Comparison of characteristics and healing course of diabetic foot ulcers by

etiological classification: Neuropathic, ischemic, and neuro-ischemic type

Rie Roselyne Yotsu , Ngoc Minh Pham, Makoto Oe , Takeshi Nagase , Hiromi Sanada, Hisao
Hara , Shoji Fukuda, Junko Fujitani, Ritsuko Yamamoto-Honda, Hiroshi Kajio, Mitsuhiko
Noda, Takeshi Tamaki
http://dx.doi.org/10.1016/j.jdiacomp.2014.03.013
1056-8727/© 2014 Elsevier Inc. All rights reserved.
Tujuan: Untuk mengidentifikasi perbedaan karakteristik pasien dengan ulkus kaki diabetik
(DFUs) menurut klasifikasi etiologi dan membandingkan waktu penyembuhan mereka.
Metode: Selama periode 4,5 tahun, 73 pasien dengan DFUs direkrut. DFUs yang etiologi
diklasifikasikan sebagai dari neuropatik, iskemik, atau asal neuro-iskemik. Analisis deskriptif
dilakukan untuk mengkarakterisasi subyek penelitian, faktor yang berhubungan dengan kaki,
dan hasil penyembuhan dan waktu. Durasi penyembuhan dinilai menggunakan metode Kaplan-
Meier. Waktu penyembuhan antara tiga jenis dibandingkan dengan menggunakan uji log rank.
Hasil: Jumlah pasien menunjukan gejala neuropatik, iskemik, dan bisul neuroischemic adalah
30, 20, dan 14, masing-masing. Perbedaan diidentifikasi untuk usia, durasi diabetes, indeks
massa tubuh, hipertensi, dan laju filtrasi glomerulus. Pasien dengan ulkus neuro-iskemik
memiliki indeks ankle-brachial yang lebih baik, tekanan perfusi kulit (SPP), dan nilai-nilai
tekanan oksigen transkutan dibandingkan dengan ulkus iskemik. Rata-rata waktu di mana 50%
dari pasien telah sembuh luka adalah 70, 113, dan 233 hari untuk neuropatik, neuro-iskemik,
dan bisul iskemik, masing-masing. Faktor utama yang terkait dengan penyembuhan adalah usia
dan nilai-nilai SPP.
Kesimpulan: Berdasarkan jenis ulkus etiologi, rute penyembuhan DFUs dan beberapa faktor
pasien berbeda. Kegagalan untuk mempertimbangkan perbedaan dalam etiologi DFU mungkin
telah menyebabkan heterogenitas hasil penelitian sebelumnya pada DFUs.
1. Pendahuluan
Ulkus kaki diabetik (DFUs) adalah salah satu komplikasi yang paling serius dan pencacat dari
penyakit diabetes. Prevalensi DFUs antara pasien diabetes dilaporkan antara 4% dan 10%,
dengan kejadian seumur hidup diperkirakan hampir 25% (Singh, Armstrong, & Lipsky, 2005).
Karena penyembuhan luka tertunda, DFUs dapat menyebabkan amputasi ekstremitas bawah,
yang memburuk kualitas hidup pasien dan meningkatkan morbiditas (Nabuurs-Franssen,
Huijberts, Nieuwenhuijzen Kruseman, Willems, & Bremen, 2005). DFUs sering membutuhkan
berkepanjangan perawatan di rumah sakit, dan memaksakan beban besar tidak hanya pada
pasien, tetapi juga pada masyarakat dengan biaya medis yang cukup (Prompers et al, 2008;.
Stockl, Vanderplas, Tafesse, & Chang, 2004). Mengingat berbagai dampak negatif ini,
penentuan faktor yang berhubungan dengan ulserasi dan keterlambatan penyembuhan luka
ialah penting.
Studi sebelumnya telah melaporkan beberapa faktor risiko yang terkait dengan pengembangan
DFU (Crawford, Inkster, Kleijnen, & Fahey, 2007; Monteiro-Soares, Boyko, Ribeiro, Ribeiro,
& Dinis-Ribeiro, 2012). Ini termasuk, namun tidak terbatas pada: usia, jenis kelamin, durasi
diabetes, indeks massa tubuh (BMI), komorbiditas termasuk retinopati dan nefropati, tingkat
hemoglobin terglikasi, komplikasi makrovaskular, cacat kaki, edema, dan kebiasaan kaki
perawatan diri. Namun, ada bukti konsisten mengenai hubungan antara faktor-faktor ini dan
DFUs (Monteiro-Soare et al., 2012). Beberapa penelitian telah menunjukkan bahwa pasien
yang lebih muda lebih berisiko untuk pengembangan DFU dari orang-orang yang lebih tua,
sedangkan penelitian lain mengamati hasil yang berlawanan (Armstrong et al, 2007.) (Abbott
et al, 2002;. Monami et al, 2009.). Hanya beberapa penelitian telah menunjukkan hubungan
antara BMI dan DFUs (Carrington et al, 2002;. McNeely et al, 1995;. Tentolouris et al, 2009.),
atau antara hipertensi dan DFUs (Guerrero-Romero & Rodriguez-Moran, 1998 ; Margolis,
Hofstad, & Feldman, 2008).
Untuk mengungkap kompleksitas DFUs, mereka dapat diklasifikasikan oleh etiologi yang
mendasari mereka - dengan kehadiran neuropati perifer, dan / atau penyakit arteri perifer
(PAD), yaitu, neuropati, iskemik, dan jenis neuro-iskemik (Caputo, Cavanagh, Ulbrecht ,
Gibbons, & Karchmer, 1994;. Frykberg et al, 2000;. McNeely et al, 1995). Neuropati perifer
merupakan salah satu bentuk komplikasi mikro-vaskular diabetes, bersama-sama dengan
nefropati dan retinopati. Di sisi lain, PAD merupakan salah satu bentuk komplikasi makro-
pembuluh darah dan diketahui positif terkait dengan usia dan bentuk lain dari komplikasi
makro-vaskular, termasuk hipertensi dan infark miokard (Savji et al., 2013). Oleh karena itu,
mungkin ada perbedaan karakteristik pasien ketika DFUs yang dikelompokkan menggunakan
klasifikasi etiologi ini. Sebelumnya, Zimny et al. dikategorikan individu dengan DFUs menjadi
tiga jenis ulkus tersebut, dan mengamati perbedaan dalam durasi diabetes, pengukuran sirkulasi
perifer, dan ukuran ulkus dalam kaitannya dengan penyembuhan (Zimny, Schatz, & Pfohl,
2002). Dengan demikian, penting untuk membandingkan tiga jenis ulkus ini dan memahami
perbedaan karakteristik mereka dan proses penyembuhan. Hal ini dapat membantu
pengembangan skrining dan alat manajemen yang efektif untuk DFUs. Terutama, studi oleh
Zimny et al. dibatasi oleh ukuran sampel yang kecil dan faktor terkait. Selanjutnya, untuk
kepentingan ilmu belum ada yang membandingkan waktu penyembuhan dari tiga jenis ulkus
tersebut
Tujuan dari penelitian ini adalah untuk mengidentifikasi perbedaan karakteristik pasien DFU
menurut klasifikasi etiologi, yaitu neuropati, iskemik, dan neuro-iskemik jenis ulkus, dan untuk
membandingkan DFU waktu penyembuhan. Temuan penelitian ini dapat berfungsi sebagai
panduan untuk pengambilan keputusan klinis baik pencegahan dan pengelolaan DFUs.
2. Subyek dan Metode
2.1. Pasien
Antara Oktober 2009 dan Maret 2013, kami prospektif merekrut total 84 pasien diabetes tipe 2
dengan DFUs, berusia antara 35 dan 87 tahun (rata-rata usia 65,2 ± 12,1 tahun), yang dirawat
di sebuah rumah sakit tersier di Jepang. Semua pasien menerima perawatan standar. Akhir-
poin dari tindak lanjut penyembuhan, amputasi bawah anggota tubuh, atau kematian, atau akhir
masa studi. Kami mendefinisikan DFUs sebagai bisul yang terletak di bawah pergelangan kaki
yang membutuhkan lebih dari 14 hari untuk menyembuhkan, dan kita mendefinisikan
penyembuhan epitelisasi lengkap tanpa amputasi dan tanpa kekambuhan selama lebih dari 6
bulan (Apelqvist & Agardh, 1992). Kami ekslusi pasien dengan diabetes sekunder, penyakit
autoimun, atau keganasan (n = 11), yang meninggalkan 73 pasien untuk analisis kami. Protokol
penelitian telah disetujui oleh Komite Etik dari Pusat Nasional untuk Kesehatan global dan
Kedokteran, Jepang.
2.2. Neuropati Perifer
Kami mengevaluasi neuropati perifer menggunakan garpu tala Semmes-Weinstein 5.07 / 10 g
monofilamen, 128-Hz, refleks tendon Achilles, dan koefisien variasi untuk interval R-R
(CVRR). Enam puluh pasien menjalani ujian kecepatan kondusi saraf (NCV). Sisa 13 pasien
tidak mampu menjalani ujian NCV karena rasa sakit dan kondisi medis lainnya. Kami mencatat
gejala neuropati seperti nyeri, parestesia, kesemutan, rasa tidak nyaman, dan mati rasa.
Penilaian neuropati perifer dilakukan berdasarkan temuan ini, seperti yang dijelaskan
sebelumnya (Tesfaye et al., 2010).
2.3. Penyakir Arteri Perifer
Untuk menilai tingkat keparahan PAD, kami melakukan Indeks anklebrachial (ABI) (BP-203
RPEIII, OMRON Corporation, Kyoto, Jepang), tekanan perfusi kulit (SPP) (SensiLase ™
PAD3000, Vasamed Inc., Minnesota, USA), dan tekanan oksigen transkutan (tcpO2)
(TCM400, Radiometer Medis, Bronshoj, Denmark) pada semua pasien. Kami memperoleh
beberapa pengukuran dari dua tempat di masing-masing kaki. Nilai terendah kami memperoleh
tercatat dalam kumpulan data untuk pemeriksaan tersebut. Untuk pasien pengukuran yang sulit
didapatkan karena kondisi lesi (s), kami mengambil pengukuran dari kaki sebelahnya. Pasien
yang dicurigai dengan PAD karena pengukuran ini (salah satu dari tiga: ABI bawah 0,9 atau di
atas 1,4; SPP di bawah 40 mmHg; tcpO2 bawah 40 mmHg Norgren et al, 2000.) menjalani
enhanched computed tomography (CT) scan untuk konfirmasi diagnostik (n = 37). Bagi
mereka yang memenuhi kriteria tetapi juga memiliki nefropati parah sebagai komplikasi, kami
menilai pengukuran ABI, SPP, dan tcpO2 komprehensif untuk diagnosis PAD (n = 8). Kami
dikecualikan nilai ABI di atas 1,4, dengan dugaan mediasclerosis, dari analisis kami (n = 2).
2.4. Parameter klinis lain
Kami mengukur data demografis dasar untuk pasien ini, termasuk usia, jenis kelamin, durasi
diabetes, indeks massa tubuh (BMI), riwayat keluarga diabetes, status perkawinan, mobilitas,
sebelumnya berkala tindak lanjut dari diabetes, riwayat merokok, dan asupan alkohol,
menggunakan wawancara diberikan kuesioner dan catatan medis elektronik. Kami mencatat
riwayat keluarga diabetes (yaitu, memiliki kerabat tingkat pertama (orang tua, saudara, atau
anak) dengan diabetes) untuk menentukan apakah ada kemungkinan asosiasi keturunan atau
kebiasaan untuk pengembangan DFU pada pasien dengan riwayat keluarga yang positif
(Potisat, Krairittichai, Jongsareejit, Sattaputh, & Arunratanachote, 2013; Scollan-Koliopoulos,
Walker, & Bleich, 2010). Kami mendefinisikan merokok sebagai “merokok” saat minimal satu
batang rokok per minggu atau merokok di masa lalu dalam waktu tiga tahun sebelum
perekrutan (Ghanassia et al., 2008).
Asupan alkohol didefinisikan sebagai minum lebih dari 23 g etanol per hari dalam tiga tahun
terakhir (Nakanishi, Suzuki, & Tatara, 2003). Kami mengukur hemoglobin terglikasi (HbA1c),
glukosa puasa, kolesterol total, LDL-kolesterol, HDL-kolesterol, trigliserida, hemoglobin, dan
albumin serum pada perekrutan. Kami menghitung perkiraan laju filtrasi glomerulus (eGFR)
dengan rumus: eGFR (ml / menit / 1,73 m2) = 194 × kreatinin-0,094 serum × usia 0,287 ×
0,739 (jika perempuan) (Matsuo et al, 2009.). Dislipidemia, retinopati (baik non-proliferasi dan
retinopati diabetik proliferatif), dialisis ginjal, hipertensi, riwayat infark miokard, dan sejarah
amputasi dicatat.
2.5. Karakteristik kaki
Kami mencatat diagnosis kalus plantar, tinea pedis, onikomikosis, edema, dan fisura yang
dalam (didefinisikan sebagai celah yang menembus ke dalam dermis). Kelainan bentuk kaki
tercatat ketika pasien disajikan dengan cakar kaki, palu kaki, jari kaki berkokok, hallux valgus
(bunion), digitus Quintus varus (bunionette), kepala metatarsal menonjol, lengkungan tinggi,
kaki datar, dan Charcot neuroarthropathy. Selain itu, kami ditandai DFUs dengan jumlah lesi
(s) (tunggal atau ganda), ukuran, situs, kehadiran gangren, infeksi, dan osteomyelitis. Ukuran
diukur dengan diameter terpanjang dikalikan dengan diameter berpotongan pada 90 ° (cm2).
Kami mendefinisikan infeksi sebagai kehadiran kulit hangat, kemerahan, bengkak di sekitar
luka, nilai-nilai yang tinggi dalam sel darah putih (N8000 / uL) dan C-reactive protein (N0.3
mg / dL). Kami didiagnosis osteomyelitis dengan gambar dari kerusakan tulang dari ujian X-
ray dan / atau penurunan gambaran pada gambar MRI weighted T1 dan meningkatnya
gambaran pada MRI weighted T2. Ketika kedua hasil ujian negatif atau tidak tersedia tetapi
kedalaman ulkus mencapai tulang, kita anggap pasien sebagai memiliki osteomyelitis. Kami
dinilai setiap DFU menurut klasifikasi Wagner, seperti yang dijelaskan sebelumnya (Wagner,
1979).
 2.6. Analisis Statistik
Kami dikategorikan pasien ke neuropatik, iskemik, atau kelompok neuro-iskemik berdasarkan
diagnosis neuropati perifer dan PAD. Kami gunakan baik uji χ2 atau uji Fisher untuk variabel
kategori, dan menggunakan t-test atau ANOVA untuk variabel kontinyu. Analisis Post hoc
dengan penyesuaian Bonferroni dilakukan untuk membandingkan nilai rata-rata antara tiga
kelompok DFU. Kami menganalisis hasil dari lesi menggunakan uji χ2 atau uji Fisher. Analisis
untuk waktu yang diperlukan untuk penyembuhan dilakukan dengan menggunakan metode
Kaplan-Meier. Kami membandingkan waktu dari tiga jenis penyembuhan DFU menggunakan
uji log rank. Kami anggap dua ekor nilai p <0,05 signifikan secara statistik. Semua analisa
dilakukan dengan menggunakan Stata versi 12.1 (StataCorp, College Station, TX, USA).
3. Hasil
Dalam penelitian ini, ada 39 pasien (30 laki-laki, 9 perempuan) dengan ulkus neuropatik, 20
pasien (16 laki-laki, 4 perempuan) dengan ulkus iskemik, dan 14 pasien (11 laki-laki, 3
perempuan) dengan borok neuro-iskemik.
Tabel 1 merangkum karakteristik pasien dengan DFUs menurut jenis ulkus. Mengenai usia
pasien rata-rata, pasien dengan ulkus neuropatik adalah yang termuda, dengan 10 tahun
perbedaan usia antara neuropatik dan kelompok neuro-iskemik, dan 20 tahun 'perbedaan antara
kelompok neuropatik dan iskemik. Pasien dengan ulkus iskemik menderita diabetes selama
durasi terpanjang, memiliki nilai BMI terendah, dan kecenderungan tertinggi untuk mobilisasi.
Gejala neuropati yang paling sering pada pasien dengan borok neuroischemic. Pengukuran
untuk menentukan keparahan PAD, yaitu ABI, SPP, dan tcpO2, menurun di urutan neuropatik,
neuro iskemik, dan iskemik. Hipertensi lebih umum pada kelompok iskemik dan neuro-
iskemik dibandingkan kelompok neuropatik. komplikasi retinopati yang tinggi pada ketiga
kelompok. nilai eGFR lebih rendah diamati antara pasien dalam kelompok iskemik iskemik
dan neuro dibandingkan dengan kelompok neuropatik. kalus plantar, tinea pedis, onikomikosis,
dan kelainan bentuk kaki yang lebih umum di neuropatik dan neuro-iskemik kelompok
dibandingkan kelompok iskemik. Lebih dari 70% pasien memiliki riwayat ulkus pada ketiga
kelompok.
Berkaitan dengan karakteristik luka lokal, beberapa bisul terjadi lebih sering pada kelompok
iskemik dan neuro-ishemic dibandingkan dengan kelompok neuropati, seperti yang dilakukan
sakit (Tabel 1). Gangren muncul lebih umum di bisul iskemik dan neuro-iskemik dibandingkan
dengan ulkus neuropatik. Faktor pencetus eksternal adalah yang paling umum pada kelompok
neuropatik (82,1%). Infeksi tercatat di semua tiga kelompok. Lebih pasien berkembang ke
osteomielitis pada kelompok iskemik (40,0%) dibandingkan dengan dua kelompok lainnya.
Tidak ada perbedaan dalam ukuran ulkus antara tiga kelompok. Ketika klasifikasi Wagner
diterapkan, jumlah pasien dinilai sebagai level 3 atau lebih tinggi adalah lebih besar pada
kelompok neuro-iskemik (64,3%) dibandingkan dengan dua kelompok yang tersisa.
Delapan situs ulkus yang ditentukan dari data deskriptif di situs (Gambar. 1), dan satu pasien
dalam kelompok iskemik menderita keterlibatan total kaki. Sebuah gambaroleh Morton
(Morton, 1935) termasuk dalam Gambar. 1 dan rincian daerah tekanan tinggi dan distribusi
berat ditempatkan pada kaki selama satu langkah. Kami mengamati bahwa 84,1% pasien
dengan ulkus ulkus neuropatik dikembangkan di daerah bertekanan tinggi (toe, kepala
metatarsal, medial plantar, dan tumit). Dorsal, maleolus, dan Achilles tendon yang situs lain
untuk pembentukan luka borok neuropatik, dan semua pasien dengan borok di daerah-daerah
memiliki sejarah faktor pencetus eksternal (misalnya, dua pasien dengan borok di tendon
Achilles mereka mengeluhkan sepatu yang tidak pas ). Lebih dari 70% pasien pada kedua
kelompok iskemik dan neuro-iskemik memiliki luka di jari kaki mereka.

Dalam kohort penelitian kami, penyembuhan terjadi pada 34 pasien (87,2%) dengan ulkus
neuropatik, 9 pasien (45,0%) dengan ulkus iskemik dan 9 pasien (64,3%) dengan ulkus neuro-
iskemik (Tabel 2). Ara. 2 menyajikan waktu (dalam hari) sampai pasien mencapai kesembuhan
sesuai dengan jenis ulkus. Rata-rata waktu di mana 50% dari pasien telah sembuh luka adalah
70, 113, dan 233 hari untuk neuropatik, neuro-iskemik, dan bisul iskemik, masing-masing. tarif
penyembuhan kumulatif dalam waktu 1 bulan adalah 32% (95% CI: 19% -49%) untuk ulkus
neuropatik, 0% untuk bisul neuro-iskemik, dan 11% (95% CI: 2,7% -36%) untuk ulkus
iskemik; dan orang-orang dalam waktu 3 bulan sebanyak 58% (95% CI: 43% -74%), 42%
(95% CI: 20% -73%), dan 16% (95% CI: 5,6% -43%), masing-masing . 11% (8/73) dari pasien
menjalani amputasi tungkai bawah, dari yang empat dihasilkan dari ulkus iskemik dan dua
muncul dari masing-masing ulkus neuropatik dan neuroischemic. Empat pasien, tiga dari
iskemik dan satu dari kelompok iskemik neuro, meninggal selama follow-up karena infark
miokard akut, gagal ginjal kronis, pendarahan otak, atau syok septik.
Tabel 3 menunjukkan pasien dan luka karakteristik ulkus sembuh dan non-sembuh sesuai
dengan jenis ulkus. Tidak ada perbedaan yang diamati tentang usia untuk kelompok neuropatik
dan iskemik, tetapi pasien yang lebih muda dalam kelompok neuro-iskemik cenderung
memiliki penyembuhan yang lebih baik dan lebih cepat. Diabetes tanpa sebelumnya tindak
lanjut dan nilai-nilai yang lebih rendah di hemoglobin, serum albumin, dan eGFR yang
karakteristik risiko tinggi umum di antara semua tiga kelompok untuk non-penyembuhan. nilai
eGFR yang jauh lebih rendah pada kelompok iskemik dengan ulkus non sembuh. nilai SPP
yang lebih rendah pada kelompok non-sembuh dibandingkan dengan kelompok sembuh dalam
kelompok iskemik dan neuro-iskemik. Dalam dua kelompok yang sama, luka tetap tak
tersembuhkan di lebih dari 50% dari pasien dengan beberapa ulkus. Infeksi, osteomyelitis,
ukuran ulkus lebih besar, dan plantar borok yang fitur umum di antara ketiga kelompok dengan
ulkus non-sembuh.

4. Diskusi
Studi klinis ini mengidentifikasi beberapa perbedaan dalam faktor potensial berkaitan dengan
ulserasi kaki di antara tiga jenis DFUs diklasifikasikan oleh etiologi mereka (neuropati,
iskemik, dan neuro-iskemik jenis). Ada perbedaan signifikan antara tiga kelompok mengenai
usia pasien, durasi diabetes, BMI, dan hipertensi. Khususnya, studi sebelumnya telah diabaikan
untuk mengklasifikasikan DFUs ke dalam jenis ulkus etiologi ketika menyelidiki faktor-faktor
ini, yang mungkin telah menghalangi pemahaman asosiasi mereka. Mengingat sirkulasi perifer,
pasien dengan kedua neuropati perifer dan PAD berada di risiko lebih tinggi terkena ulkus
dibandingkan dengan PAD sendiri, karena mereka memiliki lebih menguntungkan pengukuran
ABI, SPP, dan tcpO2. Namun, pasien dengan borok neuro-iskemik memiliki penyembuhan
yang lebih baik dan lebih cepat dibandingkan dengan ulkus iskemik. Usia pasien dan tingkat
keparahan iskemia, namun tidak neuropati perifer, merupakan faktor penting untuk
keterlambatan dalam penyembuhan luka. Pada ketiga kelompok studi, diabetes tanpa
sebelumnya tindak lanjut, nilai-nilai yang lebih rendah di hemoglobin / serum albumin / EGFR,
infeksi, osteomyelitis, ukuran ulkus lebih besar, dan plantar ulkus merupakan faktor umum
untuk non penyembuhan. Selain temuan ini, kami juga menggambarkan karakteristik luka lokal
yang berbeda dari tiga jenis ulkus. Baru-baru ini, upaya telah dilakukan untuk mengembangkan
sistem yang efektif untuk pencegahan dan pengelolaan DFUs (Armstrong, Lavery, Vela,
Quebedeaux, & Fleischli, 1998; Boyko, Ahroni, Cohen, Nelson, & Heagerty, 2006; Lavery,
Armstrong, Vela , Quebedeaux, & Fleischli, 1998; McGill, Molyneaux, & Yue, 2005), dan
temuan kami dapat berkontribusi untuk proses ini.

Saat ini, ada beberapa sistem klasifikasi DFU, termasuk klasifikasi Wagner (Wagner, 1979),
Universitas Texas klasifikasi (Lavery, Armstrong, & Harkless, 1996), dan ukuran (area,
kedalaman), sepsis, arteriopati denervasi (S (AD) SAD) sistem (Jeffcoate, Chipchase, Ince, &
Permainan, 2006). sistem gradasi ukuran luka keparahan ini dan berguna dalam prediksi hasil
(Apelqvist, Castenfors, Larsson, Stenström, & Agardh, 1989; Gul, Basit, Ali, Ahmadani, &
Miyan, 2006). Namun, mereka fokus dominan pada karakteristik luka lokal, dan tidak
mencerminkan banyak etiologi DFU. Oleh karena itu, mereka tidak cocok untuk memprediksi
apa jenis ulkus pasien dapat mengembangkan atau untuk pengelolaan DFUs. Sistem klasifikasi
etiologi telah diabaikan sebagai sistem klasifikasi DFU dalam studi penelitian meskipun secara
teratur digunakan dalam praktek klinis (Caputo et al, 1994;.. Frykberg et al, 2000;. McNeely
et al, 1995). Untuk memprediksi dan mengelola DFUs, adalah penting untuk menilai
keberadaan dan tingkat keparahan neuropati perifer dan PAD, dengan yang mencoba dapat
dibuat untuk mengatasi keterbatasan sistem lain.

Dalam penelitian kami menggunakan sistem klasifikasi etiologi, pasien dengan neuropati
perifer sendiri cenderung untuk mengembangkan DFUs pada usia lebih muda, sementara risiko
DFUs bagi mereka dengan PAD meningkat sebagai keparahan PAD meningkat dengan usia.
PAD diketahui menjadi lebih umum, dan lebih parah, diabetes berlangsung (Savji et al., 2013),
dan ini bisa menjadi penjelasan untuk perbedaan usia ini. Kecenderungan yang sama diamati
oleh (Zimny et al., 2002). BMI yang rendah memiliki risiko PAD (Criqui et al, 2005;. Tseng,
2003), tetapi hubungan antara PAD dan BMI masih belum jelas karena ada kemungkinan faktor
pembaur (Ix et al, 2011.). Hipertensi merupakan jenis penyakit makro-vaskular bersama
dengan PAD, dan oleh karena itu, menunjukkan prevalensi lebih tinggi pada pasien dengan
ulkus iskemik dan neuro-iskemik. Temuan kami menunjukkan p
etiologi DFU yang mendasari ketika menyelidiki pasien berisiko tinggi terkena DFU untuk
faktor-faktor tertentu.
Selain itu, kami menemukan perbedaan yang signifikan dalam pengukuran sirkulasi perifer
antara tiga jenis ulkus. Yang paling penting, kami menemukan bahwa pengukuran untuk SPP
dan tcpO2 kurang parah pada kelompok neuro-iskemik dibandingkan dengan kelompok
iskemik. Perlambatan penyembuhan dijelaskan sebelumnya untuk SPP dan tcpO2 adalah
ketika salah di bawah 30 mmHg (Castronuovo, Adera, Smiell, & Price, 1997; Norgren et al,
2000.). Namun, nilai rata-rata dari kedua dua ujian untuk pasien kami dalam kelompok neuro-
iskemik berada di atas nilai-nilai ini. Pasien dinilai oleh Zimny et al. juga memiliki nilai yang
sama untuk tcpO2, dengan gap lebih lebar daripada dalam penelitian kami, dan pengukuran
tcpO2 untuk neuro-iskemik dan iskemik yang 54,0 ± 3,8 mmHg dan 21,8 ± 2,3 mmHg, masing-
masing (Zimny et al., 2002). Kedua studi menunjukkan kebutuhan untuk menetapkan batas
yang lebih tinggi untuk SPP dan tcpO2 di screening pasien berisiko tinggi untuk pengembangan
DFU dalam kasus komplikasi dengan neuropati perifer.
Retinopati, penurunan eGFR, dan riwayat ulkus adalah faktor umum yang terkait dengan
ulserasi di antara tiga jenis ulkus dalam penelitian kami. penelitian sebelumnya juga telah
mengamati hubungan positif antara faktor-faktor tersebut dan DFUs (Abbott et al, 2002;..
Boyko et al, 2006; Carrington et al, 2002;. Margolis et al, 2008;. McGill et al., 2005; Monami
et al, 2009;. Monteiro-Soares & Dinis-Ribeiro, 2010). Faktor-faktor ini obyektif dan relatif
mudah untuk didapatkan, dan karena itu, ideal untuk tujuan skrining. Hurley et al. memeriksa
apakah eGFR saja bisa menjadi indikator untuk screening pasien berisiko tinggi untuk DFUs,
tapi tidak menemukan hubungan antara dua (Hurley et al., 2013). Namun demikian,
menggabungkan beberapa faktor dapat membantu meningkatkan keakuratan prediksi.
Misalnya, Baber et al. melaporkan bahwa kombinasi dari eGFR dan mikroalbuminuria
menunjukkan prediktabilitas tinggi PAD (Baber et al., 2009).
Kami mencatat delapan lokasi di kaki yang rawan ulserasi. Kami menemukan bahwa ulkus
neuropatik dapat dibentuk di situs-situs ini, dengan permukaan plantar kaki di daerah menahan
beban yang paling lazim. Apelqvist et al. melaporkan bahwa 84% pasien (n = 314) dengan
ulkus neuropatik dipengaruhi oleh aktor pencetus eksternal termasuk sepatu yang tidak pas /
kaus kaki, trauma mekanik akut, stres ulkus, dan paronychia (Apelqvist, Larsson, & Agardh,
1990). Demikian pula, 82% dari pasien dalam penelitian kami yang diklaim memiliki beberapa
jenis faktor pencetus eksternal dalam terjadinya ulkus neuropatik mereka. Ini mungkin
menyumbang berbagai mereka di situs ulkus. Di sisi lain, lebih dari 70% dari pasien kami
dengan ulkus iskemik dan neuroischemic terpengaruh di kaki mereka, di mana suplai darah
secara anatomis terbatas. Beberapa ulkus dan gangren yang fitur umum lainnya ulkus iskemik
dan neuro-iskemik dalam penelitian kami. Namun, penting untuk dicatat bahwa borok neuro-
iskemik juga dikaitkan dengan karakteristik yang sama seperti bisul neuropatik. Lebih banyak
pasien dengan borok neuro-iskemik memberi semacam faktor pencetus eksternal sebagai
pemicu untuk borok mereka dan tanpa rasa sakit dibandingkan dengan ulkus iskemik. Ada
kemungkinan bahwa data gabungan dari situs, jumlah ulkus, gangren, nyeri, dan faktor
pencetus eksternal dapat memberikan dokter dengan petunjuk tentang memprediksi asal ulkus
(yaitu, neuropati, iskemik, atau keduanya) selama kunjungan awal tanpa usaha beberapa
pemeriksaan.
Dalam studi ini, kami juga membandingkan waktu penyembuhan dari tiga jenis ulkus, yang
merupakan upaya pertama dari jenisnya dengan jumlah pasien ini. Akibatnya, kami
menemukan bahwa ulkus neuropatik yang paling mungkin untuk menyembuhkan jika
manajemen yang tepat diberikan. Di sisi lain, borok iskemik memiliki tingkat kesembuhan
yang terburuk dan membutuhkan waktu lama untuk sembuh selama masa tindak lanjut. Ini
adalah bertentangan dengan hipotesis kami bahwa borok neuro-iskemik akan lebih cenderung
lebih lama semuhdibandingkan dengan dua jenis lainnya,karena mengalami komplikasi
neuropati perifer dan PAD. Selain memiliki kedua komplikasi ini, borok neuro-iskemik
awalnya lebih parah, dengan 64% dari mereka yang sama dengan atau di atas Wagner kelas 3
(Wagner, 1979). Ini mengangkat pertanyaan mengapa mereka mampu memperoleh hasil yang
lebih baik dan penyembuhan lebih cepat dari bisul iskemik.
Mengingat kekuatan statistik yang rendah penelitian kami, kami tidak dapat melakukan analisis
multivariat. Namun, analisis univariat kami menunjukkan bahwa pasien dalam kelompok
neuro-iskemik dengan ulkus sembuh lebih muda dibandingkan dengan bisul sembuh atau
orang-orang dari kelompok iskemik. Penelitian sebelumnya telah menyarankan usia sebagai
prediktor penting dari penyembuhan luka (Prompers et al., 2008). Kami juga menemukan
bahwa rata-rata pengukuran untuk SPP pada pasien dengan ulkus non-sembuh dalam kedua
kelompok iskemik dan neuro-iskemik yang terutama rendah, jatuh dalam kisaran status non-
penyembuhan yang diberikan oleh penelitian sebelumnya (Castronuovo et al, 1997;. Kalani ,
Brismar, Fagrell, Ostergren, & Jorneskog, 1999;. Tsai et al, 2000). Temuan ini
mengindikasikan bahwa meskipun pasien dengan kedua neuropati perifer dan PAD memiliki
kecenderungan untuk mengembangkan borok pada tahap awal mereka dari penyakit (borok
neuro-iskemik), dan lebih cepat sembuh jika statusnya PAD mereka kurang parah. Sebaliknya,
jika statusnya PAD mereka separah pasien dalam kelompok iskemik, tingkat kesembuhan
berkurang.
Studi sebelumnya telah menemukan faktor luka termasuk plantar ulkus, ukuran ulkus lebih
besar, infeksi, osteomyelitis, dan lebih tinggi Wagner gradasi menjadi faktor independen untuk
non-penyembuhan ulkus (Mutluoglu et al, 2013;.. oyibo et al, 2001; Pickwell, Siersma , Kars,
Holstein, & Bremen, 2013). Hasil dari pasien kami dengan ulkus non-penyembuhan konsisten
dengan temuan ini, terlepas dari jenis ulkus. Selain itu, nilai-nilai yang lebih rendah di
hemoglobin, serum albumin, dan eGFR juga faktor umum di antara pasien kami dengan non-
penyembuhan borok dalam tiga kelompok ulkus, yang sejalan dengan temuan sebelumnya
untuk indikasi non-penyembuhan (Li et al., 2011;. Prompers, Schaper et al, 2008; Sun et al,
2012).. Sebagai faktor-faktor ini tidak berhubungan dengan latar belakang etiologi, mereka
adalah kandidat berpotensi baik untuk prediktor penyembuhan di semua tiga kelompok ulkus.
Selain itu, kami menemukan bahwa sebelumnya tidak memiliki tindak lanjut untuk diabetes
bahkan onset ulkus adalah faktor risiko tinggi umum untuk non-penyembuhan. Temuan ini
menyajikan pentingnya intervensi pencegahan untuk pasien diabetes. Intervensi pencegahan
tidak hanya penting untuk menghindari DFUs pada pasien diabetes, tetapi juga komplikasi lain
termasuk neuropati otonom jantung (Voulgari et al., 2011). Penggabungan langkah-langkah
pencegahan untuk berbagai komplikasi bersama-sama akan menyebabkan dampak yang lebih
besar pada kehidupan pasien,
Penelitian ini adalah luar biasa karena itu adalah studi pertama untuk menjelaskan DFUs secara
rinci dan untuk menindaklanjuti pasien sampai penyembuhan total menurut klasifikasi etiologi.
Selain itu pengukuran klinis lengkap, termasuk tiga nilai sirkulasi perifer, yaitu, ABI, SPP,
tcpO2, yang tidak sepenuhnya diperiksa sebelumnya. Beberapa keterbatasan, bagaimanapun,
harus disebutkan. Pertama, studi cross sectional ini hanya ditujukan karakteristik klinis, tetapi
tidak kausal hubungan antara faktor risiko terduga dan DFUs. Kedua, data yang diperoleh dari
kuesioner dan catatan medis yang bias. Ketiga, beberapa pemeriksaan akan memperkaya
penelitian kami tapi tidak dimasukkan (misalnya, Neuropad yang merupakan metode yang
mudah untuk mendeteksi neuropati perifer (Tentolouris et al., 2010)), karena mereka tidak
tersedia di Jepang. Terakhir, hasil penelitian ini tidak dapat digeneralisasi untuk populasi lain
dengan latar belakang yang berbeda untuk populasi penelitian kami.
Kesimpulannya, penelitian ini dijelaskan beberapa perbedaan antara DFUs oleh klasifikasi
etiologi, dengan usia, perifer nilai sirkulasi (ABI, SPP, tcpO2), karakteristik luka, dan hasil
penyembuhan menjadi temuan menonjol. Pasien dengan baik neuropati perifer dan PAD
cenderung untuk mengembangkan ulkus (borok neuro-iskemik) pada tahap awal penyakit. Hal
ini menunjukkan kebutuhan untuk menetapkan batas yang lebih tinggi untuk SPP dan tcPO2
dalam kasus komplikasi dengan neuropati di screening dari PAD. Individu dengan neuropati
memiliki peluang yang lebih baik penyembuhan dibandingkan dengan PAD, dan karena itu
mungkin menjadi target yang lebih baik untuk pendekatan kesehatan masyarakat dalam
pencegahan DFUs dan amputasi ekstremitas bawah. penelitian yang lebih besar pada DFUs
mengatasi etiologi mereka ditunggu untuk pengembangan sistem yang handal dan praktis
untuk memudahkan identifikasi awal individu berisiko ulserasi dan penyembuhan miskin luka.
Ucapan Terima Kasih
Kami berterima kasih kepada Deirdre Walshe dan Kumail Versi untuk mengedit bantuan.
Penelitian ini didanai melalui National Center for Global Health dan Kedokteran (22-120) dan
Life Science Institute St Luke.