Anda di halaman 1dari 1

Bandung, …………………………..

Nomor : …………./Sp/HRD-……../……../…………….

Perihal : Permohonan Mutasi Pindah Penanggung Kepesertaan BPJS Kesehatan

Kepada Yth.
Pimpinan BPJS Kesehatan
Di tempat

Dengan hormat,

Bersamaa surat ini kami mengajukan permohonan mutasi pindah penanggung Kepesertaan BPJS
Kesehatan karyawan PT Jasamedika Saranatama.

NO NO BPJS NIK NAMA GAJI FASKES KETERANGAN


1 - …………… …………… …………… ……………

2 - …………… …………… …………… …………… ……………

3 - …………… …………… …………… …………… ……………

4 - …………… …………… …………… …………… ……………

Demikian yang dapat kami sampaikan, atas perhatian dan bantuannya kami ucapkan terima
kasih.

Hormat Kami,
……………………………

…………………..
HRD