharusnya isoelektmen ST seharusnya

isoelektrik yakni sama tinggi dengan bagian antara gelombang T dan gelombang P
berikutnya.

Elevasi segmen STpetunjuk cedera miokard akut (karena infark baru atau
perikarditis). Adanya ST elevation di III, aVF menunjukkan cedera pada bagian
inferior jantung. ST elevasi IIcedera bagian kiri jantung

Depresi segmen ST horizontal yang disertai dengan gelombang T(+)

menunjukkan adanya iskemik.

(Hampton, 2006)
FK UMP Page 27
 SKENARIO D BLOK 10

b. Bagaimana mekanisme abnormal pada pemeriksaan ini ?

Jawab :

Mekanisme ST Elevasi :
Arterosclerosis  Peningkatan permeabilitas Endotel  LDL-C teroksidasi 
Banyak timbulnnya makrofage  Agregasi pada tunika Intima  Atheroma pada
pembuluh darah Penyempitan pembuluh darah Kurangnnya asupan oksigen
ke jaringan di jantung  sel infark myocard mengalami cedera  depolarisasi
tidak sempurna  elektron positif lebih banyak di daerah yang mengalami cedera
 terjadilah segmen ST elevasi .

(Price,2005)

c. Bagaimana cara pemeriksaan dan membaca ECG ?

Jawab :

Cara pemeriksaan EKG adalah

1. Pertama pasien berbaring dengan bagian dada bebas dari pakaian dan bahan-
bahan logam yang dipakai seperti cincin, jam tangan, ikat pinggang, dsb
sebaiknya dibuka agar tidak menggangu rekaman.
2. Oleskan cream atau jelly pada tempat dimana akan dipasang elektroda untuk
merungangi resistensi.
3. Pasanglah keempat elektroda ekstremitas pada kedua pergelangan tangan dan
kedua pergelangan kaki pada bagian medial. Pasanglah elektroda tersebut
dengan ketat.
4. Hubungkan kabel sadapan pada EKG dan ujung-ujungnya dihubungkan pada
EKG Dan ujung-ujungnya dihubungkan pada elektroda yang sesuai.
5. Pasanglah elektroda pada dada sbb;
a. V1 : parasternal dextra intercostalis 4 (merah)
b. V2 : parasternal sinistra intercostalis 4 (kuning)
c. V3 : pada pertengahan antara V2 dan V4 (hijau)
d. V4 : pada linea midclavicula kiri intercostralis 5 (coklat)
e. V5 : pada linea axillaris anterior (hitam)
f. V6 : pada linea midaxillaris (ungu)
6. Hubungkan pada ujung-ujung kabel sadapan pada elektroda dada yang sesuai.
7. Hubungkanlah EKG pada sumber listrik.
Hal-hal yang diperhatikan saat perekaman, yaitu :
Keadaan sekitar pasien
Keadaan psikologis pasien
Hasil rekaman EKG

FK UMP Page 28
 SKENARIO D BLOK 10

8. Tindakan setelah pemasangan EKG

9. Cabut keempat elektroda ekstremitas
10. Cabut keenam elektroda dada
11. Matikan alat perekam EKG
12. Rapikan klien
13. Kembalikan alat-alat ketempat semula.

(Sudiarto,2011)

Cara Pembacaan EKG :

 Irama
Pertama-tama tentukan irama sinus atau bukan. Apabila setiap kompleks QRS
didahului oleh sebuah gelombang P berarti irama sinus, kalau tidak, maka
berarti bukan irama sinus. Bukan irama sinus dapat berupa suatu aritmia yang
mungkin fibrilasi, blok AV derajat dua atau tiga, irama jungsional, takikardia
ventrikular, dan lain-lain.
 Laju QRS (QRS RATE)
Pada irama sinus, laju QRS normal berkisar antara 60 - 100 kali/min, kurang
dari 60 kali disebut bradikardia sinus, lebih dari 100 kali disebut takikardia
sinus.
Laju QRS lebih dari 150 kali/min biasanya disebabkan oleh takikardia
supraventrikular (kompleks QRS sempit), atau takikardia ventrikular
(kompleks QRS lebar).
Pada blok AV derajat tiga, selain laju QRS selalu harus dicantumkan juga laju
gelombang P (atrial rate).
EKG normal selalu regular. Irama yang tidak regular ditemukan pada fibrilasi
atrium, atau pada keadaan mana banyak ditemukan ekstrasistol (atrium
maupun ventrikel), juga pada sick sinus syndrome.
 Aksis.
Aksis normal selalu terdapat antara -30° sampai +110°. Lebih dari -30°
disebut deviasi aksis kiri, lebih dari +110° disebut deviasi aksis kanan, dan
bila lebih dari +180° disebut aksis superior.

FK UMP Page 29
 SKENARIO D BLOK 10

Kadang kadang aksis tidak dapat ditentukan, maka ditulis undeterminable,

misalnya pada EKG dimana defleksi positif dan negatif pada kompleks QRS
di semua sandapan sama besarnya.
 Interval-PR
Interval PR normal adalah kurang dari 0,2 detik. Lebih dari 0.2 detik disebut
blok AV derajat satu. Kurang dari 0,1 detik disertai adanya gelombang delta
menunjukkan Wolff-Parkinson- White syndrome.

 Morfologi
1. Gelombang P
Perhatikan apakah kontur gelombang P normal atau tidak. Apakah ada
Ppulmonal atau P-mitral.
2. Kompleks QRS
Adanya gelombang Q patologis menandakan old myocardial infarction
(tentukan bagian jantung mana yang mengalami infark melalui petunjuk
sandapan yang terlibat).
Bagaimana amplitudo gelombang R dan S di sandapan prekordial.
Gelombang R yang tinggi di sandapan V1 dan V2 menunjukkan hipertrofi
ventrikel kanan (atau infark dinding posterior). Gelombang R yang tinggi
di sandapan V5 dan V6 dengan gelombang S yang dalam di sandapan V1
dan V2 menunjukkan hipertofi ventrikel kiri. Interval QRS yang lebih dari
0,1 detik harus dicari apakah ada right bundle branch block, left bundle
branch block atau ekstrasistol ventrikel.
3. segmen ST
Elevasi segmen ST menandakan infark miokard akut (tentukan bagian
mana dari jantung yang mengalami infark). Depresi segmen ST
menandakan iskemia.
4. Gelombang T
Gelombang T yang datar (flat 7) menandakan iskemia. Gelombang T
terbalik (T-inverted) menandakan iskemia atau mungkin suatu aneurisma.
Gelombang T yang runcing menandakan hiperkalemia.
5. Gelombang U.

FK UMP Page 30
 SKENARIO D BLOK 10

Gelombang U yang sangat tinggi (> gel. T) menunjukkan hipokalemi.

Gelombang U yang terbalik menunjukkan iskemia miokard yang berat.

(Rahmatina,2012)

8. Apa saja kemungkinan penyakit yang terjadi pada kasus ?

Jawab :

STEMI NSTEMI AU AS
DD
Tanda & Gejala
Serangan Saat Saat istirahat Saat Saat beraktivitas
nyeri istirahat istirahat dan menghilang
saat instirahat atau
pada pemberian
nitrogliserin
Reffered pain    
Durasi nyeri >30 menit >30 menit > 15 menit 15 menit, istirahat
tetapi <30 hilang
Kerusakan Nekrosis Nekrosis Iskemia Iskemia
otot transmural subendokardium
CK-MB, CK-   - -
NAC
meningkat
Troponin T &   - -
I meningkat
Segmen ST ST elevasi Non-ST elevasi ST depresi ST depresi
Gelombang Q   - -
patologis
(Sudoyo,2009)

9. Pemeriksaan tambahan apa lagi yang diperlukan pada kasus ini ?

Jawab :

a. Coronary Angiografi
b. Pemeriksaan biokimia (kadar serum enzim jantung dan troponin).

FK UMP Page 31
 SKENARIO D BLOK 10

Penanda Meningkat Memuncak Durasi

CK 4-6 jam 18-24 jam 2-3 hari
CK-MB 4-6 jam 18-24 jam 2-3 hari
CTnT 4-6 jam 18-24 jam 10 hari
CtnI 4-6 jam 18-24 am 10 hari

10. Apa penyakit yang paling mungkin terjadi pada kasus ?

Jawab :

Infak Miokard Akut tipe STEMI

11. Bagaimana penatalaksanaan secara komprehensif dan non komprehensif ?

Jawab :

 Istirahat total.
 Diet makanan lunak/saring serta rendah garam (bila ada gagal jantung).
 Pasang infus dekstrosa 5% uantuk persiapan pemberian obat IV.
 Atasi nyeri :
a. Morfin 2,5-5 mg IV atau petidin 25-50 mg IM, bisa diulang-ulang.
b. Lain-lain : nitrat, antagonis kalsium, dan beta blocker.
 Oksigen 2-4 liter/menit.
 Sedatif sedang seperti diazepam 3-4 x 2-5 mg per oral. Pada insomnia dapat
ditambah flurazepam 15-30 mg.
 Antikoagulan :
a. Heparin 20.000-40.000 U/24 jam IV tiap 4-6 jam atau drip IV dilakukan atas
indikasi.
b. Diteruskan asetakumarol atau warfarin.
 Streptokinase/trombolitik; untuk memperbaiki kembali aliran pembuluh darah
koroner. Dengan trombolisis, kematian dapat diturunkan sebasar 40%.

A. Tindakan pra rumah sakit

a. Sebagai obat penghilang rasa sakit dan penenang, diberikan morfin
2,5-5 mg atau petidin 25-50 mg IV perlahan-lahan. Hati-hati
penggunaan morfin pada IMA inferior karena dapat menimbulkan
bradikardi dan hipotensi, terutama pada pasien asma bronkial dan usia
tua. Sebagai penenang dapat diberikan diazepam 5-10 mg.

FK UMP Page 32
 SKENARIO D BLOK 10

b. Diberikan infus dekstrosa 5% atau NaCl 0,9% dan oksigen 2-4 liter/
menit. Pasien dapat dibawa ke RS yang memiliki ICCU. Trombolisis
dapat dilakukan. Pantau dan obati aritmia maligna yang timbul.

B. Tindakan perawatan di rumah sakit

Pasien dimasukkan ke ICCU atau ruang gawat darurat dengan fasilitas
penanganan aritmia (monitor). Lakukan tindakan di atas bila belum
dikerjakan. Ambil darah untuk pemeriksaan darah rutin, gula darah, BUN,
kreatinin, CK, CKMB, SGPT, LDH, dan elektrolit terutama ion K serum.
Pemeriksaan pembekuan meliputi trombosit, waktu perdarahan, waktu
pembekuan, Prothrombin Time (PT), dan Activated Partial Thromboplastin
Time (APTT). Pemantauan irama jantung dilakukan sampai kondisi stabil.
Rekaman EKG dapat diulangi setiap hari selama 72 jam pertama infark.
Nitrat sublingual atau transdermal digunaan untuk mengatasi angina,
sedangkan nitrat IV diberikan bila sakit iskemia berulang kali atau
berkepanjangan. Bila masih ada rasa sakit, diberikan morfin sulfat 2,5 mg IV
dapat diulangi setiap 5-30 menit, atau petidin HCl 25-50 mg IV dapat diulangi
setiap 5-30 menit sampai sakit hilang. Selama 8 jam pasien dipuasakan dan
selanjutnya diberi makanan cair atau makanan lunak dalam 24 jam pertama
lalu dilanjutkan dengan makanan lunak. Laksan diberikan untuk mencegah
konstipasi.

C. Pengobatan Trombolitik
Obat trombolitik yaitu streptokinase, urokinase, aktivator plasminogen
jaringan yang dikombinasi, disebut rekombinan TPA (r-TPA), dan
anisolylated plasminogen activator complex (ASPAC).
Indikasi tromboliti adalah pasien di bawah usia 70 tahun, nyeri dada
dalam 12 jam, elevasi ST > 1 mm pada sekurang-kurangnya 2 sandapan.
Recombinant TPA sebaiknya diberikan pada infark niokard kurang dari 6 jam
(window time).
Kontraindikasi trombolitik adalah perdarahan organ dalam, diseksi
aorta, resusitasi jantung paru yang traumatik dan berkepanjangan, trauma
kepala yang baru, atau adanya neoplasma intrakranial, retinopati diabetik

FK UMP Page 33
 SKENARIO D BLOK 10

hemoragik, kehamilan, tekanan darah 200/120 mmHg, serta riwayat

perdarahan otak.
Heparin diberikan setelah streptokinase bila terdapat infark luas, tanda-
tanda gagal jantung, atau bila diperkirakan pasien akan dirawat lama. Bila
diberika r-TPA, heparin diberikan bersama-sama sejak awal.
Cara pemberian heparin adalah bolus 5000 unit IV dilanjutkan dengan
infus kurang lebih 1000 unit per jam selama 4-5 hari dengan menyesuaikan
APTT 1,5-2 kali nilai normal.

(Sudiato,2011)

c. Apa yang terjadi jika tidak segera diobati ?

Jawab :

 Sudden death
 Aritmia
 Sistol prematur ventrikel
 Takikardia ventrikel dan fibrilasi ventrikel
 Asistolik
 Gagal jantung

(Sudoyo, 2009)

d. Bagaimana peluang jika dapat diatasi secara komperhensif ?

Jawab :

Dubia et bonam

e. Apa kompetensi dokter umum pada kasus ini ?

Jawab :

3B. Mampu membuat diagnosis klinik berdasarkan pemeriksaan fisik dan

pemeriksaan pemeriksaan tambahan yang diminta oleh dokter (misalnya :
pemeriksaan laboratorium sederhana atau X-ray). Dokter dapat memutuskan
dan memberi terapi pendahuluan, serta merujuk ke spesialis yang relevan
(kasus gawat darurat).

FK UMP Page 34
 SKENARIO D BLOK 10

f. Apa pandangan islam pada kasus ini ?

"Hai manusia, Sesungguhnya telah datang kepadamu pelajaran dari Tuhanmu

dan penyembuh bagi penyakit-penyakit (yang berada) dalam dada dan petunjuk
serta rahmat bagi orang-orang yang beriman." (QS. Yunus: 57).

QS. Yunus: 57 Penyakit yang berada dalam dada pada surat ini memiliki
makna yang luas. Bila dihubungkan dengan kasus ini, penyakit dalam dada tersebut
ialah penyakit jantung karena secara anatomis jantung terletak di dalam rongga
thoraks/ dada. Pada kasus ini Tn.Indro mengalami gagal jantung congesif. Jadi,
gagal jantung congesif tersebut bisa disembuhkan karena Allah SWT adalah Maha
penyembuh dari segala penyakit, kita sebagai manusia hanya bisa berusaha dan
berdo’a.

FK UMP Page 35
 SKENARIO D BLOK 10

2.6 Kerangka Konsep

Faktor Risiko ( Usia,

Life style, Profil
Lipid, dan Hipertensi

Atherosklerosis

Otot jantung tidak

mendapatkan suplai
darah

Iskemia

Profil Lipid Mual

meningkat
Infark
Miokard Akut
Stemi

Nyeri Dada Takikardi

Nyeri menjalar ke
punggung, lengan
kiri, dan rahang
bawah

2.7 Kesimpulan :

Tn. Anwar, 48 tahun, mengeluh nyeri dada kiri yang menjalar ke punggung,
lengan kiri , dan rahang bawah disertai mual dan merasa tidak enak pada ulu
hati karena mengalami Infark Miokard Akut Stemi .

FK UMP Page 36
 SKENARIO D BLOK 10

DAFTAR PUSTAKA

Gray, Huon H., Dawkins. Keith D. dkk. 2003. Lecture Notes Kardiologi. Jakarta: Erlangga

Sudoyo. Aru W., Setiyohadi. Bambang., Alwi. Idrus. dkk.2009. Buku Ajar Ilmu Penyakit
Dalam. Jakarta :FKUI

Price, Sylvia Anderson.2005.Patofisiologi Konsep Klinis Proses-proses Penyakit. Jakarta:

EGC

Hampton, John R. 2006. Dasar-Dasar EKG. Jakarta: EGC

Price, Wilson. 2005. Patofisiologi vol.2. Jakarta: EGC

Rahmatina B. Herman. 2012 . Buku Ajar Fisiologi Jantung . Jakarta : EGC

Sudiharto, Sartono . 2011 . Basic Trauma Cardiac Life Support. Jakarta : CV Sagung Seto

Philip I, Jeremy p . 2008 . At a Glance Sistem Kardiovaskular . Jakarta : Erlangga

Sherwood, Lauralee. 2012. Fisiologi Manusia dari Sel ke Sistem. Jakarta: EGC

FK UMP Page 37