ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.

S
DENGAN STEMI DIRUANG ICU
RSUD dr. H. ABDURAHMAN NOOR

A. Pengkajian
1. Identitas
a. Identitas Pasien
Nama : Tn. S

Umur : 77 tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Agama : Islam

Pendidikan : SMA

Pekerjaan : Pensiunan

Suku/ Bangsa : Jawa/ Indonesia

Status Perkawinan : Kawin

Alamat : Angsana

Tanggal masuk RS : 20 Oktober 2017

No. RM : 14.34.08

Diagnosa Medis : STEMI

b. Identitas Penanggung jawab

Nama : Ny. S

Umur : 60

Jenis Kelamin : Perempuan

Agama : Islam

Pendidikan :-

Pekerjaan : IRT

Alamat : Angsana

Hubungan dengan pasien : Istri

 2. Riwayat Kesehatan
 Keluhan Utama
Pasien mengatakan sesak napas dan nyeri dada saat bernafas.
 Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien mengatakan sesak napas dan nyeri dada ketika bernapas. Pasien dibawa ke
IGD. Pasien sesak napas dan nyeri dada GCS= 15 TD 130/77 mmHg, N= 68 x/menit,
RR= 20 x/menit. Mendapat terapi RL 20 tpm, O2Nasal Kanul 3 Liter/menit. Langsung
dpindah di ICU, terpasang DC dan terpasang O2 3 Liter.
 Riwayat Penyakit dahulu
Pasien tidak mempunyai riwayat hipertensi ataupun DM.
 Riwayat Penyakit Keluarga
Pasien mengatakan didalam keluarga ada yang mempunyai riwayat hipertensi dan
tidak ada riwayat penyakit yang menular seperti HIV/ AIDS, TBC, dll.
 Riwayat Alergi
Pasien tidak mempunyai riwayat alergi terhadap makanan, obat, maupun udara.
3. Pengkajian Sekunder

a. Airways

Jalan napas tidak efektif, napas dangkal.

b. Breathing

RR 17x/menit, menggunakan alat bantu Kanul 3 Liter/menit, Wheazing.

c. Circulation

TD 113/69 mmHg, N= 55 x/menit CRT= 3 detik.

d. Kesadaran ( Discabelity)

Composmentis GCS E4M5V6

4. Pengkajian Sekunder

a. Pengkajian Fisik

 Kesadaran : Composmentis

 Vital Sign

TD : 113/69 mmHg

N : 55 x/menit

S : 36’ C

RR : 17 x/menit

SPO2 : 98 %
b. Pemerksaan Fisik

 Kepala : Bentuk mesocephal, tidak ada luka, rambut beruban, lurus tidak ada odema.

 Mata : Simetris kanan kiri, sklera tidak ikterik, kornea mata tampak sealput putih
dimata kanan.

 Telinga : Simetris, serumen dalam batas normal.

 Hidung : Hidung simetris, tidak ada polip, terpasang nasal kanul 3 L/menit

 Mulut : Kering tidak ada sianosis

 Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid.

 Thorax

Jantung

I : Denyut Jantung tidak tampak

P : Denyut Jantung teraba di interkasta 4-5

P : Pekak

A : Iregular

Paru

I : Bentuk simetris

P : Nyeri bila ditekan

P : Sonor

A : Bunyi napas dangkal ( wheazing)

Abdomen

I : Simetris

A : Terdengar bising usus 13x/menit

P : Tidak ada nyeri tekan

P : Timpani

 Ekstermitas

Atas : tangan kanan terpasang infus RL, dan saturasi, pengerasan maksimal.

Bawah : tidak ada lesi, tidak ada edema gerakan maksimal.

  Genetalia

Terpasang DC sejak masuk keruang ICU.

5. Pola Fungsional

a. Kebutuhan Pernapasan

Sebelum sakit : normal

Selama sakit : Pasien tampak sesak napas, terpasang O2 Kanul 3 L/menit, dengan RR =
17 x/ menit.

b. Kebutuhan Nutrisi

Sebelum sakit : makanan 3x sehari

Selama sakit : Pasien makan 3 kali sehari dengan makann di RS, yang didalamnya
ada bubur, tahu, sayuran, lauk dan minum 1 gelas, dan pasien menghabiskan 1- Porsi
makanan yang diberikan

c. Pola Eliminasi

Sebelum sakit : pasien BAK lebih dari 6 kali

Selama sakit : Pasien BAK dan masuk ICU sampai pengkajian 1000 cc dengan
warna merah ( hematuri ).

d. Kebutuhan Istirahat Tidur

Sebelum sakit : Selama sakit : Pasien baru bisa tidur jam 02.30an dan tidur
sampai jam 03.40 karena pasien kesakitan waktu akan BAK.

e. Kebutuhan Rasa Aman dan Nyaman

Sebelum sakit :-

Selama sakit : Pasien terlihat tidak nyaman karena terpasang DC dan kanul oksigen.

f. Kebutuhan Berpakaian

Sebelum sakit : berpakain sendiri

Selama sakit : Pasien dalam memakai pakaian dibantu oleh perawat.

g. Kebutuhan Mempertahankan Suhu Tubuh dan Sirkulasi

Sebelum sakit : Normal

Selama sakit : Pasien menggunakan selimut untuk mempertahankan suhu tubuh.

h. Kebutuhan Personal Hygiene

Sebelum sakit : Mandi sendiri

Selama sakit : Pasien diseka oleh pera

 Pola Aktivitas Sebelum Sakit Selama Sakit

0 1 2 3 4 0 1 2 3 4
Makan √ √
Minum √ √
Mandi √ √
Toileting √ √
Berpakaian √ √
Mobilisasi √ √
Keterangan :
0 = Mandiri
1 = Memerlukan Alat
2 = Memerlukan Bantuan
3 = Memerlukan alat dan bantuan
4 = Tergantung

i. Kebutuhan Berkomunikasi Dengan Orang Lain

Sebelum sakit : Pasien berkomunikasi dengan baik
Selama sakit : Pasien dapat berkomunikasi tanpa adanya hambatan.
j. Kebutuhan Spiritual
Sebelum sakit : Melaksanaan sholat 5 waktu
Selama sakit : Pasien tidak melaksanakan aktivitas spiritual
6. Pemeriksaan Penunjang
Urine Rutin Hasil Nilai Rujukan Satuan
Hakroskopis
Warna H Merah Kuning muda,
Kuning
Kekeruhan H Keruh Jernih
Kimia Urine
pH/ Reaksi 7,5 4,6-8,5
Berat Jenis 1.010 1.005-1020
Protein H 2+ Negatif Mg/dl
Redukasi Negatif Negatif Mg/dl
Lekosit H 2+ Negatif /ol
Bilirubin Negatif Negatif Mg/dl
Urobilinogen Normal Negatif Mg/dl
Nitrit H Positif Negatif Mg/dl
Keton H Trace Negatif Mg/dl
Blood ( Hb/Eri ) H 3+ Negatif Mg/dl
Mikroskopis
Loukosit Sedimen H Penuh 0-10 Sec/LPB
Eritrosit Sedimen H Penuh 0-3 Sec/LPB
Epitel H 10-12 0-10 Sec/LPB
Silinder Negatif Negatif /LPK
Kristal Negatif Negatif /LPB
Bakteri Negatif Negatif /LPB
Jamur Negatif Negatif /LPB
DU Negatif Negatif /LPB
B. Analisis Data
NO Hari, Tanggal/ Data Fokus Problem Etologi
Waktu
1. Kamis, 20 Ds : Pasien mengatakan sesak Ketidakefektifan Infark
Oktober 2016 napas Pola Napas
02.20 Do : Pasien terlihat sesak
RR : 17 x/menit, terpasang
O2Kanul
2. 02.20 Ds : Pasien Mengatakan nyeri Nyeri Iskemio dan Infark
dada saat napas Jaringan Miocard
Do : KU lemas
P : Nyeri saat bernapas
Q : Nyeri seperti ditindihi
beban
R : Nyeri didada
S : Skala nyeri 4
T : Hilang timbul
3. 02.20 Ds : Pasien mengatakan tidak Intoleransi Ketidakseimbangan
bisa melakukan aktivitas seperti Aktivitas antara suplai
biasa oksigen dan
Do : Pasien tampak lemas, kebutuhan oksigen
terpasang O2 Kanul 3 L/menit

C. Diagnosa Keperawatan
1. Ketidakefektifan pola napas b.d Infark
2. Nyeri berhubungan dengan Iskemia dan Infark jaringan miocard
3. Intolerensi oktifitas b.d Ketidakseimbangan suplai dan kebutuhan oksigen
D. Intervensi
NO Hari,Tanggal/ No Tujuan & KH Intervensi Rasional
Waktu DX
1. Kamis, 20 Setelah dilakukan Pantau TTV Mengetahui
Oktober 2016 tindakan Keperawatan Observasi pola napas perkembangan
/ 02.20 2x24 jam diharapkan Berikan posisi semi pasien
napas kembali fowler Mengetahui
efektifKH : Kolab pemberian O2 frekuensi napas
- RR dalam batas Kolab pemberian obat Pengoptimalkan
normal 16-20 pernapasan
- Tidak terpasang Memaksimalkan
alat bantu pola napas
Proses
penyembuhan
2. 02.20 Setelah dilakukan Pantau TTV Mengetahui
tindakan keperawatan Pantau Nyeri perkembangan pasien
selama 2x24 jam Anjurkan Teknik Mengetahui tingkat
diharapkan nyeri Distraksi Relaksasi nyeri
berkurang Kolab Pemberian Obat Mengurangi rasa
KH : Pasien Analgenik nyeri
mengatakan nyeri Proses
berkurang, wajah rileks penyembuhan
atau nyeri hilang
3. 02.20 Setelah dilakukan Pantau TTV Mengetahui
tindakan Keperawatan Bantu Pasien dalam perkembangan pasien
2x24 jam diharapkan melaksanakan Mengurangi beban
pasien bisa aktivitas pasien
melaksanakan aktivitas Amati dan laporkan Mengamati
KH : Pasien gejala curah jantung perubahan curah
melaporkan tidak menurun jantung
adanya angina terkontrol Palpasi nadi perifer Mengetahui
dalam rentang waktu pada interval sering perubahan nadi
selama pemberian obat Kolab pemberian obat Proses penyembuhan
E. Implementasi Keperawatan
No Hari, No DX Implementasi Respon TTD
Tanggal
/ Waktu
1. Kamis, 1,2,3 Mengukur TTV Ds : -
20 Do :TD 113/66mmHg
Oktober N= 55S sPO2=99%
2016 / S=17x/menit s=36’C
02.30
2. 02.20 1,2,3  Memberikan injeksi S= Pasien Bersedia
Asam traneksamat O= Obat masuk tidak tampak tanda-
 Oral tanda alergi
Clopi 75 mg
A.Spiler 1
Hprazolam 0,025
Simuas 20
Mst 2 tablet
3. 02.45 1 Memberikan O2 3 S= Pasien
L/menit O= Terpasang O2Kanul 3 ml/menit
4. 02.30 1 Memberikan posisi S= Pasien merasa nyaman
semi fowler O= Pasien tampak nyaman

5. 03.10 1 Mengobservasi pola S= Pasien tampak sesak

napas O= Pasien tampak tenang terpasang O2 3
ml/menit
6. 03.10 2 Mengobservasi Nyeri S= Pasien mengatakan dada seperti
tertindih
O=
P : Bernapas
Q : Seperti tertindih
R : Nyeri dada
S : Skala 4
T : Saat bernapas
7. 05.00 1,2,3 Memonitoring KU S= Pasien tidur
TTV O= TD 121/68
HR : 50
SPO2 : 99%
RR : 19

T : 36’
8. 04.20 3 Membantu pasien S= Pasien minta diambilkan pispot
buang air kecil O= Disediakan, BAK 200cc
9. 04.30 2 Mengobservasi S= Pasien mengatakan nyeri dada
nyeri O=
P: Bernapas
Q: Seperti ditindih
R: Dada
S: 4
T: Saat napas
10. 04.35 2 Mengaarkan teknik S= Pasien rileks
relaksasi O= Dilaksanakan pasien tampak
rileks
11. 05.00 3 Memonitoring TTV S= Pasien tenang
dan nadi perifer O= TD 114/59 mmHg
FR : 54 x/menit
SPO2: 99%
RR : 18 x/menit
S : 36’C
12. 07.00 2 Pemberian obat S= Pasien mengatakan nyeri dada
syring pump O= Pasien terasa kesakitan dan agak
morpin o= 0,02 mulai sedikit tenang setelah
Ug/Kg/jam jalan dilakukan tindakan
0,4 cc/jam

13. 08.00 1,2,3 Memonitoring KU S= Pasien tenang

TTV O= TD 112/67
FR : 69
SPO2 : 98%
RR : 14 x/menit
S : 36’C
14. 07.30 3 Mengamati S= Pasien tidak mengatakan gejala-
penurunan curah gejalanya
jantung O= Pasien tampak tenang
15. 06.00 2,3 Memberikan obat S= Pasien bersedia
ISDN 5 mg O= Obat masuk tidak ada tanda-tanda
alergi
Evaluasi
No. Hari, Tanggal/ No DX Evaluasi TTD
Waktu
1. Kamis, 20 1 S = Pasien mengatakan tidak sesak
Oktober 2016/ O = Pasien terpasang O2 Liter/menit,
08.00 diposisikan Semi Fowler TD : 112/ 67 mmHg,
HR : 69, SPO2 : 89 %, RR : 14 x/ menit, S :
36’C
A = Masalah belum teratasi
P = Lanjutkan intervensi 1,2,3,4, dan 5

2. 08.00 2 S = Pasien mengatakan nyeri berkurang

O = Pasien tampak rileks, terpasang obat
syring pump morpin 0,02 Ug/Kg/jam
P : Jalannya penyakit
Q : Seperti ditindih
R : Didada
S:3
T : Hilang timbul
A= Masalah belum teratasi
P = Lanjutkan Intervensi

3. 08.00 3 S= Pasien mengatakan belum bisa beraktivitas

mandiri
O= Pasientirah baring di Bed
A= Masalah belum teratasi
P = Lanjutkan intervensi 1- 4