Anda di halaman 1dari 22

ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN Tn.

K DENGAN RESIKO
PERILAKU KEKERASAN DI RUANG TRANSIT PRIA RSJ SAMBANG
LIHUM

Tanggal pengkajian : 7 Oktober 2017


Jam : 14.00 WITA

I. DATA DEMOGRAFI
1. Biodata
- Nama ( inisial ) : Tn. K.N
- Usia / tanggal lahir : 34 Tahun/11 Oktobrt 1987
- Jenis kelamin : Laki-Laki
- Alamat :Jln. Tinggiran Baru, Mekar sari, Batola. Kal-
Sel
- Suku / bangsa : Banjar / Indonesia
- Status pernikahan : Cerai Hidup
- Agama / keyakinan : Islam
- Pekerjaan :Petani
- Diagnosa medic :F.20.3 (Skizofrenia tak terinci)
- No. medical record :00.53.50
- Tanggal masuk RS :05 Oktober 2017

- Penanggung jawab
- Nama : Ny. I
- Usia : 41 Tahun
- Jenis kelamin : Perempuan
- Pekerjaan : Pegawai Negeri Sipil
- Hubungan dengan klien : Saudara/Kakak

I. KELUHAN UTAMA:
Keluhan saat masuk RS: Klien mengatakan ada memukul seseorang warga
di lingkungannya karena perilaku seseorang tersebut tidak di sukai klien,
setelah klien memukul seseorang tersebut klien pulang kerumah, kemudian
keesokan harinya klien di bawa ke RSJ Sambang Lihum oleh kakak klien.
Keluhan saat pengkajian: Klien mengatakan masih merasa kesal dengan
warga di kampungnya karena warga sekitar menghindarnya. Klien juga
mengatakan merasa curiga dengan warga sekitar karena klien takut mereka
menyakiti dirinya.

II. ALASAN MASUK


Klien mengatakan ada memukul seseorang warga di lingkungannya karena
perilaku seseorang tersebut tidak di sukai klien, setelah klien memukul
seseorang tersebut klien pulang kerumah, kemudian keesokan harinya klien
di bawa ke RSJ Sambang Lihum oleh kakak klien, Klien sebelumnya sudah
sering masuk di RSJ Sambang Lihum karena keluhan mengamuk-
mengamuk, marah-marah dan memukul. Klien juga mengatakan warga di
kampungnya menjauhi klien serta klien selalu di ejek dengan kata-kata
“orang gila”.

II. FAKTOR PRESIPITASI DAN PREDISPOSISI


1. Faktor Presipitasi
Pada saat pengkajian klien mengatakan ada memukul seseorang karena
klien merasa tersinggung dengan perilaku dan bicara seseorang tersebut,
klien juga merasa orang-orang disekitarnya menghindarinya kemudian
klien di bawa oleh kakaknya ke RSJ Sambang Lihum
2. Faktor predisposisi
a. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu ?

√ -
Ya Tidak
b. Pengobatan sebelumnya.
- Berhasil √ Kurang berhasil - Tidak berhasil

3. Pelaku/Usia Korban/Usia Saksi/Usia


√ 34 √ 30 - -
a. Aniaya fisik
b. Aniaya seksual - - - - - -

c. Penolakan - - √ 34 - -

√ 30 √ 30 - -
d. Kekerasan dalam keluarga

√ 30 - - - -
e. Tindakan kriminal

Penjelasan:
a. Klien pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu kemudian klien
dibolehkan pulang dengan terapi obat dan rawat jalan, saat dirumah
klien tidak patuh untuk minum obat dan mengalami putus obat.
b. Pengobatan sebelumnya kurang berhasil, setelah dirawat jalan selama
1 tahun kemudian klien diantar kembali ke RSJ karena ada memukul
orang di lingkungannya
c. Aniaya fisik
Klien mengatakan pernah mengalami aniaya fisik oleh ayah klien
d. Aniaya Seksual
Klien mengatakan tidak ada masalah dengan aniaya seksual baik
sebagai pelaku maupun korban seksual.
e. Penolakan
Klien mengatakan ada penolakan oleh warga di lingkungan
sekitarnya. Klien merasa dijauhi oleh warga
f. Kekerasan dalam keluarga
Klien pernah dipukul oleh ayahnya karena mengamuk di rumah
g. Tindakan Kriminal
Klien pernah mengalami tindakan kriminal karena memukul orang lain
MASALAH KEPERAWATAN :
1. Resiko perilaku kekerasan
2. Waham : curiga
3. Koping individu tidak efektif
4. Regimen terapeutik obat tidak efektif

4. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa

- Ya √ Tidak

MASALAH KEPERAWATAN : tidak ada masalah keperawatan

5. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan


Klien mengalami kekerasan fisik sejak kecil dan berlangsung hingga klien
dewasa klien juga mengalami perceraian dengan istrinya. Klien juga
merasa dijauhi oleh orang-orang disekitarnya dan diolok-olok hingga klien
memukul warga yang mengoloknya.
MASALAH KEPERAWATAN :Resiko Perilaku Kekerasan
III. FISIK
1. TTV klien: TD : 120/80mmHg HR :70x/menit RR :20x/menit T :
36,5ºC
2. TB : 155cm BB : 60kg
3. Keluhan fisik : - Ya √ Tidak
Jelaskan 1, 2, 3:
Tekanan darah pasien normal. Nadi pasien normal. Respirasi pasien
normal. Temperatur pasien normal. Pasien mengatakan tidak pernah
keluhan fisik saat pengkajian.Saat dilakukan pengkajian klien tampak
bersih.
MASALAH KEPERAWATAN : tidak ada masalah keperawatan

IV. PSIKOSOSIAL

1. Genogram
X X X
X

Keterangan :

= Laki – laki - - - - - - = Tinggal Serumah

= Perempuan = klien

X = meninggal

Klien adalah anak keempat dari lima saudara, ayah ibu klien masih
hidup dan klien tinggal bersama orang tua serta saudaranya. Sedangkan
tiga saudaranya sudah mempunyai tempat tinggal masing-masing.
MASALAH KEPERAWATAN : tidak ada masalah keperawatan
2. Konsep diri
a. Gambaran diri
Klien memakai pakaian sesuai dengan jenis kelaminnya danberprilaku
sesuai dengan jenis kelaminnya.
b. Identitas
Klien mengatakan namanya Tn. K berumur 34 tahun, klien
mengatakan pekerjaan klien adalah berkebun, klien mengatakan
beragama islam, dan klien puas menjadi seorang laki-laki.
c. Peran
Klien sebelumnya bekerja sebagai tukang kebun, Setelah klien masuk
rumah sakit klien hanya mengikuti aktifitas diruangan.
Peran klien setelah di rumah sakit, klien mengatakan klien selalu ikut
serta dalam kegiatan di rumah sakit seperti berolah raga,
membersihkan tempat tidur, dan ikut mempersiapkan makan serta
membersihkannya
d. Ideal diri
Klien mengatakan ingin segera pulang dan berkumpul dengan
keluarganya agar diterima baik di lingkungan tempat tinggalnya.
e. Harga diri
Klien mengatakan tidak ada malu dengan keadaanya sekarang cuma
merasa dirinya selalu di jauhi oleh warga di lingkungannya
MASALAH KEPERAWATAN : tidak ada masalah keperawatan

3. Hubungan Sosial
a. Orang yang berarti :
Klien mengatakan orang yang berarti di hidupnya yaitu ibunya
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok / masyarakat :
Klien dalam kegiatan kelompok dan dan masyarakat tidak ada kegiatan
yang di ikutinya, kegiatan sehari-hari klien memancing dan berkebun
c. Hambatan dalam berbuhungan dengan orang Lain :
Klien merasa orang-orang di sekitarnya menjauhinya dan klien merasa
orang-orang disekitarnya ingin melukainya.
MASALAH KEPERAWATAN : Waham Curiga
2. Spiritual
a. Nilai dan keyakinan
Klien beragama islam dan klien meyakini kebenaran akan agamanya.
b. Kegiatan ibadah
Saat dirawat di RS tidak pernah melakukan ibadah sholat
MASALAH KEPERAWATAN :-

V. STATUS MENTAL
1. Penampilan

√ Tidak rapi - Penggunaan pakaian - Cara berpakaian


tidaktidak sesuai seperti biasanya

Jelaskan:
Klien berpenampilan kurang rapi dan selalu melepas bajunya karena
merasa panas serta merasa sesak, namun klien cukup bersih dan tampak
tidak kotor
MASALAH KEPERAWATAN :-

2. Pembicaraan
√ Cepat - Keras - Gagap - Inkoheren

- Apatis - Lambat - Membisu - Tidak mampu


memulai pembicaraan
Jelaskan :
Klien tidak ada masalah dalam komunikasi tetapi klien kadang-kadang
terlalu cepat saat berbicara.
MASALAH KEPERAWATAN :tidak ada masalah

3. Aktivitas Motorik:
- Lesu - Tegang - Gelisah - Agitasi

- Tik - Grimasen - Tremor - Kompulsif


Jelaskan :
Klien tampak tidak ada masalah dalam aktivitas motorik
MASALAH KEPERAWATAN :Tidak ada

4. Alam perasaaan

√ Sedih - Ketakutan - Putus asa √K khawatir - Gembira


berlebihan
Jelaskan :
Klien mengatakan merasa khawatir ada orang yang mau melukainya
MASALAH KEPERAWATAN : Waham Curiga

4. Afek

√ Adekuat - Datar - Tumpul Labil - Tidak


sesuai
Jelaskan :
Afek klien saat beriteraksi adekuat dan tidak ada masalah

MASALAH KEPERAWATAN : -

5. lnteraksi selama wawancara

- Bermusuhan - Tidak kooperatif - Mudah

tersinggung

- Kontak mata (-) - Defensif - Curiga

Jelaskan :
klien cukup kooperatif saat dilakukan wawancara
MASALAH KEPERAWATAN : -

6. Persepsi

- Pendengaran - Penglihatan - Perabaan - Derealisasi


- Pengecapan - Penghidu - Depersonalisasi

Jelaskan
Klien mengatakan tidak ada mendengar bisikan atau melihat sesuatu yang
aneh
klien cukup kooperatif saat wawancara
MASALAH KEPERAWATAN : -

7. Proses Pikir

- sirkumtansial - tangensial - kehilangan asosiasi

- flight of idea - blocking - pengulangan


pembicaraan/persevarasi
√ Bicara cepat /logorea

Jelaskan :
Pembicaraan klien sesuai tidak berbelit-belit, menjawab sesuai pertanyaan,
tidak ada blocking, flight of idea, sirkumtansial, tangensial, kehilangan
asosiasi, maupun pengulangan pembicaraan, namun saat bebicara klien
agak cepat
MASALAH KEPERAWATAN : tidak ada masalah keperawatan

8. Isi Pikir
- Obsesi - Fobia - pesimisme

a
√d Rendah diri - ide yang terkait - pikiran magis
a

s
-
Agama Somatik ___ - kebesaran √Curiga
a
a
t- - -
nihilistic sisip pikir - Siar pikir Kontrolpikir

p
e
Jelaskan : Waham Curiga
n
g
k
a
j
i
Klien mengganggap dirinya sebagai seorang manusia normal, biasa saja
dan tidak mempunyai kekuatan apapun. Klien merasa malu karena
perceraian dengan istrinya
MASALAH KEPERAWATAN : Harga diri rendah

9. Tingkat kesadaran

√ Compos mentis - Apatis - somnolen - Sopor - Koma

- waktu - tempat orang - disorientasi

Jelaskan :
Tingkat kesadaran klien composmentis, Orientasi klien terhadap orang
lain, waktu, tempat, juga cukup baik, klien dapat membedakan siang dan
malam, klien juga dapat mengingat nama kedua orangtuanya dan kenapa
dia dimasukkan ke rumah sakit dan klien juga sadar kalau saat ini klien
berada di rumah sakit jiwa sambang lihum.
MASALAH KEPERAWATAN :tidak ada masalah keperawatan

10. Memori

- Gangguan daya ingat jangka panjang - gangguan daya ingat jangka


pendek
- Gangguan daya ingat saat ini - konfabulasi

Jelaskan :
a. Gangguan daya ingat jangka panjang
Klien dapat mengingat kejadian lebih dari satu bulan yang lalu
bahkan kejadiah tahun lalu klien mampu mengingatnya.
b. Gangguan daya ingat jangka pendek
Klien mampu mengingat kejadian yang kemaren bahkan kejadian
satu minggu yang lalu
c. Gangguan daya ingat saat ini
Klien mampu mengingat kejadian yang baru saja terjadi.
MASALAH KEPERAWATAN : -
11. Tingkat konsentrasi dan berhitung
- mudah beralih - tidak mampu konsentrasi - Tidak mampu

berhitung
sederhana
Jelaskan :
Klien mampu fokus dengan baik, kemampuan klien berhitung baik,
terbukti dengan klien mampu berhitung 1 sampai 10 dan dapat menjawab
penjumlahan dan pengurangan sederhana
MASALAH KEPERAWATAN: -

12. Kemampuan penilaian


- Gangguan ringan - gangguan bermakna

Jelaskan :
Klien dapat mengambil keputusan yang sederhana, saat ditanya setelah
bangun tidur apa yang dilakukan makan dulu atau mandi dulu? Klien
menjawab mandi dulu.
MASALAH KEPERAWATAN : -

13. Daya tilik diri


- Mengingkari penyakit yang diderita - Menyalahkan hal-hal
diluar dirinya

Jelaskan :
Klien menyadari mengenai kondisinya saat ini yaitu sedang berobat dan
harus dirawat dan ingin perilaku dan emosinya terkontrol agar klien bisa
segera pulang ke rumah.
MASALAH KEPERAWATAN : -

VI. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG


1. Makan
- Bantuan minimal Bantuan total
-
Jelaskan:
Pasien makan secara mandiri, makan 3 kali sehari dan diselingi snack,
klien makan bersama-sama rekannya di RSJ, dan setelah makan klien
kadang membersihakannya.
MASALAH KEPERAWATAN: tidak ada masalah keperawatan

2. BAB/BAK
Bantuan
- minimal - Bantual total
Jelaskan:
Klien BAB 1 kali sehari dan tidak ada keluhan dengan BAB klien,
sedangkan BAK 3-5 kali dalam sehari, klien selalu membersihkan wc
setelah menggunakannya untuk BAK atau BAB, klien juga mampu
merapikan pakaiannya dan tempat tidurnya.
MASALAH KEPERAWATAN: tidak ada masalah keperawatan

3. Mandi
- Bantuan minimal - Bantuan total
Jelaskan:
Klien mandi 2-3 kali dalam sehari dan menggosok giginya serta
menggunakan sabun.
MASALAH KEPERAWATAN: tidak ada masalah keperawatan

4. Berpakaian
- Bantuan minimal - Bantual total
Jelaskan:
Klien berpakaian secara mandiri dan biasanya klien memilih celana yang
nyaman untuk digunakannya.
MASALAH KEPERAWATAN: tidak ada masalah keperawatan

5. Istirahat dan tidur


√ Tidur siang lama : 14.30 WITA s/d 15.30 WITA

√ Tidur malam lama : 21.00 WITA s/d 05.30 WITA

√ Kegiatan sebelum / sesudah tidur


Jelaskan:
Siang hari klien tidur 3-4 jam, dan malam hari klien tidur 4-6 jam. Pasien
mengatakan kegiatan sebelum tidur yang selalu ia lakukan adalah
berdoa.Pasien mengatakan kegiatan sesudah tidur adalah merapikan
tempat tidur.
MASALAH KEPERAWATAN: tidak ada masalah keperawatan

6. Penggunaan obat
√ Bantuan minimal - Bantual total

Jelaskan:
Klien meminum obat secara mandiri dan diawasi oleh perawat, tidak ada
kesulitan bagi klien untuk meminum obatnya.
MASALAH KEPERAWATAN: tidak ada masalah keperawatan

7. pemeliharaan kesehatan
Perawatan lanjutan √ Ya = Tidak

Perawatan pendukung Ya - Tidak


Jelaskan :Klien memahami bila berobat ke puskesmas terlebih dahulu dan


keluarga juga memahami bila mau berobat, kemana, kapan dan di bawa
kemana. Ayah dan Kakak klien selalu mendukung tentang pengobatan
klien

MASALAH KEPERAWATAN: tidak ada masalah keperawatan

8. Kegiatan di dalam rumah


Mempersiapkan makanan √ Ya tidak

Menjaga kerapihan rumah √ Ya - tidak

Mencuci pakaian √ Ya - tidak

Pengaturan keuangan √ Ya - tidak


Jelaskan:
Klien mampu menyediakan makanan untuk dirinya sendiri, klien juga
merapikan tempat tidurnya sendiri dan mencuci pakaian sendiri.
MASALAH KEPERAWATAN: tidak ada masalah keperawatan

9. Kegiatan di luar rumah


Belanja √ Ya - tidak

Transportasi √ Ya - tidak

Lain-lain √ Ya - tidak

Jelaskan :
Klien berkebun jika di rumah
MASALAH KEPERAWATAN : tidak ada masalah keperawatan

VII. MEKANISME KOPING


Adaptif Maladaptif
- Bicara dengan orang lain - Minum alkohol/obat

- Mampu menyelesaikan masalah - Reaksi lambat/berlebih

- Teknik relaksasi - Bekerja berlebihan

- Aktivitas konstruktif - menghindar

- Olahraga - mencederai diri


-
- √
Lainnya _______________ lainnya : -

Penjelasan :
Klien mengatakan jika ada masalah dengan orang lain klien kemudian merasa
emosi dan ingin memukul orang tersebut
MASALAH KEPERAWATAN :koping idividu Tak efektif, Resiko Perilaku
kekerasan
VIII. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN:
Masalah dengan dukungan kelompok. Spesifik:
Klien kurang berkomunikasi dengan tetangga sekitar, klien mengatakan
dijauhi oleh orang disekitarnya

Masalah berhubungan dengan lingkungan. Spesifik:


-
Klien jarang berkomunikasi dengan tetangganya

-
Masalah dengan pendidikan. Spesifik:
√ Klien mengatakan dirinya bersekolah hanya tamat SD.

-
Masalah dengan pekerjaan. Spesifik:
Klien mengatakan tidak ada masalah dengan pekerjaannya

Masalah dengan perumahan. Spesifik:


-
Klien mengatakan tinggal dengan orang tua dan saudaranya

Masalah ekonomi. Spesifik:


-
Ekonomi keluarga ditanggung oleh orang tuanya

Masalah dengan pelayanan kesehatan. Spesifik:


-
Pasien mengatakan apabila sakit pergi berobat ke puskesmas terdekat dengan
daerah tempat tinggal klien, dan membeli obat-obatan di warung

- Masalah lainnya. Spesifik: (-)

MASALAH KEPERAWATAN :-

IX. PENGETAHUAN KURANG TENTANG

√ Penyakit jiwa - Sistem pendukung

√ Faktor presipitasi √ Penyakit fisik

√ Koping √ Obat-obatan
Jelaskan :
1. Penyakit jiwa
Klien tahu dia sedang berobat jiwa di rumah sakit jiwa sambang lihum
2. Penyakit fisik
3. Obat-obatan
Klien kurang mengetahui obat apa yang diminumnya
4. Faktor prepitasi
Klien di ejek oleh teman-temannya
5. Koping
Klien mengatakan saat ada masalah klien kemudian emosi dan bisa
mengamuk
6. Sistem pendukung
Klien mengatakan jika ada masalah klien bercerita dengan ibunya,
namun hanya kadang-kadang saja
MASALAH KEPERAWATAN :Koping individu tidak efektif, Resiko
Perilaku Kekerasan

X. ASPEK MEDIK
Diagnosa Medik :F.20.3 (Skizofrenia Tak Terinci)
Terapi
N Nama
Dosis Indikasi Kontraindikasi Efek Samping
o. Obat
1 Haloperidol 2x1 Meredakan gejala  Parkinsonisme  Pemberian dosis
mg skizofrenia  depresi endogen tinggi terutama
5 mg (menghilangkan tanpa agitasi pada usia muda
halusinasi) dan  keadaan koma dapat terjadi
masalah perilaku,  penderita yang reaksi
atau emosional, serta hipersensitif terhadap ekstrapiramidal
masalah kejiwaan haloperidol. seperti
lainnya hipertonia otot
atau gemetar.
 Kadang-kadang
terjadi gangguan
pencernaan dan
perubahan
hematologik
ringan.
 Akatisia
dan dystonia.

2 Trihexyphen 2x1  Parkinson  Hipersensitifas  Mulut kering


idyl mg  Gangguan terhadap  Penglihatan
2 mg ekstrapiramidal triheksifenidil atau kabur
yang disebabkan komponen lain dalam  Pusing
obat SSP sediaan, glaukoma
sudut tertutup,  Cemas
obstrusksi duodenal  Konstipasi
atau pyloric, peptik  Retensi urin
ulcer, obstruksi  Takikardi
saluran urin,  Dilatasi pupil
achalasia; myastenia  TIO meningkat
gravis.  Sakit kepala

2 Clozapin 2x1 Pasien skizofrenia Riwayat  Pusing saat


mg yang tidak responsif granulositopenia&agran sedang duduk
25 mg atau intoleransi ulositosis; gangguan atau berdiri
dengan neuroleptik fungsi sumsum tulang,  Mual
klasik epilepsi tak terkontrol,  Merasa panas
psikosis alkoholik dan berkeringat
&toksik lainnya,  Berat badan
intoksikasi obat, kondisi bertambah
koma, kolaps pada namun nafsu
sirkulasi darah, depresi makan
SSP, gangguan fungsi berkurang
hati berat, gagal ginjal,  Mulut kering
atau gagal jantung. disertai
meningkatnya
produksi air liur
 Sulit buang air

XIV. ANALISA DATA


Hari /Tanggal: Sabtu 7 Oktober 2017
NO DATA MASALAH
1 Ds. Resiko Perilaku
 Klien mengatakan pernah mengalami aniaya fisik oleh kekerasan
ayah klien
 Klien pernah mengalami tindakan kriminal karena
memukul orang lain
 Klien mengatakan mengalami kekerasan fisik sejak kecil
dan berlangsung hingga klien dewasa klien juga
mengalami perceraian dengan istrinya. Klien juga merasa
dijauhi oleh orang-orang disekitarnya dan diolok-olok
hingga klien memukul warga yang mengoloknya.
 Do.
 Apabila di ajak berkomunikasi secara mendalam tentang
masa lalunya ekspresi wajah klien berubah tegang
 klien mampu mengungapkan kekerasan yang pernah
dialaminya
2 Ds. Waham Curiga
 Klien juga mengatakan merasa curiga dengan warga
sekitar karena klien takut mereka menyakiti dirinya.
 Klien merasa orang-orang di sekitarnya menjauhinya dan
klien merasa orang-orang disekitarnya ingin melukainya.
 Klien mengatakan merasa khawatir ada orang yang mau
melukainya
Do.
 Klien tampak tidak mau mau terlalu berinteraksi dengan yang
lainnya
 Klien tampak tidak mempercayai orang lain

6 Ds. Koping individu


 Klien mengatakan bahwa ketika di luar RSJ setiap kali ada tidak efektif
masalah klien kemudian emosi dan ingin memukul orang
tersebut
 Klien pernah dipukul oleh ayahnya dan mengalami perceraian
dengan istrinya serta klien pernah memukul ibunya karena
marah

Do.
 klien tampak tidak terlalu bisa mencurahkan perasaannya secara
mendalam
 Klien tidak bisa mengungkapkan apa penyelesaian masalah jika
ada masalah yang ia hadapi
7 Ds. Regimen
 Klien pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu, berdasarkan terapeutik obat
status rekam medik klien dan klien di lakukan rawat jalan. tidak efektif
 Pengobatan sebelumnya tidak berhasil, setelah di rawat jalan
klien putus obat di rumah dan kembali kambuh

Do.
 Dari buku rekam medik sudah masuk RSJ sebanyak 3 kali

XV. POHON MASALAH

Resiko Perilaku Kekerasan

Waham : curiga

Regimen terapeutik
tak efektifKoping individu tidak efektif

XVI. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN


 Resiko Perilaku Kekerasan
 Waham : curiga
XVII. INTERVENSI
NO DIAGNOSA TUJ.UMUM TUJ.KHUSUS INTERVENSI
1 Resiko Klien mampu Melakukan tindakan Bina hubung saling percaya
perilaku mengontrol Membina hubungan saling - ucapkan salam
Kekerasan rasa marah percaya - berkenalan dengan klien
Melakukan sp 1 Resiko - tanyakan perasaan dan keluhan
perilaku kekerasan - buat kontrak waktu, tempat dan
- klien mampu membina topik
hubungan saling percaya lakukan tindakan SP 1 resiko
- klien mampu perilaku kekerasan:
mengidenfiksi penyebab,
tanda dan gejala perilaku - Idenfikasi penyebab dan tanda
kekerasan yang dilakukan gejala perilaku kekerasan yang
dan akibat perilaku dilakukan akibat perilaku
kekerasan. kekerasan.
- klien mampu menjelaskan - Jelaskan cara mengontrol
cara mengontrol perilku perilaku kekerasan: fisik, obat,
kekerasan: dengan cara verbal dan spiritual
fisik obat, verbal, dan - Latihan cara mengontrol
spiritual perilaku kekerasan secara fisik:
- klien mampu melakukan tarik nafas dalam dan pukul
cara mengontrol perilsku kasur dan bantal.
kekerasan dengan cara - Masukan kejadwal kegiatan
fisik: memukul batal dan untuk latihan fisik
tarik nafas dalam - yang dirasa klien
Melakukan SP 2 Resiko - masukan kejadwal kegiatan
Perilaku kekerasan untuk latihan fisik
- klien mampu
mengevaluasi kegiatan - Lakukan tindakan SP 2 Resiko
latihan fisik, beri pujian Perilaku Kekerasan
- klien mampu mengontrol - Evaluasi kegiatan latihan fisik,
prilaku kekerasan dengan beri pujian
obat (6 benar obat - Latih cara mengontrol perilaku
guna,dosis, frekuensi, cara, kekerasan dengan obat (6 benar
kontiunitas minum obat, obat, guna, dosis, frekuensi,
akibat tidak minum obat. cara, kontiunitas minum obat,
Lakukan SP 3 Resiko akibat jika obat itu tidak
Perilaku Kekerasan diminum)
- klien mampu - Masukan kedalam jadwal harian
mengevaluasi kegiatan untuk latihan fisik dan minum
latihan fisik dan obat obat
- klien mampu mengontrol
perilaku kekerasan secara - Lakukan tindakan SP 3 Resiko
verbal Perilaku Kekerasan
- klien mampu melakukan - Evaluasi kegiatan latihan fisik
kegiatan latihan fisik, dan obat, serta beri pujian
minum obat dan verbal - Latih cara klien mengontrol
SP 4 Resiko Perilaku perilaku kekerasan dengan
Kekerasan verbal
- klien mampu - Masukan kejadwal harian untuk
mengevaluasi kegiatan latihan fisik, minum obat dan
latihan fisik, obat dan verbal
verbal
- klien mampu mengontol - Lakukan tindakan SP 4 Resiko
perilku kekerasan dengan Perilaku Kekerasan
spiritual - Evaluasi kegiatan latihan fisik,
Klien mampu melakukan obat dan verbal, beri pujian
kegiatan harian - Latih cara mengontrol perilaku
SP 5 Resiko Perilaku kekerasan dengan spiritual
kekerasan - Masukkan kedalam jadwal
klien mampu mengevaluasi latihan fisik, minum obat, verbal
kegiatan latihan fisik 1 dan dan
2, minum obat, verbal dan - Spiritual
spiritual

- Lakukan tindakan SP 5 Resiko


perilaku kekerasan
- Evaluasi kegiatan latihan fisik 1
dan 2, meminum obat, verbal
dan spiritual, beri pujian
- Masukan kejadwal harian

2 Waham : Klien dapat Strategi Pelaksanaan 1


curiga mengendalikan Strategi Pelaksanaan 1
1. Klien mampu
waham
1. Identifikasi tanda dan gejala
mengidentifikasi tanda
waham
dan gejala waham
2. Bantu orientasi realita : panggil
2. Klien mampu orientasi
nama, orientasi waktu, orang
realita : panggil nama,
dan tempat / lingkungan.
orientasi waktu, orang
3. Diskusikan kebutuhan yang
dan tempat /
tidak terpenuhi
lingkungan.
4. Bantu pasien memenuhi
Strategi Pelaksanaan 2
kebutuhan realistis
1. Klien mampu
5. Masukkan pada jadwal kegiatan
menjelaskan
pemenuhan kebutuhan
kemampuan yang
Strategi Pelaksanaan 2
dimiliki
1. Evaluasi kegiatan pemenuhan
2. Klien mampu berlatih
kebutuhan pasien dan berikan
kemampuan yang
pujian.
dipilih, berikan pujian
2. Diskusikan kemampuan yang
Strategi Pelaksanaan 3
dimiliki
1. Klien mampu mengerti
3. Latih kemampuan yang dipilih,
tentang obat yang
berikan pujian
diminum (jelaskan 6
4. Masukkan pada jadwal kegiatan
benar obat, jenis, guna,
pemenuhan dan kegiatan yang
dosis, frekuensi,
telah dilatih
kontinuitas minum
Strategi Pelaksanaan 3
obat) dan tanyakan
1. Evaluasi kegiatan pemenuhan
manfaat yang
kebutuhan pasien, kegiatan
dirasakan pasien.
yang dilakukan pasien, dan
Strategi Pelaksanaan 4
berikan pujian
1. Klien mampu
2. Jelaskan tentang obat yang
menjelaskan kebutuhan
diminum (jelaskan 6 benar obat,
lain dan cara
jenis, guna, dosis, frekuensi,
memenuhinya.
kontinuitas minum obat) dan
2. Klien mampu
menjelaskan tanyakan manfaat yang
kemampuan yang dirasakan pasien.
dimiliki dan memilih 3. Masukan pada jadwal
yang akan dilatih. pemenuhan kebutuhan dan
Kemudian latih kegiatan yang telah dilatih serta
Strategi Pelaksanaan 5 obat
1. frekuensi munculnya Strategi Pelaksanaan 4
waham bekurang pada 1. Evaluasi kegiatan pemenuhan
klien kebutuhan, kegiatan yang telah
dilatih dan minum obat, beri
pujian.
2. Diskusikan kebutuhan lain dan
cara memenuhinya.
3. Diskusikan kemampuan yang
dimiliki dan memilih yang akan
dilatih. Kemudian latih
4. Masukan pada jadwal
pemenuhan kebutuhan, kegiatan
yang telah dilatih, dan minum
obat.
Strategi Pelaksanaan 5
1. Evaluasi kegiatan pemenuhan
kebutuhan, kegiatan yang
dilatih, dan minum obat. Beri
pujian.
2. Nilai kemampuan yang telah
mandiri
3. Nilai apakah frekuensi
munculnya waham bekurang.
Apakah waham terkontrol.
XVIII. IMPLEMENTASI/TINDAKAN KEPERAWATAN
Hari / IMPLEMENTASI EVALUASI Paraf
tanggal
Sabtu, BHSP (membina hubungan saling S:
7/10/2017 percaya antara perawat dan klien) - Klien menjawab
1. Mengucapkan salam “wa’alaikumsalam”
15.30 2. Menyapa dengan ramah dan sopan - Klien mengatakan nama nya Tn
3. Memperkenalkan diri dengan K
lengkap dan menanyakan nama - Klien mengatakan tidak ada rasa
klien ingin marah lagi dan merasa
4. Menanyakan keluhan klien pusing
5. Menjelaskan tujuan pertemuan O:
- Komunikasi terarah
- Klien ditanyakan nama pasien
mampu menjawab
- Klien menjawab yang di tanya
perawat

A:
- Resiko Perilaku Kekerasan
- Waham curiga

P:
Ulangi BHSP
SP 1 Resiko Perilaku Kekerasan
1. Mengidentifikasi penyebab PK
2. Mengidentifikasi tanda dan gejala
PK
3. Mengidentifikasi PK yang
dilakukan
4. Mengidentifikasi akibat PK
5. Menyebutkan cara mengontrol
PK : tarik nafas dalam &
memukul bantal
6. Meminta klien mempraktekkan
latihan cara mengontrol PK
7. Menganjurkan klien memasukkan
dalam kegiatan harian

Sp 1 Waham

1. Identifikasi tanda dan gejala


waham
2. Bantu orientasi realita : panggil
nama, orientasi waktu, orang dan
tempat / lingkungan.
3. Diskusikan kebutuhan yang tidak
terpenuhi
4. Bantu pasien memenuhi
kebutuhan realistis
5. Masukkan pada jadwal kegiatan
pemenuhan kebutuhan