KESEHATAN DAERAH MILITER I/BUKIT BARISAN

RUMKIT TK. II PUTRI HIJAU

KEPUTUSAN KEPALA RUMAH SAKIT TK. II PUTRI HIJAU

NOMOR : KEP/ 91 / X /2014
TENTANG
KEBIJAKAN SASARAN KESELAMATAN PASIEN
KEPALA RUMAH SAKIT PUTRI HIJAU
Menimbang :
a. Bahwa dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan Rumah Sakit Putri Hijau,
maka diperlukan penyelenggaraan keselamatan pasien yang dapat dipercaya/
reliable, aman dan bermutu tinggi;
b. Bahwa agar pelayanan keselamatan pasien di Rumah Sakit Putri Hijau dapat
terlaksana dengan baik, perlu adanya kebijakan Kepala Rumah Sakit Putri
Hijau sebagai landasan bagi penyelenggaraan keselamatan pasien di Rumah
Sakit Putri Hijau;
c. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam a dan b,
perlu ditetapkan dengan Keputusan Kepala Rumah Sakit Putri Hijau.
Mengingat :
1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 8 tahun 1999 tentang
Perlindungan Konsumen
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 tahun 2009 tentang rumah
sakit
3. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1691 /Menkes/Per/VIII /2011 tentang
Keselamatan pelayanan di rumah sakit

MEMUTUSKAN:
Menetapkan :
Pertama : KEPUTUSAN KEPALA RUMAH SAKIT PUTRI HIJAU TENTANG
KEBIJAKAN SASARAN KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT
PUTRI HIJAU

Kedua : Kebijakan pelayanan keselamatan pasien Rumah Sakit Putri Hijau

sebagaimana tercantum dalam Lampiran Keputusan ini.

Ketiga : Pembinaan dan pengawasan penyelenggaraan pelayanan

keselamatan pasien Rumah Sakit Putri Hijau dilaksanakan oleh
Manajer Pelayanan Rumah Sakit Putri Hijau.

Keempat : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkannya, dan apabila di

kemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam penetapan ini
akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di Medan
Pada tanggal 12 Oktober 2014

Kepala Rumah Sakit Putri Hijau,

dr. Sukirman, Sp.KK, M.Kes

Letnan Kolonel Ckm NRP 32977
KESEHATAN DAERAH MILITER I/BUKIT BARISAN
RUMKIT TK. II PUTRI HIJAU
Lampiran Keputusan Kepala
Rumah Sakit TK. II Putri Hijau
Nomor : SK /91 /X /2014
Tanggal : 12 Oktober 2014

KEBIJAKAN PELAYANAN KESELAMATAN PASIEN

RUMAH SAKIT TK. II PUTRI HIJAU

Kebijakan Umum
1. Undang-undang Praktek Kedokteran No.29 pasal 45 ayat (3) tahun 2008
tentang Panduan Pemberian Informasi dalam Rangka Persetujuan
Tindakan Kedokteran.
2. Peraturan Menteri Kesehatan No. 1691/Menkes/PER/VIII/2011 tentang
Keselamatan Pasien Rumah Sakit.
3. Keputusan Menteri Kesehatan No.1087/Menkes/SK /VIII/2010 tentang
Standart Kesehatan dan Keselamatan Kerja di Rumah Sakit.
4. Peraturan Menteri Kesehatan No.269/Menkes/PER/III/2008 tentang
Rekam Medis.
5. Peraturan Menteri Kesehatan No.290/Menkes/PER/III/2008 tentang
Persetujuan Tindakan Kedokteran.
6. Peraturan Menteri Kesehatan No.755/Menkes/PER/IV/2011 tentang
Penyelenggaraan Komite Medik di Rumah Sakit.
7. Keputusan Menteri Kesehatan No.772/Menkes/SK/VI/2002 tentang
Pedomam Peraturan Internal Rumah Sakit (Hospital By Laws)
8. Pedoman Nasional Keselamatan Pasien Rumah Sakit (Patient Safety),
Departemen Kesehatan Republik Indonesia edisi 2 , 2008.
9. Rumah Sakit mengembangkan pendekatan untuk memperbaiki/
meningkatkan ketelitian identifikasi pasien.
10. Rumah Sakit mengembangkan pendekatan untuk meningkatkan
efektifitas komunikasi antar para pemberi layanan.
11. Rumah Sakit mengembangkan pendekatan untuk meningkatkan
keamanan obat yang perlu diwaspadai ( high – alert ).
12. Rumah Sakit mengembangkan pendekatan untuk memastikan tepat
lokasi, tepat prosedur, dan tepat pasien yang akan menjalani tindakan
operasi.
13. Rumah Sakit mengembangkan pendekatan untuk mengurangi resiko
infeksi yang terkait pelayanan kesehatan.
14. Rumah Sakit mengembangkan pendekatan untuk mengurangi resiko
pasien dari cedera karena jatuh.

Kebijakan Khusus

1. Identifikasi pasien:
a. Identifikasi pasien pada semua pelayanan atau pengobatan
menggunakan dua dari tiga identitas pasien yaitu nama lengkap
sesuai yg ditulis direkam medis, tanggal lahir dan nomor rekam
medis.
b. Penggunaan warna gelang pasien adalah :
- Gelang identitas: warna biru untuk pasien laki-laki, warna pink untuk
pasien perempuan.
 - Gelang penanda: warna merah untuk pasien memiliki alergi, warna
kuning untuk pasien memiliki resiko jatuh, warna ungu untuk pasien
DNR ( Do Not Resusitation ).
c. Penulisan identitas gelang pasien dengan jelas, terbaca dan tidak
mudah terhapus dengan menggunakan tinta permanen.
d. Penulisan identitas pasien dilakukan di tempat pendaftaran rawat inap
kemudian diserahkan kepada petugas.
e. Pemasangan gelang identitas pasien dilakukan oleh petugas atau
perawat di ruangan apabila pasien masuk perawatan melalui
poliklinik.
f. Pemasangan gelang identitas pasien dilakukan oleh petugas
pendaftaran apabila pasien masuk perawatan melalui IGD.
g. Bagi pasien rawat jalan yang harus dipasang gelang identitas adalah
yang akan dilakukan tindakan kemoterapi, haemodialisa, BNO/IVP
dan pemeriksaan yang menggunakan bahan kontras.
h. Verifikasi identitas pasien dilakukan sebelum tindakan medis:
pemberian obat, darah atau produk darah, pengambilan darah dan
spesimen lain untuk pemeriksaan klinis.
h. Pada pasien tanpa identitas/tidak dikenal ditentukan identitas
dengan “huruf ” ( Mr X, Mr Y, dst )
i. Pada Pasien gangguan jiwa, pasien luka bakar yang tidak
memungkinkan diidentifikasi dengan gelang dan pasien alergi
terhadap bahan baku gelang diidentifikasi menggunakan foto.
i. Pada pasien bayi baru lahir/neonatus pemasangan gelang identitas
dilakukan di ruang tindakan setelah bayi lahir ( di VK, di IGD, di OK ),
gelang identitas dipasang di tangan kanan bila tidak memungkinkan
di tangan kiri atau di kaki.
j. Pelepasan gelang identitas dilakukan di ruang rawat inap pada pasien
pulang perawatan,sedangkan pasien yang meninggal di lakukan di
ruang jenazah, gelang dipotong kecil-kecil dan dimasukkan sampah
medis.

2. Peningkatan komunikasi yang efektif

a. Setiap instruksi via telephon harus dicatat, baca dan konfirmasi ulang
(TULBAK).
b. Pelaporan hasil pemeriksaan kritis diagnostik/penunjang dilakukan
secara hirarkhis dalam waktu yang cepat.
c. Untuk obat-obat yang termasuk obat NORUM/LASA dilakukan eja
ulang.
d. Komunikasi efektif via telephon mengacu kepada SBAR ( situation,
background, assasmen dan recomendation ).
e. Pembacaan kembali instruksi via telephon boleh tidak dilakukan pada
situasi yang tidak memungkinkan seperti di OK, situasi gawat darurat
di IGD dan ICU.

3. Peningkatan keamanan obat-obatan yang perlu diwaspadai ( high alert )

a. Petugas farmasi mengidentifikasi obat-obatan yang termasuk high
alert, elektrolit pekat, maupun LASA/NORUM.
b. Petugas farmasi melakukan pelabelan obat-obatan yang perlu
diwaspadai:
- Untuk high alert dengan stiker berwarna merah dengan tulisan
”HIGH ALERT” berwarna putih.
 - Elektrolit pekat dengan stiker berwarna merah bertuliskan”HIGH
ALERT” berwarna putih.
- Untuk LASA/NORUM dengan stiker berwarna hijau bulat
bertuliskan”LASA” berwarna putih.
- Untuk obat narkotika tidak diberi label high alert karena sudah ada
label tersendiri.
- Untuk obat-obatan kemoterapi, insulin, albumin, trombolitik, kontras
dilakukan pelabelan sesuai dengan SPO tersendiri.
c. Setiap depo farmasi harus memiliki daftar obat dan pedoman high
alert.
d. Elektrolit pekat tidak boleh disimpan di ruang perawatan kecuali depo
farmasi, ICU, IGD, OK dan ruang tindakan kebidanan.
e. Ruang perawatan yang boleh menyimpan elektrolit pekat harus
memastikan penyimpanan di lokasi dengan akses terbatas.
f. Penyimpanan obat high alert dipisahkan dengan obat lain diberi stiker
merah dan selotip merah pada sekeliling tempat penyimpanan,
khusus obat narkotika disimpan secara terpisah.
g. Tempat penyimpanan obat yang terlihat mirip dan kedengaran mirip
tidak boleh diletakkan dalam satu rak atau disandingkan.
h. Setiap akan memberikan obat petugas menerapka prinsip 7 benar
yaitu benar obat, benar dosis, benar waktu, benar cara atau rute,
benar pasien, benar informasi dan benar dokumentasi.
i. Pemberian elektrolit pekat harus dengan pengenceran dan
pencampuran obat dilakukan oleh petugas yang kompeten.
j. Untuk pemberian elektrolit pekat harus diketahui minimal oleh 2 orang
dan didokumentasikan ( tgl, jam, nama jelas dan tanda tangan ).

4. Kepastian tepat lokasi, tepat prosedur dan tepat pasien operasi termasuk
prosedur medis dan tindakan pengobatan gigi/ dental.
a. Memastikan tindakan bedah dilakukan dengan benar pasien, benar
lokasi dan benar prosedur.
b. Tanda yang digunakan di rumah sakit Tk.II Putri Hijau adalah ”√”
(check list).
c. Penandaan dengan menggunakan tinta permanen dan dilakukan di
ruang rawat inap kecuali untuk pasien cito penandaan dilakukan di
IGD atau OK.
d. Proses penandaan dilakukan oleh dokter operator.
e. Verifikasi tepat lokasi, tepat prosedur serta tepat pasien operasi
didokumentasikan dalam daftar tilik keselamatan operasi (check list).
f. Pengecualian site marking pada tindakan operasi organ tunggal dan
tindakan operasi gigi sudah menyebutkan nama gigi dan ditandai
pada rontgen gigi atau diagram gigi.

5. Pengurangan resiko infeksi terkait pelayanan kesehatan.

a. Hand hygiene /cuci tangan dilakukan oleh setiap atau semua petugas
rumah sakit Tk. II Putri Hijau, keluarga dan pengunjung yang
berhubungan langsung dengan pasien.
b. Hand hygiene dengan air dan sabun dilakukan dengan waktu 40 – 60
detik.
c. Hand hygiene dengan hand scrub berbasis alkohol dilakukan dengan
waktu 20 - 30 detik.
d. Hand hygiene dilakukan dengan prinsip lima moment yaitu:
- Sebelum kontak dengan pasien.
 - Sebelum melaksanakan tindakan aseptik.
- Setelah terkena cairan tubuh pasien.
- Setelah kontak dengan pasien.
- Setelah kontak dengan lingkungan sekitar pasien.

6. Pengurangan resiko pasien jatuh

a. Assesmen awal pasien resiko jatuh dilakukan : di IGD, di poliklinik
yang melakukan tindakan medis dan di ruang rawat inap termasuk
pada pasien pasca operasi.
b. Assasment ulang dilakukan pada pasien: pasca operasi, pasien
setelah dilakukan tindakan medis, pasien yang mengalami perubahan
fisik secara signifikan.
c. Penilaian ( skrining ) resiko jatuh untuk pasien anak menggunakan
skala humpty dumty dan pasien dewasa menggunakan skala morse.
d. Pasien dengan resiko jatuh tinggi tempat tidur diberi penghalang dan
dipasang tanda (simbol) resiko jatuh warna kuning dan dipasang klip
resiko jatuh berwarna kuning pada gelang identitas.
e. Pasien dengan resiko jatuh rendah tempat tidur dipasang tanda resiko
jatuh warna kuning.
f. Hasil penilaian dimonitor dan didokumentasikan dalam rekam medis.
g. Pelaporan insiden pasien jatuh dilakukan setiap bulan kepada PMKP.

Kepala Rumah Sakit Putri Hijau

dr. Sukirman, Sp.KK, M.Kes

Letnan Kolonel Ckm NRP 32977