BAB V

PEMBAHASAN

Pada pembahasan kelompok akan membahas mengenai kesenjangan dari asuhan

keperawatan pada klien Ny. j dengan Penurunan Kesadaran e.c Syok sepsis + Ulkus
dekubitus +kahexia berat + Hipo albumin + Susp.Hiponatremia

Berdasarkan tinjauan teoritis dengan tinjauan kasus yang telah dibuat serta faktor-
faktor penghambat dan pendukung dalam pelaksananan asuhan keperawatan yang mengacu
pada teori yang ada.
A.Pengkajian

Pengkajian yang telah dilakukan berdasarkan teoritis dan anamnesa dari pasien.
Kemudian data dikumpulkan dan dianalisa sehingga dapat diketahui kebutuhan pasien sesuai
dengan kebutuhan yang ada. Data yang didapat setelah pengkajian pada Ny. j sudah cukup
sesuai berdasarkan tinjauan teoritis yang dibuat. Data-data tersebut menunjang untuk
dilakukan asuhan keperawatan selanjutnya karena data sudah didapatkan jelas dan sesuai.

Berdasarkan hasil pengkajian, Pasien kiriman IGD dengan keluhan Penurunan

kesadaran 2 hari sebelum masuk rumah sakit, sebelumnya klien masih bisa berkomunikasai
tiba tiba tidak sadarkan diri.penurunan nafsu makan sejak 2 bulan yang lalu, udem diseluruh
tubuh sejak 2 minggu yang lalu. Tanda tanda vital saat masuk TD: 90/46 mmhg, Nadi :116
0
x/I, Pernafasan : 28 x / i, Suhu : 37,7 C. Pada saat pengkajian klien masih mengalami
penurunan kesadaran, edema seluruh bagian tubuh, nampak luka dekubitus dibokong dengan
ukuran 10 x 10 cm, disiku kiri luka dengan ukuran 2 x 2 cm. Syok septik adalah bentuk
paling umum syok distributif yang disebabkan oleh infeksi yang menyebar luas. Hal ini
sesuai dengan yang dialami oleh klien karena pasien sebelumnya dirawat dengan pnemoni
dan setelah pulang dari rumah pasien hanya terbaring di kasur yang menyebabkan timbulnya
luka pada bokong dan keluar push pada luka. Push yang sudah terlalu banyak pada bagian
bokong menyebakan push bercampus dengan BAB, sehingga akan memperberat kondisi
klien. Menurut teori Sepsis merupakan respon sistemik pejamu terhadap infeksi dimana patogen
atau toksin dilepaskan ke dalam sirkulasi darah sehingga terjadi aktivasi proses inflamasi (Chen
et.al,2009).

Pada sepsis berat muncul dampak dari penurunan perfusi mempengaruhi setidaknya
satu organ dengan gangguan kesadaran. Sekitar satu perempat dari pasien mengalami
sindrom gangguan pernapasan akut (ARDS) dengan infiltrat paru bilateral, hipoksemia
(PO2 <70 mmHg, dan kapiler paru tekanan <18 mmHg . (Weber & Fontana, 2007).

Pada kasus yang di dapat kelompok ny.j juga mengalami penurunan kesadaran dengan
GCS 4 kesadaran suporskoma. Gejala klinis yang di temui pada pasien adalah pasien
mengalami penurunan kesadaran dengan GCS 4.

Pengkajian Primer yang di dapatkan A (Airway) Pada jalan nafas klien terpasang
OPA (oropharingeal), terdapat penumpukan sekret berwarna putih kekuningan, konsistensi
tidak kental di mulut dan OPA , jumlah ± 2-4 ml. B (Breathing) Gerakan dada simetris,
irama nafas cepat, pola nafas tidak teratur, ada retraksi otot dada, menggunakan otot bantu
nafas, nafas sesak, RR 29 x/ menit, ada suara nafas tambahan.Whezzing +/+ ,ronchi +/+.C
(Circulation) TD 105/64 mmHg, nadi teraba 92 x/ menit, irama teratur, kuat, suhu 37 0
C,SPo2 : 100, akral teraba dingin, tidak ada sianosis, CRT < 5 detik konjungtiva anemis, ada
edema. D (Disability) keadaan umum pasien jelek. GCS = E1 M2 V1 = 4, kesadaran
Soporoscoma,reaksi pupil isokor -/-, reflek cahaya +/+, pupil sudah miosis. E (Eksposure)
Ada terdapat luka pada pasien pada bagian bokong, dengan ukuran luka 10 x 10 cm . disiku
kiri luka dengan ukuran 2 x 2 cm. Keadaan luka sudah ada pengeluaran push .Suhu 37,0 C.

Hasil pemeriksaan laboratorium pada Lab 14/9/2017 (hasil labor dari IGD) HB 8,2
g/dl WBC : 15,5 x103/mm3,HT :23,3 %, Trombosit : 524000 /uL Albumin : 2,7 mg/dl
Globulin 2,0 mg/dl Total protein 4,7 mg/dl Ureum 109 mg/dl Kreatinin 1,4 mg/dl Lab Dan
hasil labor 15/9/2017 (hasil labor dari IGD) Ureum 119 mg/dl Kreatinin 1,2 mg/dl Natrium
138,7 mmol/L Kalium 3,42 mmol/L Chorida 109,O mmol/L.
Menurut pendapat kelompok ada ditemukan perbedaan yang spesifik antara kasus
yang ditemukan dan teori yang ada. Sehingga sebagian manifestasi klinis yang ada di teori
juga ditemukan dalam kasus Ny. J.

B. Diagnosa Keperawatan
Dari sekian banyak diagnosa keperawatan yang ada di teoritis tidak seluruhnya
dialami oleh pasien. Sesuai dengan data objektif dan data subjektif pasien maka dirumuskan
diagnosa keperawatan yang sesuai dengan keadaan Pada kasus Ny.J didapatkan diagnosa :

1. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan penumpukkan secret.

2. Ketidakefektifan perfusi jaringan berhunungan dengan penurunan sirkulasi darah ke
perifer.
3. Ketidakseimbnagn volume cairan berhubungan dengan Gangguan mekanisme
regulasi
 4. Kerusakkan integritas kulit berhubungan dengan Immobilitas fisik.
5. Anxietas berhubungan dengan Ancaman kematian

Secara teoritis menurut NANDA 2015, diagnosa keperawatan yang dapat muncul
dengan syok sepsis adalah Penurunan curah jantung yang berhubungan dengan vasodilatasi,
kerusakan fungsi jantung dan deficit volume cairan.
1. Kerusakan pertukaran Gas yang berhubungan dengan hipertensi pulmonal, edema dan
ARDS.
2. Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan syok.
3. Perubahan perfusi jaringan berhubungan dengan curah jantung yang tidak mencukupi.
4. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan respon terhadap
sepsis.
5. Resiko tinggi perubahan jaringan perdarahan.
6. Resiko terhadap kerusakan integritas kulit berhubungan dengan penurunan perfusi
jaringan dan edema.
7. Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan Ketidakseimbangan antara suplai dan
kebutuhan O2 edema paru
8. Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer berhubungan dengan cardiac output yang tidak
mencukupi
9. Intoleransi aktivitas berhubungan ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan
oksigen
10. Ansietas berhubungan dengan perubahan status kesehatan.

Pada kasus ini diagnosa yang muncul pada saat pengkajian ada beberapa diagnosa yang
tidak sama dengan teori. Pasien mengalami penurunan kesadaran dengan GCS 4, tanda tanda
vital TD: 90/46 mmhg, Nadi :116 x/I, Pernafasan : 28 x / i, Suhu : 37,7 0 C.Terdapat mukus di
jalan nafas terdengar ronchi +/+ dan whezing positif, pola nafas cepat, Edema pada seluruh
tubuh, CRT < 5 dengan HB 8 g/dl.Dan terdapat luka pada bokong dengan ukuran luka 10 x
10 cm . disiku kiri luka dengan ukuran 2 x 2 cm. Keadaan luka sudah ada pengeluaran push.
Keluarga mengatakan sebelumnya pasien pernah di rawat dengan pnemoni dan VES
setelah pulang pasien tidak ada kontrol ke rumah sakit. Dan selama di rumah pasien hanya
terbaring di rumah sehingga mengakibatkan luka pada bokong. Keluarga mengatakan pasien
juga sulit untuk makan dan mengalami penurunan nafsu makan pada pasien.Kelurga
mengatakan pasien juga mengalami penurunan berat badan.
Keluraga mengatakan cemas dengan kondisi pasien dan mengatakan tidak ada harapan
lagi untuk orang tua nya.Kelurga kelihatan bigung dan pasrah dengan keadaan pasien.
Berdasarkan dengan data data di atas makan diagnosa Anxietas berhubungan dengan
ancaman kematian menjadi perioritas di tegakkan.
C. Intervensi Keperawatan
Dalam penyusunan rencana keperawatan mahasiswa mengunakan rencana
keperawatan yang telah disusunkan oleh Nanda, NIC, NOC sebagai standar. Dalam hal ini
setiap rencana keperawatan dikembangkan berdasarkan teori yang dapat diterima secara logis
dan sesuai dengan kondisi klien.
Dalam hal ini kelompok tidak terlalu mengalami kesulitan yang begitu berarti hal ini
disebabkan karena adanya beberapa faktor pendukung dan terjalinnya hubungan komunikasi
yang baik antara anggota kelompok keluarga pasien dan perawat ruangan. Intervensi yang
telah dilakukan pada Ny. J yaitu :
1. Posisikan untuk memaksimalkan ventilasi
2. Auskultasi suara nafas sebelum dan sesudah suctioning.
3. Monitor status pernafasan
4. Monitor TTV
5. Monitor adanya daerah yang tertumpu lama.
6. Lakukan perawatan luka steril
7. Monitor status cairan
8. Pertahankan catatan intake dan output yang akurat
9. Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam sekali
10. Berikan dan monitor cairan IV sesuai instruksi
11. Kolaborasi terapi farmakologi
12. Memberikan pendekatan yang dapat menenangkan kelurga pasien.

D. Evaluasi
Setelah dilakukan asuhan keperawatan di ICU kepada Ny. J, Pasien belum
memperlihatkan ada perbaikan setelah dilakukan implementasi selama 2 hari. Namun pada
hari ketiga pukul 15.00 pasien mengalami penurunan tekanan darah. Jam 16.00 diinjeksikan
atropin 2 ampul dan dilakukan RJP namun pasien tidak ada respon dan jam 16.30 dihadapan
kelurga dan perawat pasien dinyatakan meninggal.