BAB II

PENGELOLAAN KASUS

A. Konsep Dasar Asuhan Keperawatan Kebutuhan Nutrisi

1. Definisi
Nutrisi merupakan elemen penting untuk proses dan fungsi
tubuh.Enam katagori zat makanan adalah air, karbohidrat, protein, lemak,
vitamin, dan mineral. Kebutuhan energi dipenuhi dengan metabolisme
karbohidrat, protein dan lemak. Air adalah komponen tubuh vital dan
bertindak sebagai penghancur zat makanan. Vitamin dan mineral tidak
menyediakan energi, tetapi penting untuk proses metabolisme dan
keseimbangan asam basa (Potter & perry, 2005).
2. Status Nutrisi
Pemecahan makanan, pencernaan, absorpsi, dan asupan makanan
merupakan faktor penting dalam menentukan status nutrisi.
1. Keseimbangan energi
Energi adalah kekuatan untuk bekerja. Manusia membutuhkan energi
untuk terus-menerus berhubungan dengan lingkungannya.
Keseimbangan energi = Pemasukan energi-Pengeluaran energy
a. Pemasukan energi
Pemasukan energi merupakan energi yang dihasilkan selama oksidasi
makanan, makanan merupakan sumber utama energi manusia.
b. Pengeluaran energi
Pengeluaran energy adalah energy yang digunakan oleh tubuh
untuk men-support jaringan dan fungsi-fungsi organ tubuh.
Kebutuhan energi seseorang ditentukan oleh Basal Metabolisme
Rate (BMR).
c. Basal Metabolism Rate (BMR)
Basal Metabolisme Rate adalah energi yang digunakan tubuh pada
saat istirahat yaitu untuk kegiatan fungsi tubuh seperti pergerakan
jantung, pernapasan, peristaltik usus, kegiatan kelenjar-kelenjar

Universitas Sumatera Utara

 tubuh. Dimana kebutuhan kalori basal dipengaruhi oleh usia, jenis
kelamin, tinggi dan berat badan, kelainan endokrin, suhu
3. Faktor-faktor Yang Mempengaruhi Kebutuhan Nutrisi yaitu:
1. Peningkatan basal metabolism rate.
2. Aktivitas tubuh.
3. Faktor usia.
4. Suhu lingkungan.
5. Penyakit atau status kesehatan.
Salah satu proses penyakit yang dapat menimbulkan gangguan
keseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh adalah abses renal.
Abses renal adalah infeksi lokal di kortek ginjal. Biasanya hal ini berkaitan
dengan pielonefritis atau UTI akibat Enterobactiaceaeu, atau berasal dari
infeksi hematogen (biasanya stafilokokus). Pasien mungkin memiliki
riwayat bisul atau karbunkel sebelumnya. Tanda dan gejala mencakup
demam, malaise, nyeri tumpul di area ginjal, kelemahan, anoreksia dan
kehilangan berat badan. Lekositosis dan urin steril ( tidak terdapat mikro
organisme dalam urin karena infeksi tidak menyebar ke system duktus
kolektikus) terjadi. Terapi antibiotic agresif biasanya berhasil.
Kadang-kadang insisi, pembedahan dan drainase abses diperlukan
(Brunner & Suddarth, 2002).
4. Komponen nutrisi
Nutrisi mempunyai enam komponen yaitu:
a. Karbohidrat
Karbohidrat merupakan sumber energi utama. Hampir 80% energi
dihasilkan dari karbohidrat. Dimana fungsinya sebagai:

Sumber energi yang murah

Sumber energi utama bagi otak dan saraf

Membuat cadangan tenaga tubuh

Pengaturan metabolisme lemak

Untuk efisiensi penggunaan protein

Memberikan rasa kenyang
b. Protein

Universitas Sumatera Utara

 Protein berfungsi sebagai pertumbuhan, mempertahankan dan
mengganti jaringan tubuh.
Dimana fungsinya sebagai:

Untuk keseimbangan cairan yaitu dengan meningkatkan
tekanan osmotic koloid, keseimbangan asam.

Pertumbuhan dan pemeliharaan jaringan

Pengaturan metabolisme dalam bentuk enzim dan hormon

Sumber energi di samping karbohidrat dan lemak

Dalam bentuk kromosom, protein berperan sebagai tempat
menyimpan dan meneruskan sifat-sifat keturunan dalam bentuk
genes.
c. Lemak
Lemak atau lipid merupakan sumber energi paling besar. Dimana
fungsinya sebagai:

Memberikan kalori, dimana setiap 1 gram lemak dalam
peristiwa oksidasi akan memberikan kalori sebanyak 9 kkal.

Melarutkan vitamin sehingga dapat diserap oleh dinding usus

Memberikan asam-asam lemak esensial.
d. Mineral
Mineral adalah elemen anorganik esensial untuk tubuh karena
perannya sebagai katalis dalam reaksi biokimia. Secara umum fungsi
dari mineral adalah:

Membangun jaringan tulang

Mengatur tekanan osmotik dalam tubuh

Memberikan elektrolit untuk keperluan otot-otot dan saraf

Membuat berbagai enzim
e. Vitamin
Vitamin adalah substansi organik, keberadaanya sangat sedikit pada
makanan dan tidak dapat dibuat dalam tubuh. Fungsi utama vitamin
adalah untuk pertumbuhan, perkembangan, dan pemeliharaan
kesehatan.

Universitas Sumatera Utara

5. Standar Kecukupan Gizi
Menurut Dudek (1987), ada tiga cara untuk menghitung kebutuhan nutrisi
seseorang:
1. Untuk individu dewasa, penghitungan didasarkan pada kebutuhan
kalori dasar atau basal dan tingkat aktivitas. Kebutuhan kalori basal
(KKB) adalah hasil perkalian antara berat badan ideal (BBI) dan angka
10. Jadi rumus KKB adalah (BBI x 10). Sedangkan anak-anak dibawah
usia 12 tahun umumnya memerlukan 1000 kalori ditambah 100 kalori
dikali usia anak. Bila anak berusia 5 tahun, kebutuhan kalorinya
sebesar 1000 + (100 x 5) = 1500 kalori.
2. Berdasarkan tingkat aktivitas dan jumlah kalori untuk setiap berat
badan ideal (BBI).
3. Pedoman yang digunakan oleh United state dietarian association
(USDA) untuk menghitung jumlah kalori per berat badan menurut
jenis kelamin.

Tabel 1 Kebutuhan Energi per hari

Umur Berat badan Tinggi badan Energi (kkal)

0-6 bulan 5,5 60 560
7-12 bulan 8,5 71 800
1-3 tahun 12 89 1220
4-6 tahun 18 108 1720
7-9 tahun 23,5 120 1860
Pria
− 10-10tahun 30 135 1950
− 13-15 tahun 40 152 2200
− 16-19 tahun 53 160 2360
− 20-59 tahun 56 162 2400

− 60 tahun 56 162 1960

Universitas Sumatera Utara

Wanita
− 10-12 tahun 32 139 1750
− 13-15 tahun 40 153 1900
− 16-19 tahun 53 154 1850
− 20-59 tahun 50 154 1900

− 60 tahun 50 154 1700

Sumber : Widya Karya Nasional Pangan dan Gizi, 1988, dikutip dari Solihin
pudjiadi, 2001.

Table 2 kebutuhan kalori selama sakit

Beratnya penyakit Kebutuhan kalori tambahan

Ringan + 10%

Sedang + 25%

Berat + 50-100 %

Selama sakit, kebutuhan kalori meningkat menurut beratnya penyakit yang

diderita klien. Penghitungan kebutuhan kalori dilakukan menurut total
kebutuhan kalori masing-masing klien kemudian ditambah dengan
kebutuhan
kalori tambahan.
(www://gangguan_ nutrisi_neurobehaviour.pdf)

6. Diet Pasca Bedah

Secara umum diet pasca bedah adalah makanan yang diberikan
kepada pasien setelah menjalani pembedahan. Pengaturan makanan
sesudah pembedahan tergantung pada macam pembedahan dan jenis

Universitas Sumatera Utara

penyakit. Pengaruh pembedahan terhadap metabolisme pasca bedah
tergantung berat ringannya pembedahan, keadaan gizi pasien pra bedah,
dan pengaruh pembedahan terhadap kemampuan pasien untuk mencerna
dan mengabsorpsi zat-zat gizi.
Tujuan diet pasca bedah adalah untuk mengupayakan agar status
gizi pasien segera kembali normal untuk mempercepat proses
penyembuhan dan meningkatkan daya tahan tubuh pasien, dengan cara
memberikan kebutuhan dasar ( cairan, energy, protein), mengganti
kehilangan protein, glikogen, zat besi, dan zat gizi lain, memperbaiki
ketidakseimbangan elektrolit dan cairan.
Syarat diet pasca bedah adalah memberikan makanan secara
bertahap mulai dari bentuk cair, saring lunak, dan biasa. Pemberian
makanan dari tahap ke tahap tergantung pada macam pembedahan dan
keadaan pasien, seperti:
1. Pasca bedah kecil
Makanan diusahakan secepat mungkin kembali seperti biasa atau
normal.
2. Pasca bedah besar
Makanan diberikan secara berhati-hati disesuaikan dengan kemampuan
pasien untuk menerimanya.
Bahan Makanan Sehari Dan Nilai Gizi Tambahannya:
o Energi 337 kkal
o Protein 8 gram
o Lemak 12 gram
o Karbohidrat 50 gram
o Kalsium 246 mg
o Besi 1 mg
o Vitamin A 392 RE
o Tiamin 0,1 mg
o Vitamin C 1,5 mg
Cara memberikan makanan

Universitas Sumatera Utara

 Diberikan berupa makanan lunak yang dibagi dalam 3 kali makanan
lengkap dan 1 kali makanan selingan. Contoh makanan lunak yaitu bubur.
7. Diet Nefrolitiasis (Batu Ginjal)

Gambaran Umum
Batu ginjal terbentuk bila konsentrasi mineral atau garam dalam
urin mencapai nilai yang memungkinkan terbentuknya Kristal, yang akan
mengendap pada tubulus ginjal atau ureter. Meningkatnya konsentrasi
garam-garam ini disebabkan adanya kelainan metabolism atau pengaruh
lingkungan. Sebagian besar batu ginjal merupakan garam kalsium, fosfat,
oksalat, serta asam urat. Batu ginjal lainnya adalah batu sistin tetapi
jarang terjadi.
Gejala batu ginjal adalah rasa nyeri pada abdomen, mual, muntah,
infeksi pada saluran kemih, dan sering buang air kecil. Penyakit ini
sering kambuh kembali. Agar bisa dilakukan upaya penyembuhan yang
tepat, hendaknya dilakukan analisis terhadap jenis batu dan penyakit
yang menjadi penyebabnya.

Tujuan Diet
Tujuan Diet Nefrolitiasis (batu ginjal) adalah untuk:
1. Mencegah atau memperlambat terbentuknya kembali batu ginjal
2. Meningkatkan ekskresi garam dalam urin dengan cara mengencerkan
urin melalui peningkatan asupan cairan
3. Memberikan diet sesuai dengan komponen utama batu ginjal.

Syarat Diet
Syarat-syarat Diet Nefrolitiasis (batu ginjal) adalah:
1. Energy diberikan sesuai dengan kebutuhan
2. Protein sedang, yaitu 10-15% dari kebutuhan energi total.
3. Lemak sedang, yaitu 15-25% dari kebutuhan energi total.
4. Karbohidrat, sisa dari kebutuhan energy total.
5. Cairan tinggi, yaitu 2,5-3 liter/hari, separonya berasal dari minuman.
6. Pembatasan makanan sesuai dengan jenis batu
8. Asuahan Keperawatan
a. Pengkajian

Universitas Sumatera Utara

 Pengkajian keperawatan adalah proses sistematis dari
pengumpulan, verifikasi, dan komunikasi data tentang klien. Tujuan
dari pengkajian adalah menetapkan dasar data tentang kebutuhan,
masalah kesehatan, tujuan, nilaai, dan gaya hidup yang dilakukan
klien. (Potter & Perry, 2005).
Untuk mengidentifikasi masalah perubahan nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh dibutuhkan pengumpulan data guna menyusun suatu
rencana keperawatan, perawat perlu melakukan pengkajian
keperawatan. Menurut Tarwoto & Wartonah (2006) hal-hal yang perlu
dikaji pada pasien yang mengalami gangguan kebutuhan nutrisi adalah
sebagai berikut:
1. Riwayat keperawatan dan diet
a) Anggaran makan, makan kesukaan, waktu makan
b) Apakah ada diet yang dilakukan secara khusus?
c) Adakah penurunan dan peningkatan berat badan dan berapa lama
periode waktunya?
d) Adakah status fisik pasien yang dapat meningkatkan diet seperti
luka bakar dan demam?
e) Adakah toleransi makan/minum tertentu?
2. Faktor yang mempengaruhi diet
a) Status kesehatan
b) Kultur dan kepercayaan
c) Status sosial ekonomi
d) Faktor psikologis
e) Informasi yang salah tentang makanan dan cara berdiet
3. Pemeriksaan fisik
a) Keadaan fisik : apatis, lesu
b) Berat badan : kurus (underweight)
c) Otot: flaksia/lemah, tonus kurang, tenderness, tidak mampu bekerja
atau melakukan aktivitas seperti biasanya.
d) System saraf: bingung, rasa terbakar, paresthesia, reflek menurun

Universitas Sumatera Utara

 e) Fungsi gastrointestinal : anoreksia, konstipasi, diare, flatulensi,
pembesaran liver/lien
f) Kardivaskuler: denyut nadi lebih dari 100 kali/menit, irama
abnormal, takanan darah rendah/tinggi
g) Rambut: kusam, pucat, iritasi, petekhie, lemak di subkutan tidak
ada
h) Bibir: kering, pecah-pecah, bengkak, lesi, stomatis, membrane
mukosa pucat
i) Gusi: pendarahan, peradangan
j) Lidah: edema, hiperemis
k) Gigi: karies, nyeri, kotor
l) Mata: konjungtiva pucat, kering, exotalmus, tanda-tanda infeksi
m) Kuku: mudah patah
n) Pengukuran antropometri:

Berat badan ideal : (TB-100) ± 10%

Lingkar pergelangan tangan

Lingkar lengan atas (MAC):
Nilai normal Wanita: 28,5 cm
Pria : 28,3 cm

Lipatan kulit pada otot trisep (TSF):
Nilai normal Wanita : 16,5-18 cm
Pria : 12,5-16,5 cm
o) Laboratorium

Albumin (N: 4-5,5 mg/100ml)

Transferin (N: 170 mg/100ml)

Hb (N: 12 mg %)

BUN (N: 10-20 mg/100ml)

Ekskresi kreatinin untuk 24 jam (N: laki-laki : 0,6-1,3
mg/100 ml, wanita: 0,5-1,0 mg/ 100ml)
b. Analisa Data
Data dasar adalah kumpulan data yang berisikan mengenai status
kesehatan klien, kemampuan klien untuk mengelola kesehatan terhadap

Universitas Sumatera Utara

 dirinya sendiri, dan hasil konsultasi dari medis atau profesi kesehatan
lainnya. Data fokus adalah data tentang perubahan-perubahan atau respon
klien terhadap kesehatan dan masalah kesehatan lainnya serta hal-hal yang
mencakup tindakan yang dilaksanakan terhadap klien (Potter & Perry,
2005). Pengumpulan data adalah pengumpulan informasi tentang pasien
yang dilakukan secara sistematis untuk menentukan masalah-masalah, serta
kebutuhan-kebutuhan keperawatan dan kesehatan pasien. Pengumpulan
informasi merupakan tahap awal dalam proses keperawatan. Dari informasi
yang terkumpul, didapatkan data dasar tentang masalah-masalah yang
dihadapi pasien. Selanjutnya data dasar tersebut digunakan untuk
menentukan diagnosis keperawatan, merencanakan asuhan keperawatan,
serta tindakan keperawatan untuk mengatasi masalah-masalah pasien.
Pengumpulan data dimulai sejak pasien masuk ke rumah sakit (initial
assesment). (Potter & Perry, 2005)

Tujuan Pengumpulan Data :

1. Memperoleh informasi tentang keadaan kesehatan pasien.
2. Untuk menentukan masalah keperawatan dan kesehatan pasien.
3. Untuk menilai keadaan pasien.
4. Untuk membuat keputusan yang tepat dalam menentukan langkah-langkah
berikutnya.
Tipe Data :
1. Data Subjektif
Data yang didapatkan dari pasien sebagai suatu pendapat terhadap suatu
situasi dan kejadian. Informasi tersebut tidak bisa ditentukan oleh
perawat, mencakup persepsi, perasaan, ide pasien tentang status
kesehatannya. Misalnya tentang mobilisasi. (Potter & Perry, 2005)
2. Data Objektif
Data yang dapat diobservasi dan diukur, dapat diperoleh menggunakan
panca indera (lihat, dengar, cium, raba) selama pe,eriksaan fisik. Misalnya
frekuensi nadi, pernafasan, tekanan darah, edema, berat badan, tingkat
kesadaran. (Potter & Perry, 2005)

Universitas Sumatera Utara

 c. Rumusan Masalah
Pengkajian keperawatan dan perumusan diagnosa keperawatan
menggali langkah perencanaan dari proses keperawatan. Perencanaan adalah
kateori dari perilaku keperawatan dimana tujuan yang berpusat pada klien
dan hasil yang diperkirakan ditetapkan dan intervensi keperawatan dipilih
untuk mencapai tujuan tersebut. Selama perencanaan, dibuat prioritas.
Selain berkolaborasi dengan klien dan keluarganya, perawat berkonsul
dengan anggota tim perawat kesehatan lainnya, menelaah literatur yang
berkaitan memodifikasi asuhan, dan mencatat informasi yang relevan
tentang kebutuhan perawatan kesehatan klien dan penatalaksanaan klinik.
(Potter & Perry, 2005)
Diagnosa Keperawatan: ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan
tubuh.

Faktor yang berhubungan:

 Kesulitan mengunyah dan menelan
 Faktor ekonomi
 Intoleransi makanan
 Kebutuhan metabolik tinggi
 Kurang pengetahuan dasar tentang nutrisi
 Akses terhadap makan terbatas
 Hilang nafsu makan
 Mual dan muntah
(NANDA, 2011)
d. Perencanaan (Intervensi Keperawatan)
Berdasarkan diagnosa keperawatan yang diperoleh, menurut NIC dan NOC
perlu dilakukan intervensi yang rasional yang terdapat dalam tabel dibawah
ini:
NOC
Tujuan : Status nutrisi, setelah diberikan penjelasan dan perawatan selama 4x
24 jam kebutuhan nutrisi ps terpenuhi
Kriteria Hasil :

Universitas Sumatera Utara


Pemasukan nutrisi yang adekuat

Pasien mampu menghabiskan diet yang dihidangkan

Tidak ada tanda-tanda malnutrisi

Nilai laboratorim, protein total 8-8 gr%, Albumin 3.5-5.4 gr%, Globulin
1.8-3.6 gr%, HB tidak kurang dari 10 gr %

Membran mukosa dan konjungtiva tidak pucat
NIC
Intervensi Rasional

1. Monitor masukan 1. Penanda malnutrisi

makanan/minuman dan hitung 2. Penentuan jumlah kalori dan
kalori harian secara tepat bahan makanan yang
2. Kolaborasi ahli gizi memenuhi standar gizi
3. Berikan perawatan mulut 3. Mencegah penurunan nafsu
4. Pantau hasil laboratorium makan
Protein, albumin, globulin, Hb 4. Penanda kekurangan nutrisi
5. Jauhkan benda-benda yang 5. Dapat menurangi nafsu makan
tidak enak dipandang seperti 6. Dapat menambah selera makan
urinal, kotak drainase, bebat pasien
dan pispot. 7. Meningkatkan posisi yang
6. Sajikan makanan yang hangat nyaman untuk makan
dengan variasi yang menarik
7. Atur posisi semi fowler selama
makan
B. Asuhan Keperawatan Kasus
a. Pengkajian
Berdasarkan penugasan dan sesuai dengan jadwal mahasiswa praktek di
rumah sakit untuk mengambil kasus sehubungan dengan penyususnan tugas
akhir, pada tanggal 02 Juni 2014 mahasiswa melakukan pengkajian
keperawatan pada pasien Tn.J. Berikut deskripsi dari hasil pengkajian yang
dilakukan dan secara lengkap terdapat di lampiran 1.
1) Biodata

Universitas Sumatera Utara

 Klien seorang laki-laki atas nama Tn.J, berusia 50 tahun sudah
menikah dan beragama Kristen Protestan. Tn. J bekerja sebagai seorang
petani sebelum sakit dan tinggal di Kutacane, Aceh Tenggara. Pada
tanggal 22 Mei 2014 klien dirawat di RSUD. Pirngadi Medan dengan No
Rekam Medik 00.91.99.46, di ruang Melati 3 kamar 8, klien dioperasi
pada tanggal 28 Juni 2014 atas indikasi abses perirenal.
2) Keluhan Utama
Saat dikaji isteri klien mengatakan bahwa klien tidak nafsu makan
sejak dari setelah operasi, klien tampak lemas, lemah, nyeri pada daerah
perut bekas bedah saat disentuh.
3) Riwayat Kesehatan Sekarang
Klien mengeluh tidak nafsu makan terutama setelah menjalani
proses operasi tersebut, saat dikaji isteri klien mengatakan klien
mengalami penurunan berat badan yang drastis setelah menjalani 4 kali
operasi dalam 3 bulan tersebut terkait penyakit klien. Isteri klien
mengatakan bahwa klien sangat jarang minum air putih dan lebih
menyukai minuman seperti minuman berwarna. Contoh : hemaviton.
Nyeri yang dialami klien hanya pada saat dilakukan ganti perban tampak
klien meringis, dan pada saat menjalani pemulihan pasca operasi tersebut
klien mengalami keterbatasan untuk bergerak bahkan untuk ke kamar
mandi klien butuh pertolongan keluarga atau perawat.
4) Riwayat Kesehatan Masa Lalu
Penyakit yang pernah dialami klien saat ditanya pada isteri klien
adalah penyakit maag, karena klien kurang teratur makan. Dan untuk
mengatasi penyakit tersebut klien hanya mengandalkn obat yang dibeli
dari warung yaitu obat Promag. Isteri klien mengatakan bahwa 3 bulan
yang lalu klien sudah menjalani operasi pertama di salah satu rumah sakit
swasta di Medan dengan masalah penyakit Batu Ginjal, kemudian
dilanjutkan operasi kedua pemasangan DJ Stent karena terjadi
penyumbatan saluran kencing, kemudian terakhir menjalani operasi karena
terjadi abses perirenal, setelah dilakukan operasi klien sudah menjalani

Universitas Sumatera Utara

 masa pemulihan selama lebih kurang 1 minggu di RSUD. Pirngadi Medan,
klien tidak memiliki riwayat alergi.
5) Riwayat Kesehatan Keluarga
Saat dilakukan pengkajian didapati tidak ada riwayat penyakit dari
orangtua klien, saudara kandung klien, tidak ada riwayat penyakit
keturunan, dan tidak ada anggota keluarga yang mengalami gangguan
kejiwaan.
6) Pemeriksaan Fisik
Secara umum klien tampak lemas, tidak bersemangat dan
kesadaran klien apatis, karena ketika diajak bicara klien bersikap acuh tak
acuh dan kalupun ditanya respon klien hanya mengangguk angguk saja.
Saat dikaji tanda-tanda vital, suhu tubuh klien 36,80C, Tekanan Darah:
110/70 mmhg, HR: 75 kali/menit dan pernapasan klien 18 kali/menit. Pada
saat dikaji skala nyeri diperkirakan skala nyeri klien ada pada rentang 3
karena klien tidak ada memegang daerah penyakitnya dan tidak ada
mengerang sakit, serta tidak ada mengeluh, hanya pada saat diganti perban
klien sedikit merintih sakit. Diperkirakan tinggi badan klien 160 cm
dengan berat badan 50 kg. Pada pemeriksaan wajah warna kulit tampak
kuning langsat dengan struktur wajah oval dan simetris. Mata lengkap dan
simetris, palpebra merah, lembab, konjungtiva merah, sklera coklat
muda, pupil merah dan coklat muda, kornea bulat merata, iris simetris
berbatas jelas, ketajaman penglihatan kurang baik baik tekanan bola mata
lemah.Pada pemeriksaan hidung dan telinga tidak ada didapati masalah
atau kelainan pada klien.
Pada periksaan mulut, keadaan bibir klien kering dan agak pucat,
gusi dan gigi kurang bersih, keadaan lidah juga tampak kurang bersih.
Leher klien tidak ada masalah didapati, hanya pada denyut nadi karotis
teraba lemah.
Pada pemeriksaan integument didapati keadaan kulit yang kurang
bersih, kehangatan kurang, warna kulit tampak agak pucat, turgor kulit
kembali dalam 3 detik dan kelembaban kulit kurang baik. Tidak ada
kelainan pada kulit. Pada pemeriksaan thoraks/dada, pada palpasi getaran

Universitas Sumatera Utara

 suara tidak ada tanda nyeri tekan, tidak ada tanda-tanda cairan menumpuk
di dada, perkusi suara normal/resonan. Pada pemeriksaan jantung saat
diinspeksi tampak normal, palpasi : pengembangan dada normal, fremitus
taktil normal, tidak ada tanda-tanda kardiomegali, saat diperkusi tidak ada
keluhan nyeri dan pada saat diauskultasi tidak ada bunyi tambahan.
Pada pemeriksaan abdomen, saat diinspeksi bentuk simetris, ada
bekas jahitan pasca bedah di daerah perut sebelah kanan. Saat dipalpasi
terdapat nyeri tekan pada area perut bekas bedah (sebelah kanan). Pada
pemeriksaan kelamin dan daerah sekitarnya, terpasang keteter urin pada
genitalia, anus dan perineum tidak ada kelaianan. Pada pemeriksaan
musculoskeletal/ekstremitas, terdapat ekstremitas yang simetris, kekuatan
otot melemah dan tidak didapati tanda-tanda edema.

7) Pola Kebiasaan sehari-hari

Klien biasa makan dengan frekuensi 3 kali sehari, nafsu makan klien
menurun, tidak ada keluhan nyeri ulu hati, tidak ada alergi makanan, tidak
ada keluhan mual dan muntah, waktu pemberian makan yaitu: pagi
(sarapan), siang, dan malam dengan jumlah makan yang sedikit kurang
dari 1 piring (hanya 3-5 suap). Waktu pemberian cairan/minum jarang
karena klien sendiri susah disuruh minum hanya sedikit.
8) Perawatan diri/personal hygiene
Saat dikaji kebersihan tubuh klien tampak kurang, gigi dan mulut
tampak kurang bersih dan kebersihan kuku, kaki dan tangan juga kurang.
9) Pola kegiatan/aktivitas
Klien masih dibantu oleh keluarga untuk makan, minum, dan ganti
pakaian. Klien dibantu keluarga untuk BAB ke kamar mandi, dan untuk
aktivitas ibadah klien selama dirawat dirumah sakit berkurang.
10) Pola Eliminasi
Saat dikaji isteri klien mengatakan BAB klien kurang teratur
karena yang dimakan juga sangat sedikit, tidak ada diare. Pola BAK klien
kurang (500 cc/hari), karakter urin kuning tidak pekat, riwayat penyakit

Universitas Sumatera Utara

 ginjal/kandung kemih ada dan upaya untuk mengatai masalah tersebut
sudah dilakukan yaitu dengan operasi dan pemasangan DJ Stent.
b. Analisa Data
Berdasarkan hasil pengkajian yang dilakukan pada tanggal 10 Juni
2014 dari data-data yang diperoleh dilakukan analisa data dengan
mengelompokkan data objek dan data subjek.

Universitas Sumatera Utara

 Analisa Data

NO. Data Penyebab Masalah keperawatan

1. DS: klien Proses penyakit (adanya Ketidakseimbangan
mengatakan tidak abses perirenal) nutrisi kurang dari
selera makan menyebabkan klien kebutuhan tubuh
dilakukan pembedahan,
DO: klien tampak proses pemulihan pasca
lemah, bibir kering, operasi menyebabkan
membran mukosa penurunan tingkat selera
pucat, bising usus makan pada klien yang
hiperaktif, kulit ditandai, klien
pucat, BB menurun mengatakan tidak selera
drastis (BB 20 % makan,tampak lemah,
atau lebih dibawah bibir kering, kulit pucat,
BB ideal), kurang BB turun, sehingga
makan, menyebabkan terjadinya
ketidakseimbangan nutrisi
kurang dari kebutuhan
tubuh

2. DS: klien meringis Proses pasca bedah Intoleransi Aktivitas

bila bergerak (adanya abses perirenal)
sendiri (tanpa maka akan menyebabkan
bantuan) terpasang kantong
drainase pada bagian
DO: klien harus tubuh bekas bedah yaitu
dibantu untuk bagian perut sebelah
duduk, ke kamar kanan (dekstra), hal ini
mandi, klien menyebabkan klien

Universitas Sumatera Utara

 terpasang kateter mengalami gerak yang
urin, kondisi tubuh terbatas dimana kondisi
klien lemah fisik klien tampak
lemah(tidak dapat BAB
ke kamar mandi secara
mandiri, terpasang kateter
urin, klien lebih banyak
istirahat di tempat tidur
sehingga menyebabkan
klien mengalami
intoleransi

3. DS: - Nyeri post operasi yang Defisit perawatan diri

dialami klien dan
kelemahan fisik yang
DO: klien tampak dialami menyebabkan
gigi kurang bersih klien sulit untuk
dan bau , kulit dan malakukan perawatan diri
rambut kurang secara mandiri, tampak
bersih, klien harus gigi klien kurang bersih,
dibantu untuk ke kulit dan rambut klien
kamar mandi, klien kurang bersih dan baud an
tidak mampu makan klien harus dibantu untuk
secara mandiri, berpakaian sehingga klien
klien harus dibantu mengalami masalah
untuk berpakaian. kurang perawatan diri

Universitas Sumatera Utara

c. Rumusan Masalah
Dari analisa data yang dilakukan ditemukan tiga masalah
keperawatan menurut NANDA dan NIC & NOC yaitu: ketidakseimbangan
nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh dan intoleransi aktivitas.
d. Diagnosa Keperawatan
Masalah keperawatan kemudian dirumuskan dalam bentuk
diagnosa keperawataan berdasarkan keterkaitan dan faktor-faktor yang
menandai masalah yaitu data subjek dan data objek yang telah di kaji. Dari
hasil perumusan diperoleh dua diagnosa yaitu:
1. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan b/d penurunan intake
nutrisi d/d klien tidak nafsu makan, BB klien menurun, klien tampak
lemas, kulit dan bibir kering dan pucat.
2. Intoleransi aktivitas b/d kelemahan fisik secara umum d/d klien lemah,
terpasang drainase pada daerah perut sebelah kanan dan harus dibantu saat
mau BAB ke kamar mandi.
3. Defisit perawatan diri b/d nyeri post operasi d/d kebersihan tubuh klien
tampak kurang, mulut, kaki, tangan dan kuku tampak kurang bersih serta
berpakaian harus dibantu keluarga klien.
e. Perencanaan Keperawatan
Rencana keperawatan adalah tahap bukti tertulis dari tahap dua dan tahap
tiga proses keperawatan yang mengidentifikasi masalah/kebutuhan pasien,
tujuan/hasil perawatan, dan intervensi untuk mencapai hasil yang
diharapkan dan menangani masalah/kebutuhan pasien (Doenges, 2000).
Setelah melakukan pengkajian keperawatan, dari data yang diperoleh
dilakukan analisa dan menemukan masalah-masalah keperawatan
kemudian dirumuskan dalam diagnosa keperawatan. Pada saat itu juga
perawat melakukan perencanaan tindakan keperawatan untuk memberi
asuhan keperawatan kepada Tn. J. Perencanaan keperawatan dan rasional
dari setiap diagnosa dapat dilihat di tabel berikut:

Universitas Sumatera Utara

Tabel 1. Perencanaan tindakan keperawatan dengan diagnosa diagnose perubahan
nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake nutrisi kurang
dari kebutuhan metabolisme tubuh ditandai dengan anoreksia, kelemahan, berat
badan menurun.
No Perencanaan Keperawatan
Dx
Dx. 1 NOC
Tujuan:
Status nutrisi, setelah diberikan penjelasan dan perawatan selama 4x 24
jam kebutuhan nutrisi pasien terpenuhi

Kriteria Hasil:

Pemasukan nutrisi yang adekuat

Pasien mampu menghabiskan diet yang dihidangkan

Tidak ada tanda-tanda malnutrisi

Nilai laboratorim, protein total 8-8 gr%, Albumin 3.5-5.4 gr%,
Globulin 1.8-3.6 gr%, HB tidak kurang dari 10 gr %

Membran mukosa dan konjungtiva tidak pucat

NIC
Intervensi Rasional
1. Monitor masukan 1. Penanda malnutrisi
makanan/minuman 2. Penentuan jumlah kalori dan bahan
dan hitung kalori makanan yang memenuhi standar
harian secara tepat gizi
2. Kolaborasi ahli gizi 3. Mencegah penurunan nafsu makan
3. Berikan perawatan 4. Penanda kekurangan nutrisi
mulut 5. Dapat menurangi nafsu makan
4. Pantau hasil 6. Dapat menambah selera makan
laboratorium pasien
Protein, albumin, 7. Meningkatkan posisi yang nyaman
globulin, Hb untuk makan

Universitas Sumatera Utara

 5. Jauhkan benda-benda
yang tidak enak
dipandang seperti
urinal, kotak
drainase, bebat dan
pispot.
6. Sajikan makanan
yang hangat dengan
variasi yang menarik
7. Atur posisi semi
fowler selama makan

Tabel 2. Perencanaan tindakan keperawatan dengan diagnosa Intoleransi aktivitas

b/d kelemahan fisik secara umum d/d klien lemah, terpasang drainase pada daerah
perut sebelah kanan dan harus dibantu saat mau BAB ke kamar mandi.
No Perencanaan Keperawatan
Dx
Dx. 2 NOC
Tujuan:
Klien dapat menoleransi aktivitas & melakukan ADL dengan baik
Kriteria hasil:

Berpartisipasi dalam aktivitas fisik dgn TD, HR, RR yang sesuai

Warna kulit normal,hangat&kering

Memverbalisasikan pentingnya aktivitas secara bertahap

Mengekspresikan pengertian pentingnya keseimbangan latihan &
istirahat

↑toleransi aktivitas

NIC
Intervensi Rasional

Universitas Sumatera Utara

 1. Menentukan penyebab 1. Menentukan penyebab dapat
intoleransi membantu menentukan
aktivitas&menentukan intoleransi
apakah penyebab dari 2. Terlalu lama bedrest dapat
fisik, psikis/motivasi memberi kontribusi pada
2. Kaji kesesuaian intoleransi aktivitas
aktivitas&istirahat klien 3. Peningkatan aktivitas membantu
sehari-hari mempertahankan kekuatan otot,
3. ↑ aktivitas secara tonus
bertahap, biarkan klien 4. Bedrest dalam posisi supinasi
berpartisipasi dapat menyebabkan volume
perubahan posisi, plasma→hipotensi postural &
berpindah&perawatan diri syncope
4. Pastikan klien mengubah 5. TV & HR respon terhadap
posisi secara bertahap. ortostatis sangat beragam
Monitor gejala intoleransi 6. Ketidakaktifan berkontribusi
aktivitas terhadap kekuatan otot &
5. Ketika membantu klien struktur sendi
berdiri, observasi gejala
intoleransi spt mual,
pucat, pusing, gangguan
kesadaran&tanda vital
6. Lakukan latihan ROM jika
klien tidak dapat
menoleransi aktivitas

Tabel 2. Perencanaan tindakan keperawatan dengan diagnosa Defisit perawatan

diri b/d nyeri post operasi d/d kebersihan tubuh klien tampak kurang, mulut, kaki,
tangan dan kuku tampak kurang bersih.

Universitas Sumatera Utara

No Perencanaan Keperawatan
Dx
Dx. 3 NOC
Tujuan NOC:
Setelah diberi motivasi perawaatan selama 2x24 jam, pasien mampu
melakukan mandi dan berpakaian secara mandiri
Kriteria hasil NOC:

Tubuh bebas dari baud an menjaga keutuhan kulit

Menjelaskan cara menjaga mandi dan berpakaian secara aman
NIC
Intervensi Rasional
1. Tempatkan alat-alat 1. Mempermudah jangkauan
mandi disamping tempat
tidur pasien 2. Melatih kemandirian
2. Libatkan keluarga
pasien untuk melakukan
perawatan diri 3. Meningkatkan kepercayaan
3. Berikan bantuan selama 4. Melatih kemandirian klien
pasien masih mampu
mengerjakan sendiri
4. Ajarkan klien/keluarga
untuk memberikan
bantuan hanya jika
pasien tidak mampu
untuk melakukannya

Universitas Sumatera Utara

Implementasi Keperawatan dan Evaluasi

Hari / No. Implementasi Keperawatan Evaluasi

Tanggal Dx (SOAP)
Rabu 1 1. Memberikan S :
4 Juni perawatan mulut O : klien mulai mampu,
2014 2. Menjauhkan benda- menghabiskan diet yang
benda yang tidak enak dihidangkan. Membrane
dipandang seperti mukosa tampak tidak lagi
urinal, kotak drainase, pucat dan mulai tampak
bebat dan pispot. bersih. Keluarga klien
3. Menyajikan makanan tampak mengerti
yang hangat dengan penjelasan yang diberikan
variasi yang menarik dan kooperatif,
4. Mengatur posisi semi A : masalah teratasi
fowler selama makan sebagian.
P : intervensi dilanjutkan

1. Menentukan penyebab
Kamis 5 2 intoleransi S :
Juni 2014 aktivitas&menentukan O : klien dapt menoleransi
apakah penyebab dari aktivitas seperti ke kamar
fisik, psikis/motivasi mandi untuk BAB, dan
2. Mengkaji kesesuaian dapat memverbalisasikan
aktivitas&istirahat pentingnya aktivitas secara
klien sehari-hari bertahap
3. Meningkatkan A : masalah teratasi
aktivitas secara sebagian
bertahap, biarkan P : intervensi dilanjutkan
klien berpartisipasi
dapat perubahan

Universitas Sumatera Utara

 posisi,
berpindah&perawatan
diri
4. Memastikan klien
mengubah posisi
secara bertahap.
5. Melatih ROM jika
klien tidak dapat
menoleransi aktivitas

1. Menempatkan alat-
Jumat 6 alat mandi di samping S: -
Juni 2014 tempat tidur klien O: klien mau diajari untuk
2. Melibatkan keluarga perawatan diri, klien mulai
dalam melakukan tampak lebih bersih dan
perawatan diri klien tidak ada bau lagi
3. Mengajarkan A: masalah teratasi
klien/keluarga sebagian
memberikan bantuan P: intervensi dilanjutkan
hanya jika klien tidak
mampu untuk
melakukannya

Universitas Sumatera Utara