I.

Berangkat dari : Mojokerto

Ke : Jember

Pada Tanggal : 01 Oktober 2017

PT. Energi Agro Nusantara

Direktur

( )

II. Tiba di : ### Berangkat dari : ###

Pada Tanggal : ### Ke : ###
Kepala : Pada Tanggal : ###
Kepala :

................................................................................ ................................................................................
NIP. NIP.
III. Tiba di : SuProbolinggo Berangkat dari : Probolinggo
Pada Tanggal : 1827 Mei 2017 Ke : Pasuruan
Kepala : Pada Tanggal : ###
Kepala :

................................................................................ ................................................................................
NIP. NIP.

IV. Tiba di : DiPasuruan Berangkat dari : Pasuruan

Pada Tanggal : 23#REF! Ke : Jember
Kepala : Pada Tanggal : 27 Mei 2017
Kepala :

.......................................................................... ..........................................................................
NIP. NIP.
V. Tiba di : Mojokerto Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut
( Tempat Kedudukan ) atas perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan jabatan
dalam waktu yang sesingkat-singkatnya
Pada Tanggal : 02 September 2017
UNIVERSITAS JEMBER
PT. Energi Agro Nusantara FAKULTAS TEKNIK
Direktur, Dekan,

( ) Dr. Ir. Entin Hidayah, M.UM

NIP 196612151995032001
VI. Catatan Lain-lain :

VII. PERHATIAN :

PPK yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal
berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila
negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaannya