RESUME PENGKAJIAN PADA KLIEN................... DENGAN.......................

Inisial Klien : Keluhan Utama saat MRS :

Usia :
No Reg :
Tgl MRS :
Tgl Masuk
Ruangan I :
Ruangan II Kondisi saat ini : (Kesimpulan dari tiap ruangan ketika klien dirawat)
Ruangan III
Tgl Pengkajian :
Alamat :

2 Hasil Pengkajian
Faktor Predisposisi :

Faktor Presipitasi :

Tanda dan Gejala : :

1. Kondisi Fisik :

2. Kondisi Psikososial :
a. Respon Pikiran :

b. Respon Perasaan :

c. Respon perilaku :
 d. Respon sosial :

Sumber Daya
1. Klien :

2. Keluarga :

3. Kelompok :

4. Masyarakat :

3 Diagnosa Medis
Terapi Medis

4 Diagnosa Keperawatan :

Tindakan Keperawatan :