KUESIONER

DATA RESPONDEN
(Lingkari kode angka yang sesuai)
Nama …………………………. ………………………. Umur : …. tahun
Jenis kelamin 1. Laki – laki 2. Perempuan
Pendidikan Terakhir 1. SD Kebawah 4. D1–D3–D4
2. SLTP 5. S–1
3. SLTA 6. S–2 Keatas
Alamat

PENDAPAT RESPONDEN

Berilah tanda check list () pada kotak yang menurut anda sesuai.

No Pertanyaan Ya Tidak
KESOPANAN DAN KERAMAHAN PETUGAS
1. Apakah petugas puskesmas menyapa anda saat memberikan
pelayanan?
2. Apakah petugas puskesmas melayani Anda dengan senyum?
3. Apakah petugas puskesmas melayani Anda tanpa ketus?
4. Apakah petugas puskesmas melayani Anda tanpa marah?
5. Apakah petugas puskesmas mengucapkan terima kasih
setelah memberikan pelayanan kepada Anda?
KEJELASAN PETUGAS PELAYANAN
6. Apakah Anda melihat petugas memakai kartu tanda
pengenal?
7. Apakah petugas memperkenalkan diri sebelum memberikan
pelayanan kepada Anda?
8. Apakah Anda mudah dalam menemui petugas?
9. Apakah Anda mengetahui dengan pasti jabatan petugas yang
melayani Anda?
10. Apakah Anda mengetahui dengan pasti unit pelayanan
petugas yang melayani Anda?