Anda di halaman 1dari 9

PENGALAMAN BELAJAR LAPANGAN (PBL)

KEPANITERAAN KLINIK MADYA (KKM)


BAG/SMF ILMU PENYAKIT THT-KL
FK UNUD/RSUP SANGLAH DENPASAR

I. IDENTITAS PENDERITA
Nama : I Wayan Bungklek
TTL : Tabanan, 1 Desember 1946
Umur : 66 Tahun 11 Bulan 14 Hari
Jenis Kelamin : Laki-laki
Suku Bangsa : Bali (Indonesia)
Agama : Hindu
Status : Sudah Menikah
Pekerjaan : Petani
Pendidikan :-
Alamat : Banjar Dinas Batu Kamping, Wongaya Gede, Penebel,
Tabanan
No. Rekap Medik : 13029002
Tgl Kunjungan RS : Jumat, 9 Mei 2014
Tgl Kunjungan Rumah : Minggu, 11 Mei 2014
Diagnosis : Otitis Media Supuratif Kronik Fase Aktif (D) +
Rhinofaringitis Akut

1
II. ANAMNESIS
Keluhan Utama:
Pasien datang dengan keluhan telinga keluar cairan, mendenging, dan pendengaran
menurun.
Perjalanan Penyakit:
Pasien datang ke poli THT-KL diantar oleh anaknya, dengan keluhan berupa keluar cairan
putih pada telinga kanan sejak 3 hari yang lalu. Awal cairan berupa cairan tak berwarna dan
tidak berbau, kini cairan tersebut berwarna putih dan berbau. Pasien juga mengeluh
mendenging dan pendengaran menurun pada telinga kanannya sejak 3 hari yang lalu.
Riwayat korek-korek telinga disangkal oleh pasien. Riwayat naik gunung, menyelam atau
naik pesawat juga di sangkal oleh pasien. Awal cairan berupa cairan tak berwarna dan tidak
berbau, kini cairan tersebut berwarna putih dan berbau. Pasien juga mengeluh hidung
keluar cairan dan batuk sejak 2 hari yang lalu. Pasien belum dapat berobat ke dokter atau
kerumah sakit untuk mengobati keluhannya tersebut
Riwayat Penyakit Sebelumnya:
Pasien pernah mengalami keluar cairan pada telinga kanan setahun yang lalu., namun
keluhan tersebut hilang. Keluhan pilek pernah dirasakan sesekali tidak secara periodik.
Riwayat keluhan bersin – bersin disangkal oleh pasien. Pasien sebelumnya menderita
katarak senile immature dan glaukoma, dengan riwayat operasi katarak dan glaukoma.
Tidak terdapat riwayat transfusI darah. Sebelumnya pasien mengonsumsi obat-obatan untuk
penyakit glaukoma, tetapi lupa nama obat tersebut. Tidak terdapat riwayat alergi makanan,
minuman, ataupun obat-obatan.
Riwayat Keluarga:
Tidak ada yang mengalami keluhan yang sama pada keluarga pasien
Riwayat Sosial Ekonomi:
Penderita berasal dari keluarga yang berpenghasilan cukup namun kurang menjaga
kebersihan dirinya

2
Keluhan Tambahan :
Dari penuturan langsung dan rekam medik penderita didapatkan data-data sebagai berikut:
Telinga Kanan Kiri Hidung Kanan Kiri Tenggorok Keterangan
Sekret + - Sekret + + Riak -
Gangguan
Tuli + - Tersumbat - - -
Suara
Tumor - - Tumor - - Tumor -
Tinitus + - Pilek + + Batuk +
Korpus
Sakit - - Sakit - - -
Alienum
Korpus Korpus
- - - - Sesak
Alienum Alienum -
Napas
Vertigo - - Bersin - -

III. PEMERIKSAAN FISIK


Tanda-tanda Vital:
Keadaan umum: Baik
Kesadaran : Compos Mentis
Tekanan darah : 120/70 mmHg
Nadi : 89 x/menit
Respirasi : 18 x/menit
Temperatur : 36,8 °C
Berat badan : 60 kg

Status General :
Kepala : Normocephali
Muka : Simetris, parese nervus fasialis (-/-)
Mata : Anemis (-/-), ikterus (-/-), reflek pupil (+/+) isokor
THT : Sesuai status lokalis

3
Leher : Kaku kuduk (-)
Pembesaran kelenjar limfe (-/-)
Pembesaran kelenjar parotis (-/-)
Kelenjar tiroid (-)
Thorak : Cor : S1S2 tunggal, reguler, murmur (–)
Po : Ves (+/+), Rh (-/-), Wh (-/-)
Abdomen : Distensi (-), BU (+) N, hepar/lien tidak teraba
Ekstremitas : dalam batas normal

Status lokalis THT :


Telinga
Status Kanan Kiri Status Keterangan
Tes
Daun Telinga Normal Normal
Pendengaran
Liang Telinga Lapang Lapang Berbisik Tdk dilakukan
+ + Lateralisasi ke
Discharge Weber
(mukoid) (mukoid) telinga kanan/-
Perforasi
Membran Timpani Rinne -/+
sub total Intak
Tumor - - Schwabach Memendek/N
Tes Alat
Mastoid Normal Normal Tdk dilakukan
Keseimbangan

4
Hidung
Status Kanan Kiri
Hidung Luar Normal Normal
Kavum Nasi Lapang Lapang
Septum Deviasi (-) Deviasi (-)
Discharge + (purulen) + (purulen)
Mukosa Hiperemis Hiperemis
Tumor - -
Konka Dekongesti Dekongesti
Sinus Nyeri Tekan (-) Nyeri Tekan (-)
Koana Tidak dievaluasi Tidak dievaluasi

Tenggorok
Status Keterangan Status Keterangan
Dispneu - Stridor -
Sianosis - Suara Normal
Mukosa Hiperemis Kanan Kiri
T1, T1,
Dinding Tonsil
Merah merah
Belakang Post Nasal Drip (+)
muda muda

Laring
Status Keterangan Status Keterangan
Epiglotis Tdk dievaluasi Plika Vokalis Tdk dievaluasi
Aritenoid Tdk dievaluasi Rimaglotis Tdk dievaluasi
Plika Tdk dievaluasi
Kelenjar Limpe Leher PKGB -/-
Ventrikularis

5
IV. DIAGNOSIS
Otitis Media Supuratif Kronik Fase Aktif (D) + Rhinofaringitis

V. DATA KELUARGA
Data keluarga penderita tercantum pada tabel di bawah ini:
No. Nama Jenis Umur Hubungan Pekerjaan
Kelamin (tahun) Keluarga
1. I Wayan Bungklek L 66 Penderita Petani
2. Ni Ketut Sanding P 58 Istri Wiraswasta
(tukang banten)
3. I Gede Selamat L 43 Anak Wiraswasta
Pertama
4. I Made Wirawan L 39 Anak Wiraswasta
Kedua
5. Ni Ketut Gelgel P 32 Anak Wiraswasta
Ketiga

VI. STATUS SOSIAL EKONOMI


Penderita adalah seorang petani yang memiliki sawah seluas 28 are di Banjar Dinas
Batu Kamping. Dari pekerjaan tersebut, penderita memporoleh penghasilan rata-rata dalam
sekali panen padi sebesar Rp 30.000.000,-. Penderita juga memelihara 4 ekor babi untuk
keperluan komersial. Istri penderita bekerja sebagai tukang banten, yang pendapatannya
berfluktuasi tergantung pesanan dan hari raya besar agama Hindu. Penderita merasakan
cukup untuk memenuhi kebutuhan sehari-hari dan penderita dapat menabung di koperasi
desa. Anak pertama penderita bekerja sebagai buruh di pasar, rata-rata mendapatkan
penghasilan Rp 25.000,-/hari, pendapatan ini bergantung pada pasokan pengiriman barang
di pasar tersebut. Anak kedua dan ketiga membuka warung bersama, menjajakan beberapa
jenis makanan, minuman, dan perabotan rumah tangga. Penderita dan keluarga dikenal giat
bekerja dan ramah oleh warga desa tersebut.

6
VII. LINGKUNGAN FISIK
Rumah yang ditempati penderita merupakan rumah permanen. Dinding rumah
penderita di cat berwarna putih, dan terdapat beberapa bagian telah hancur termakan usia.
Lantai rumah penderita, pada bagian kamar menggunakan keramik berwarna putih,
sedangkan sisa lainnya hana diplester halus. Rumah tersebut terdiri dari, 1 ruang keluarga,
3 kamar, 1 kamar mandi, 2 dapur tradisional, 1 merajan, 1 warung. Warung berada paling
depan, dipinggir jalan. Penderita tidur di satu kamar dengan istri, terkadang penderita tidur
di ruang keluarga beralaskan karpet. Sedangkan anak-anak penderita menempati kamar
yang tersisa. Ukuran kamar berbeda-beda, kurang lebih 3x 4 m. Pada masing-masing kamar
tersedia tempat tidur besi beralaskan kasur Penerangan di dalam rumah cukup baik dan
ventilasi udara cukup memadai tetapi penempatan barang-barang rumah tangga terkesan
agak kurang rapi. Sumber air bersih berasal dari air PDAM. Mengenai keadaan di luar
bangunan rumah masih kurang tertata. Halaman rumah tidak begitu luas dan jalan menuju
kerumah penderita sudah diaspal.

VIII. DENAH RUMAH


U
5 5 5

4
10
9 9 7
4

1
2

7
Keterangan:
1. Pintu Gerbang
2. Halaman
3. Merajan
4. Dapur
5. Kamar
6. Warung
7. Pelinggih
8. Ruang Keluarga
9. Tanaman
10. Jalan Raya

IX. RESUME
Pasien datang dengan keluhan telinga gatal, mendengung. Pendengaran menurun
sejak 1 minggu yang lalu Keluhan berupa keluar cairan putih pada telinga kanan sejak 2
minggu yang lalu dan berbau. Pasien terdapat riwayat korek-korek telinga menggunakan
cotton bud sampai luka. Pasien merasakan nyeri pada telinga kanan. Pasien juga mengeluh
rasa penuh pada kedua telinga. Keluhan dirasakan pertama kali saat pasien mandi, dan air
masuk ke kedua telinga pasien. Sejak itu, pasien terus membersihkan telinga menggunakan
cotton bud dan keluar cairan. Awal cairan berupa cairan tak berwarna dan tidak berbau, kini
cairan tersebut berwarna putih dan berbau. Dari pemeriksaan fisik keadaan umum baik
dengan tanda vital dalam batas normal. Pemeriksan telinga ditemukan perforasi membrane
timpani telinga kanan, mikotik dan plak pada kedua telinga. Pemeriksaan hidung dan
tenggorok dalam batas normal. Status sosial ekonomi menunjukkan penderita dan keluarga
dengan ekonomi menengah (berkecukupan)

8
X. SARAN
1. Menjaga kebersihan diri dan menjaga kondisi tubuh agar tetap bugar dengan mengatur
pola makan, tidur, dan beraktivitas. Tidak memaksakan fisik saat bekerja. Menjaga
kebersihan lingkungan sekitar termasuk lingkungan rumah dan tempat kerja.
2. Jangan menggunakan cotton bud untuk membersihkan telinga bagian dalam. Hanya
digunakan untuk membersihkan telinga bagian luar saja.
3. Minum obat secara teratur dan sampai habis sesuai anjuran yang diberikan oleh dokter
4. Membersihkan sekret hidung dengan benar, dengan cara menutup satu lubang hidup
lalu dikeluarkan perlahan-lahan
5. Kontrol secara rutin ke poliklinik THT berdasarkan waktu yang telah ditentukan