Anda di halaman 1dari 9

ILUSTRASI KASUS

I. Identitas Nama : Tn.AB Tanggal lahir : 1 Agustus 1936 Usia : 78 tahun RM : 301-40-14
Alamat : Pasar Minggu Pendidikan terakhir : Tidak sekolah Pekerjaan : Tidak bekerja Agama :
Islam Status pernikahan : Duda Masuk Rumah Sakit : 5 Februari 2014 Pemeriksaan : 5 Februari
2014

II. Anamnesis (Autoanamnesis tanggal 5/2/2014) Keluhan utama Benjolan di lipat paha kanan sejak 2
minggu sebelum kunjungan.

Riwayat Penyakit Sekarang Pasien mengeluh muncul benjolan di lipat paha kanan sejak 2 minggu
sebelum kunjungan. Benjolan dirasakan dapat hilang timbul. Benjolan timbul pada saat pasien
berdiri dan hilang pada saat pasien duduk atau berbaring. Benjolan dapat dimasukan ke dalam
perut. Pasien tidak mengeluhkan gangguan buang air besar. Pasien tidak mengeluhkan adanya nyeri
pada benjolan. Pasien menyangkal adanya demam. Riwayat muntah, perut begah, demam disangkal.
Pasien tidak memiliki riwayat benturan pada lipat paha dan kemaluan. Pasien dulu bekerja di
bengkel selama 30 tahun dan sering mengangkat barangbarang berat. Pasien merokok selama
kurang lebih 60 tahun dan mengaku sering batuk. Pasien memiliki riwayat operasi hernia pada tahun
1991 di RSCM. Pasien mengatakan keluhan yang dialaminya dulu sama dengan keluhan saat ini.

Riwayat Penyakit Dahulu Pasien memiliki riwayat hipertensi yang berobat teratur, tidak ada diabetes
melitus, alergi, asma, penyakit jantung dan paru disangkal. Riwayat Penyakit Keluarga Riwayat
hipertensi, diabetes melitus, asma, dan alergi di keluarga disangkal. Riwayat terdapat penyakit
jantung dan paru di keluarga disangkal.

Riwayat Sosial Pasien tinggal dengan anaknya. Pasien bekerja di bengkel selama 30 tahun. Pasien
memiliki riwayat merokok selama 60 tahun.

III. Pemeriksaan Fisik (5/2/2014) Kesadaran : kompos mentis Keadaan umum : tampak sakit sedang
Tekanan darah : 150/80 mmHg Nadi : 84x/menit Suhu : 36°C Pernapasan : 20x/menit BB : 52 kg TB
: 160 cm

Status Generalis Mata Konjungtiva tidak pucat dan sklera tidak ikterik Leher Tidak ada pembesaran
KGB dan tiroid, JVP 5-2 cmH2O Jantung Bunyi jantung I dan II normal reguler, murmur tidak ada,
gallop tidak ada Paru Bunyi napas vesikuler di kedua lapang paru, tidak ada ronkhi maupun wheezing
Abdomen Datar, lemas, tidak ada nyeri tekan, hati dan limpa tidak teraba, bising usus positif normal
Ekstremitas

Akral hangat, tidak ada edema, CRT < 2 detik


Status Lokalis Inspeksi: Tampak benjolan pada lipat paha dan skrotum kanan berukuran 8 x 7 x 5 cm,
warna sama dengan kulit sekitarnya Palpasi Tidak terdapat nyeri tekan Suhu sama dengan sekitar
Benjolan teraba lunak, permukaan licin, dapat digerakan dan dimasukan ke dalam perut Teraba
annulus inguinalis eksterna dan pada saat tes valsava teraba tekanan di ujung jari Batas atas tidak
teraba Tidak ada fluktuasi Tes transiluminasi negatif Auskultasi : Terdengar bising usus pada
benjolan

Gambar 1. Benjolan pada lipat paha dan kantung kemaluan

Gambar 2. Benjolan setelah dimasukan

IV. Diagnosis Kerja Hernia skrotalis dextra reponibilis residif

V. Rencana pemeriksaan - Pemeriksaan darah lengkap - Foto polos thorax - Toleransi operasi
anestesi, kardiologi, pulmonologi

VI. Rencana Tatalaksana Pro Hernioplasti dengan mesh

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

Hernia Inguinalis
Hernia merupakan protrusi abnormal dari jaringan atau organ melalui defek dari dinding
sekelilingnya. Hernia paling sering terjadi pada dinding abdomen, terutama pada daerah inguinal.
Diperkirakan bahwa 5% populasi akan mengalami hernia Hernia pada dinding abdomen terjadi pada
lokasi dengan aponeurosis dan fasia yang tidak dilapisi otot. Lokasilokasi ini antara lain daerah
inguinal, femoral, umbilikal, linea alba, bagian bawah garis semilunar, dan tempat yang pernah
dilakukan insisi. Hernia terdiri atas komponen kantung, isi, dan leher. Ukuran leher atau orifisium
hernia tidak berhubungan konsisten dengan ukuran kantung hernia.1

Gambar 1. Lokasi Hernia Abdominalis1

Suatu hernia dikatakan reponibel bila isinya dapat dikembalikan ke dalam rongga abdomen. Bila isi
hernia tidak dapat kembali ke dalam rongga abdomen, hernia dikatakan ireponibel atau inkarserata.
Hernia strangulata biasa terjadi pada hernia dengan orifisium yang kecil dan kantung yang besar.
Pada hernia strangulata terjadi gangguan aliran darah, dapat berupa

gangguan aliran arteri, vena, atau keduanya, pada komponen isi hernia akibat obstruksi pada bagian
orifisium. Salah satu predisposisi terjadinya obstruksi intestina dan strangulasi adalah terjadinya
adhesi antara komponen isi hernia dengan lapisan peritoneum dari kantung.1

Hernia Richter merupakan hernia yang berisi sebagian diameter sirkumferensial dari dinding usus
sehingga dapat terjadi keadaan strangulasi tanpa disertai obstruksi usus. Hernia juga dibedakan
menjadi hernia interna, hernia eksterna, dan hernia interparietal. Pada hernia eksterna, isi hernia
melewati seluruh lapisan dinding abdomen, sementara pada hernia interna, defek terjadi pada
dinding peritoneal sehingga terjadi protrusi usus. Pada hernia interparietal, isi hernia berada di
dalam lapisan muskuloaponeurotik dinding abdomen.1

Epidemiologi

Hernia pada daerah groin mencakup 75% dari seluruh hernia. Hernia inguinalis dibedakan menjadi
hernia inguinalis indirek dan direk. Pada hernia inguinalis indirek, kantung hernia memasuki annulus
inguinalis interna dan melalui annulus inguinalis eksterna menuju skrotum. Sementara pada hernia
inguinalis direk, kantung hernia terletak medial dari annulus inguinalis interna. Dua pertiga kasus
hernia inguinalis adalah jenis indirek. Hernia inguinalis indirek dan direk juga dapat terjadi
bersamaan. Laki-laki memiliki risiko 25 kali dibanding perempuan untuk mengalami hernia inguinalis.
Hernia inguinalis indirek lebih sering terjadi di sebelah kanan karena penurunan testis sebelah kanan
yang terjadi lebih lambat diikuti gangguan atrofi prosesus vaginalis.1

Embriologi

Gambar 2. Penutupan Prosesus Vaginalis


Prosesus vaginalis adalah suatu struktur yang terbentuk pada bulan ketiga kehamilan, berupa
divertikulum peritoneal yang terdiri dari bagian transversal fasia endoabdominal. Pembentukan
gonad terjadi pada minggu kelima gestasi di sebelah anteromedial nephrogenic ridges. Pada janin
laki-laki, gonad dan skrotum dihubungkan oleh gubernakulum, sementara pada janin perempuan,
gonad dan labia dihubungkan oleh ligamentum rotundum. Pada bulan ketiga kehamilan mulai terjadi
penurunan gonad. Pada bulan ketujuh gestasi, testis mencapai annulus inguinalis eksterna.
Penurunan testis pada janin dipengaruhi oleh calcitonin generelated peptide (CGRP) yang dihasilkan
melalui androgen fetal oleh saraf genitofemoral. CGRP juga mempengaruhi penutupan prosesus
vaginalis paten (PPV). Akan tetapi, proses penutupan ini belum dipahami sepenuhnya. Pada bulan
ketujuh kehamilan, testis mulai turun dari kanal dengan dipandu oleh prosesus vaginalis.2

Anatomi

Gambar 3. Penampang Parasagital Klasik Nyhus: Regio Midinguinal Kanan

Lapisan terluar dari daerah groin adalah kulit dan jaringan subkutan, Di bawahnya terdapat arteri
dan vena iliaka sirkumflexa superfisialis, epigastrika superfisialis, dan pudenda eksterna. M. obliquus
eksternus berada di bawah lapisan subkutan. Otot ini mengarah ke inferior dan medial. Aponeurosis
m. obliquus eksternus terdiri dari lapisan superfisial dan lapisan dalam. Aponeurosis m. obliquus
eksternus, bersama dengan aponeurosis m. obliquus internus dan m. transversus abdominis
membentuk anterior rectus sheath dan linea alba. Aponeurosis m. obliquus eksternus juga
merupakan batas superfisial dari kanalis inguinalis.1

Ligamentum inguinal (Poupart) merupakan bagian inferior dari aponeurosis m. obliquus eksternus.
Ligamen ini berjalan dari spina iliaka anterior superior menuju tuberkulum pubikum. Ligamentum
lakunar yang merupakan batas sebelah medial dari femoral space terbentuk dari insersi ligamen
inguinal ke pubis. Annulus inguinalis eksterna, tempat keluarnya korda spermatikus dari kanalis
inguinalis, merupakan pembukaan dari aponeurosis m. obliquus eksternus yang terletak superior
dan sedikit lateral dari tuberkulum pubikum.1

Gambar 4. Anatomi Struktur Preperitoneal

M. obliquus internus mengarah ke superior dan lateral pada abdomen bagian atas dan mengarah
transversal pada bagian inguinal. Otot ini merupakan batas superior dari kanalis inguinalis.
Aponeurosis m. obliquus internus sebelah medial bergabung dengan aponeurosis m. transversus
abdominis membentuk conjoined tendon. M. transversus abdomis berjalan transversal pada hampir
seluruh bagiannya. Kekuaran dan keutuhan otot ini dan aponeurosisnya berperan penting dalam
terjadinya hernia inguinalis. Batas bawah m. transversus abdominis bergabung dengan m. obliquus
internus membentuk arkus aponeurosis transversus abdominis. Fasia transversalis adalah suatu
lapisan jaringan ikat yang melapisi otot dinding abdomen dan merupakan komponen dari inguinal
floor.1

Aponeurosis m. transversus abdominis dan fasia pada batas atas femoral sheath berlanjut menjadi
traktus iliopubik. Krus inferior annulus inguinalis interna dibentuk oleh traktus ini, sementara krus
superiornya dibentuk oleh arkus aponeurosis m. transversus abdominis. Kanalis inguinalis bermula
dari annulus inguinalis interna dan berakhir pada annulus inguinalis eksterna. Struktur ini berisi
funikulus spermatikus pada laki-laki dan ligamentum rotundum pada perempuan. Panjang kanalis
inguinalis sekitar 4 cm dan terletak 2-4 cm kranial dari ligamentum inguinale.1

Funikulus spermatikus terdiri dari otot kremaster, pembuluh darah testikularis dan kremaster,
cabang genital n. genitofemoral, vas deferens, pembuluh limfe, dan prosesus vaginalis. Aponeurosis
m. obliquus eksternus melapisi kanalis inguinalis secara superfisial. Dinding kanalis inguinalis sebelah
kranial dibentuk oleh otot dan aponeurosis m. obliquus internus serta m. transversus abdominis.
Dinding inferior kanalis inguinalis dibentuk oleh ligamentum inguinale dan ligamentum lakunare.
Dinding posterior atau “lantai” kanalis inguinalis terdiri atas fasia transversalis dan aponeurosis m.
transversus abdominis.1

Hernia direk terbentuk melalui segitiga Hesselbach, yaitu daerah yang dibatasi oleh pembuluh darah
epigastrika inferior di superolateral, rectus sheath di sebelah medial, danligamentum inguinale di
inferior. Hernia femoralis terjadi melalui kanalis femoralis. Kanalis femoralis adalah daerah yang
dibatasi oleh traktus iliopubik di sebelah anterior, ligamentum Cooper di sebelah posterior, dan vena
femoralis di sebelah lateral.1

Etiologi

Hernia inguinalis indirek disebabkan oleh obliterasi prosesus vaginalis yang inkomplit. Pembentukan
hernia inguinalis indirek juga dipengaruhi oleh peningkatan tekanan intra

abdomen dan pembesaran annulus inguinalis interna. Bila hernia inguinalis indirek tidak ditata
laksana, akan terjadi dilatasi annulus inguinalis interna lebih lanjut dan kelemahan inguinal floor.
Hernia inguinalis indirek tahap lanjut dapat mencapai skrotum. Hernia inguinalis direk disebabkan
oleh kelemahan fasia transversalis di daerah Hesselbach. Beberapa bukti menunjukkan bahwa hernia
inguinal direk dapat berkaitan dengan gangguan sintesis atau metabolisme kolagen, baik yang
bersifat kongenital maupun didapat.3

Keadaan peningkatan tekanan intra-abdomen yang terjadi secara kronik dapat menyebabkan
progresi hernia. Kondisi-kondisi tersebut antara lain obesitas, kebiasaan mengangkat barang berat,
batuk, konstipasi (mengedan pada saat buang air besar), dan gangguan prostat (mengedan saat
buang air kecil). Keadaan lain yang berhubungan dengan progresi hernia antara lain sirosis dengan
asites, kehamilan, penggunaan continuous ambulatory peritoneal dialysis (CAPD), dan pembesaran
atau keganasan organ pelvis. Kelemahan fasia transversalis yang disebabkan oleh bertambahnya usia
dan penyakit kronik mengakibatkan penurunan turgor jaringan pada daerah Hesselbach.3

Klasifikasi

Klasifikasi hernia pada lipat paha menurut Nyhus adalah sebagai berikut.

Gambar 4. Klasifikasi Hernia Lipat Paha Menurut Nyhus1


Manifestasi Klinis

Gejala utama dari hernia inguinalis adalah benjolan atau pembengkakan pada daerah lipat paha.
Beberapa pasien mengeluhkan rasa nyeri yang muncul tiba-tiba dan penonjolan yang timbul saat
mengangkat benda berat atau mengedan. Rasa nyeri dapat menjalar hingga skrotum. Hernia sering
ditemukan pada pemeriksaan medis rutin. Gejala yang ditimbulkan oleh hernia inguinalis direk lebih
ringan dan kemungkinan terjadinya hernia inkarseta atau strangulata lebih kecil. Gejala semakin
memberat seiring membesarnya hernia.3

Pada pemeriksaan fisik didapatkan benjolan yang dapat direposisi atau tidak dapat direposisi. Pasien
perlu diperiksa pada posisi berdiri dan berbaring. Identifikasi annulus inguinalis eksterna dapat
dilakukan dengan melakukan palpasi pada skrotum dengan jari pada superolateral tuberkulum
pubikum. Untuk menegakkan diagnosis hernia, pemeriksa harus merasakan adanya protrusi jaringan
pada annulus inguinalis eksterna saat pasien batuk. Hernia yang turun ke skrotum hampir pasti
merupakan suatu hernia inguinalis indirek. Pada pemeriksaan inspeksi saat pasien berdiri dan
mengedan, hernia direk tampak sebagai benjolan sirkular yang simetris dan benjolan menghilang
saat pasien berbaring. Sementara pada hernia indirek, benjolan tampak berbentuk elips dan lebih
sulit mengalami reposisi.3

Pada pemeriksaan palpasi, didapatkan dinding posterior kanalis inguinalis yang keras dan tegang
pada hernia indirek dan dinding yang relaks atau tidak teraba pada hernia direk. Bila jari pemeriksa
diletakkan pada annulus inguinalis eksterna dan terjadi protrusi saat pasien batuk, pada hernia direk
protrusi terjadi pada bagian samping jari sementara pada hernia indirek protrusi dirasakan pada
ujung jari. Pemeriksaan auskultasi dilakukan untuk menentukan ada tidaknya komponen usus pada
hernia.3

Gambar 5. Pemeriksaan Hernia3

Diagnosis Banding

Gambar 6. Diagnosis Banding Hernia pada Daerah Lipat Paha4

Hidrokel dapat dibedakan dengan hernia menggunakan pemeriksaan transiluminasi yang hasilnya
positif pada hidrokel. Cara lain untuk membedakan hidrokel dengan hernia adalah dengan mencoba
meraba batas atas benjolan. Batas atas hidrokel dapat teraba, namun pada hernia batas atas tidak
teraba. Pada perabaan, varikokel memberikan sensasi “bag of worms”. Pada kondisi inflamasi seperti
epididimoorkitis, nyeri hebat yang menjalar hingga skrotum disertai tenderness dan pembesaran
testis serta epididimis. Pada torsio testis, benjolan teraba

keras dan testis tidak teraba pada palpasi skrotum. Pada tumor testis didapatkan konsistensi yang
padat pada palpasi. Pada pseudohernia terjadi denervasi otot dinding abdomen, misalnya pada
pasien dengan polio sebelumnya, sehingga terjadi penonjolan otot dinding abdomen pada saat
pasien mengedan. Aneurisma arteri femoralis dapat dibedakan dengan dengan adanya denyut dan
bising yang kadang didapatkan.4

Tata Laksana
Tata laksana definitif hernia inguinalis adalah tindakan pembedahan. Ditegakkannya diagnosis
merupakan indikasi untuk melakukan pembedahan. Prinsip pembedahan pada hernia adalah
herniotomi dan herniorafi. Herniotomi adalah tindakan membuka dan melepaskan kantung hernia,
sedangkan herniorafi adalah tindakan memperbaiki dinding posterior kanalis inguinalis. Pendekatan
yang dapat digunakan dalam herniorafi antara lain open, preperitoneal, dan laparoskopik.5

BAB III

PEMBAHASAN

Pada anamnesis diketahui pasien mengeluhkan benjolan di lipat paha dan kantong kemaluan sejak 2
minggu sebelum kunjungan. Adanya benjolan di lipat paha dan kemaluan membuat kita berpikir
pada beberapa kemungkinan penyakit. Penyakit tersebut antara lain hernia, hidrokel, varikokel,
hematokel, torsio, orchitis, dan keganasan. Selanjutnya pasien mengatakan benjolan tersebut dapat
hilang timbul. Benjolan akan timbul pada saat berdiri dan hilang apabila pasien duduk atau
berbaring. Benjolan tersebut dapat dimasukan ke atas. Pasien tidak mengeluhkan nyeri pada
benjolan. Dari data anamnesis tersebut, beberapa kemungkinan penyakit dapat disingkirkan. Torsio
testis dapat disingkirkan karena pasien tidak merasakan nyeri yang tiba-tiba dan hebat pada
benjolan tersebut. Kemungkinan keganasan juga dapat disingkirkan karena benjolan tersebut baru
muncul 2 minggu sebelum kunjungan.

Pasien tidak memiliki riwayat benturan pada lipat paha dan kemaluan. Pasien tidak mengeluh
adanya demam. Dari sini kita dapat menyingkirkan kembali beberapa diagnosis banding yang kita
pikirkan. Varikokel dan hematokel dapat disingkirkan karena pasien tidak memiliki riwayat trauma
dan benjolan tersebut dapat hilang timbul. Kemungkinan infeksi yaitu orchitis juga dapat
disingkirkan karena pasien tidak ada gejala sistemik seperti demam. Pasien bekerja di bengkel dan
sering angkat benda berat selama 30 tahun, pasien juga merokok selama 60 tahun dan sering batuk.
Oleh karena itu dipikirkan diagnosis banding pasien adalah hernia atau hidrokel. Pasien memiliki
riwayat operasi hernia pada tahun 1991 di RSCM. Dari pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum
tampak sakit sedang, kesadaran kompos mentis, pasien memiliki hipertensi (150/80 mmHg).
Pemeriksaan status generalis dalam batas normal. Selanjutnya dari pemeriksaan status lokalis, harus
dibedakan antara hernia dan hidrokel. dari inspeksi tampak benjolan pada skrotum kanan berukuran
8 x 7 x 5 cm, warna sama dengan kulit sekitarnya. Pada palpasi tidak terdapat nyeri tekan dan suhu
sama dengan sekitar. Hal ini menunjukan tidak terjadi radang yang berarti bukan torsio testis atau
orchitis. Benjolan teraba lunak, permukaan licin, dapat digerakan dan dimasukan ke dalam perut.
Dari data tersebut dicurigai hernia yang reponibilis. Untuk membedakan hernia dengan hidrokel
dilakukan palpasi batas atas, pemeriksaan fluktuasi, dan pemeriksaan

transiluminasi. Pada pasien, batas atas tidak teraba, tidak ada fluktuasi, tes transiluminasi negatif.
Hal ini mengarahkan diagnosis ke arah hernia. Diagnosis ini dikuatkan dengan pemeriksaan
auskultasi yang terdengar adanya bising usus pada skrotum. Hernia yang letaknmya sampai ke
skrotum disebut hernia skrotalis. Hernia skrotalis pada pasien dapat dimasukan sehingga jenisnya
hernia skrotalis reponibilis. Pada inguinal teraba cincin eksterna dan saat tes valsava teraba tekanan
di ujung jari. Adanya tekanan di ujung jari ini menunjukan hernia yang terdapat pada pasien adalah
hernia skrotalis lateral. Pasien memiliki riwayat operasi hernia pada tahun 1991. Pasien saat ini
masih merokok dan sering batuk. Batuk dapat meningkatkan tekanan intraabdomen. Tekanan
intraabdomen yang meningkat menyebabkan hernia menjadi residif. Diagnosis pada pasien ini
adalah hernia skrotalis dextra residif reponibilis. Komplikasi yang dapat terjadi pada hernia adalah
terjadinya strangulasi. Hal ini dapat disingkirkan karena pada pasien tidak ditemukan adanya nyeri
yang mendadak. Selain itu tidak ditemukan adanya obstruksi intestinal karena pada pasien tidak ada
gangguan buang air besar, muntah, dan perut terasa begah. Tatalaksana pada pasien ini adalah
hernioplasti dengan mesh. Operasi ini bertujuan mencegah terjadinya hernia residif di kemudian
hari.
DAFTAR PUSTAKA

1. Malangoni MA, Rosen MJ. Hernias. Dalam: Townsend. Sabiston textbook of surgery. 18th ed.
Saunders Elsevier; 2007.

2. Snyder CL. Inguinal hernias and hydroceles. Dalam: Comb GW, Murphy JP. Aschraft’s pediatric
surgery. 5th ed. Philadelphia: Saunders Elsevier; 2010.p.669

3. Doherty GM. Current surgical diagnosis and treatment. 12th ed. McGraw-Hill; 2006.

4. Richard AT, Quinn TH, Fitzgibbons RJ. Abdominal wall hernias. Dalam: Mulholland MW, Lillemoe
KD, Doherty GM, Maier RV, Upcurch GR. Greensfield’s surgery: scientific principles and practice. 4th
ed. Lippincott Williams & Wilkins; 2006.

5. Cheek c, Kingsnorth A. Inguinal and femoral hernias. Dalam: Oxford textbook of surgery. 2nd ed.
Oxford University Press; 2002.