Anda di halaman 1dari 4

KUESIONER

Gambaran Perilaku Hidup Bersih dan Sehat

A. Identitas
1. Nama Anda :
2. Umur :
3. Alamat :
4. Pendidikan :
5. Pekerjaan :

B. PENGETAHUAN

1. Apakah anda pernah mendengar tentang Perilaku Hidup Bersih dan Sehat (PHBS)?
a. Pernah b. Tidak pernah
2. Apa pentingnya melakukan Perilaku Hidup Bersih dan Sehat bagi keluarga?
a. Menjaga keluarga tetap sehat dan terhindar dari penyakit
b. Menyembuhkan penyakit dalam keluarga
c. Menghemat keuangan keluarga
3. Apakah anda mengetahui apa saja Perilaku Hidup Bersih dan Sehat? (jawaban boleh lebih
dari 1 )
 Persalinan oleh tenaga kesehatan
 Memberi bayi ASI eksklusif
 Menimbang bayi dan balita di posyandu
 Menggunakan air bersih untuk keperluan rumah tangga
 Mencuci tangan dengan air bersih dan sabun
 Menggunakan jamban sehat
 Memberantas jentik di rumah
 Makan buah dan sayur setiap hari
 Melakukan aktifitas fisik setiap hari
 Tidak merokok di dalam rumah
4. Ditolong oleh siapakah sebaiknya bila ada ibu melahirkan?
a. Dokter
b. Bidan
c. Paraji
5. Apa yang anda ketahui tentang ASI eksklusif?
a. Memberi bayi ASI saja sampai usia 6 bulan
b. Memberi bayi ASI dan susu formula sampai usia 6 bulan
c. Memberi bayi ASI selama mungkin
6. Setiap berapa lama sebaiknya bayi dan balita ditimbang di Posyandu?
a. Setiap bulan
b. Setiap 6 bulan sekali
c. Setiap tahun
7. Apakah air bersih itu?
a. Air yang jernih, tidak berwarna, tidak berbau
b. Air yang diambil dari sumur atau sungai
c. Air hujan
8. Bagaimana mencuci tangan yang bersih?
a. Air bersih dan sabun
b. Air bersih saja cukup
c. Air apapun bisa digunakan
9. Dimanakah tempat Buang Air Besar yang baik?
a. Jamban
b. Sungai
c. Kebun
10. Apa itu 3M dalam memberantas jentik di rumah?
a. Menguras, menutup, mengubur
b. Membiarkan, membuka, menimbun
c. Tidak tahu
11. Seberapa sering kita perlu makan sayur dan buah?
a. Setiap hari
b. Setiap minggu
c. Tidak perlu
12. Aktifitas fisik apa saja yang baik untuk menjaga kesehatan setiap hari?
a. Jalan santai
b. Membaca buku
c. Tidak perlu
13. Apakah bahaya merokok bagi kesehatan?
a. Kanker
b. Polusi udara
c. Tidak bahaya

C. SIKAP
Bacalah pernyataan di bawah ini dengan baik dan berilah tanda (√ atau X) pada alternatif
jawaban yang anda anggap benar.

Tidak
NO PERNYATAAN Setuju
Setuju
Apabila ada tetangga yang akan melahirkan, anda akan
1
menyarankan membawanya ke paraji
2 Bayi harus diberi ASI saja selama 6 bulan penuh
3 Bayi dan balita ditimbang di Posyandu setiap sakit saja
Bersedia menggunakan dan menyediakan air bersih untuk
4
keperluan sehari-hari keluarga
Perlu makan buah dan sayur setiap 1 minggu sekali
5
supaya sehat
6 Anda bersedia ikut serta memberantas jentik di rumah
Anda melakukan aktivitas fisik setiap 1 bulan sekali
7
untuk menjaga kesehatan
Anda akan menegur apabila ada orang yang merokok di
8
dalam rumah
Anda akan mencuci tangan sebelum makan dan sesudah
9
dari toilet dengan air mengalir saja
Anda bersedia membuat jamban di dalam rumah dengan
10
septic tank
D. PHBS
1. Darimanakah Sumber Air Bersih yang digunakan untuk kebutuhan minum, masak, mandi
dan mencuci pakaian?
a. PAM b. Sumur c. Sungai d. Lain-lain:_______

Jika b, Berapa jarak sumur dari tempat penampungan kotoran?


a. ≥ 10 meter b. < 10 meter

2. Apakah anda selalu mencuci tangan dengan menggunakan sabun sebelum makan dan
setelah BAB?
a. Ya b. Tidak

3. Apakah anda memiliki jamban dengan septic tank?


a. Ya b. Tidak

8. Apakah ada upaya memberantas jentik di lingkungan pesantren (menguras bak mandi
setiap minggu, menutup tempat-tempat penampungan air, dan mengubur barang-barang
bekas)?
a. Ya b. Tidak
.
9. Apakah anda makan sayur dan buah setiap hari?
a. Ya b. Tidak

10. Apakah anda selalu melakukan aktifitas fisik setiap hari? (seperti:bersih-bersih, berolah
raga dll; minimal 30 menit/hari)
a. Ya b. Tidak

10. Apakah anda merokok ?


a. Ya b. Tidak

E. PENYULUHAN

1. Apakah Anda pernah mendapatkan penyuluhan tentang Perilaku Hidup Bersih dan Sehat?
a. Pernah, Jika Pernah, Sebanyak …… kali
b. Tidak pernah

2. Kapan terakhir kali Anda diberi penyuluhan tentang Perilaku Hidup Bersih dan Sehat ?
a. < 3 bulan yang lalu
b. 3 – 6 bulan yang lalu
c. 6 – 12 bulan yang lalu
d. > 1 tahun yang lalu

3. Apakah penyuluhan tersebut (tentang Perilaku Hidup Bersih dan Sehat) bermanfaat ?
a. Ya b. Tidak

4. Menurut Anda, dimana tempat berkumpul yang paling cocok untuk melakukan
penyuluhan tentang Perilaku Hidup Bersih dan Sehat ?
a. Puskesmas
b. Posyandu
c. Balai desa
d. Lainnya : ___________

5. Kapan sebaiknya dilakukan penyuluhan tentang Perilaku Hidup Bersih dan Sehat ?
a. Hari Minggu
b. Pada saat jam kerja Puskesmas
c. Saat kegiatan Posyandu
d. Lainnya : ____________

6. Siapa sebaiknya yang melakukan penyuluhan tersebut ?


a. Dokter atau bidan
b. Kader kesehatan
c. Pemimpin / Tokoh Agama dan Masyarakat
d. Lainnya : _____________

7. Bagaimana cara yang tepat dalam menyampaikan penyuluhan tersebut ?


a. Ceramah saja
b. Ceramah dengan acara tanya jawab
c. Ceramah dengan gambar-gambar
d. Wawancara
e. Lainnya : _____________