(Sello y Firma)

FORMULARIO ÚNICO DE
EDIFICACIÓN - FUE Municipalidad de: ILO
CONFORMIDAD DE OBRA Y Nº de Expediente:
DECLARATORIA DE EDIFICACIÓN

Llenar con letra de imprenta y marcar con X lo que corresponda

1. DE LA SOLICITUD DE CONFORMIDAD DE OBRA Y DECLARATORIA DE EDIFICACIÓN:

1.1 DE LA LICENCIA DE EDIFICACIÓN: MODALIDAD DE APROBACIÓN

RESOLUCIÓN DE LICENCIA DE EDIFICACIÓN Nº: RESOL. DE SUB GERENCIA N° XXX-2013-SGOP-GDU/MPI

TIPO DE LICENCIA: AMPLIACIÓN ZONIFICACIÓN: RDM
USO APROBADO: VIVIENDA MULTIFAMILIAR ALTURA: -----

1.2 DE LA OBRA SIN VARIACIONES X CON VARIACIONES

Fecha de culminación de la obra, según documento que registre su ejecución 30/08/2012

Solicita conformidad de obra a nivel de casco habitable (*) SI NO X

(*) Solo en edificaciones para fines de vivienda multifamiliar y según lo establecido en el numeral 62.3 del Reglamento
de Habilitación Urbana y Edificaciones - D.S. N° 024-2008-VIVIENDA

1.3 DEL INMUEBLE:

MOQUEGUA ILO ILO

Departamento Provincia Distrito

COVISEM LOS ALISOS 286

Urbanización / A.H. / Otro Mz Lote Sub Lote Av. / Jr. / Calle / Pasaje Nº Int.

168.00 8.00 21.00 8.00 21.00

Área Total (m2.) Por el frente (m) Por la izquierda (m) Por el fondo (m) Por la derecha (m)

LIMA
Inscrito en el Registro de Predios de N° Código de Predio

o en: XXXXXXXXXX
Asiento Fojas Tomo Ficha Partida Electrónica

2. DEL PROPIETARIO ó SOLICITANTE: (Según art. 8º de la Ley Nº 29090)

2.1 PERSONA NATURAL: (Datos de condóminos deben consignarse en el Formulario Único / Anexo A - Ley 29090)

PÉREZ PÉREZ JUAN

Apellido Paterno Apellido Materno Nombres

XXXXXXXXX
DNI / CE
Domicilio

LIMA LIMA SAN MARTIN DE PORRES

Departamento Provincia Distrito

COVISEM LOS ALISOS XXX

Urbanización /A.H. / Otro Mz Lote Sub Lote Av. / Jr. / Calle / Pasaje Nº Int.
Estado Civil
Soltero(a) Casado(a) X Viudo(a) Divorciado(a)

Del (la) Cónyuge

ROJAS ROJAS DE PEREZ MARIA

Apellido Paterno Apellido Materno Nombres

XXXXXXXXXXX
DNI / CE
 FUE - Declaratoria de Fábrica (PAG. 2 de

2.2 PERSONA JURÍDICA: (Datos de condóminos deben consignarse en el Formulario Único / Anexo B - Ley 29090)

Razón Social o Denominación RUC

Domicilio

Departamento Provincia Distrito

Urbanización /A.H. / Otro Mz Lote Sub Lote Av. / Jr. / Calle / Pasaje Nº Int.

2.3 REPRESENTANTE LEGAL O APODERADO: PERSONA NATURAL PERSONA JURÍDICA

Apellido Paterno Apellido Materno Nombres

DNI / CE
Domicilio

Departamento Provincia Distrito

Urbanización /A.H. / Otro Mz Lote Sub Lote Av. / Jr. / Calle / Pasaje Nº Int.
49061744
Poder inscrito en: o en:
Asiento Fojas Tomo Ficha Partida Electrónica
6975469754FUE -
Declaratoria de Fábrica (PAG.
Registro de Mandatos Registro Mercantil Oficina Registral de: 2 de 6)

3. PROFESIONAL RESPONSABLE: RESPONSABLE OBRA CONSTATADOR X

VELAZCO HERRERA LESLIE CARMEN

Apellido Paterno Apellido Materno Nombres
XXXXXXX Arquitecto Ingeniero Civil X XXXXX
DNI / CE Registro CAP/CIP

Teléfono Celular Correo Electrónico

Domicilio
LIMA LIMA SAN MARTIN DE PORRES
Departamento Provincia Distrito
SAN GERMAN CARLOS CABRERA XXX
Urbanización / A.H. / Otro Mz Lote Sub Lote Av. / Jr. / Calle / Pasaje Nº Int.

4. DE LA CONFORMIDAD DE OBRA:

RESOLUCIÓN DE CONFORMIDAD DE OBRA Nº:

OBRA EJECUTADA CONFORME A LOS PLANOS APROBADOS QUE FORMAN PARTE DE LA RESOLUCIÓN DE

LICENCIA DE EDIFICACIÓN Nº:

INFORME DE VERIFICACIÓN TÉCNICA DE EDIFICACIÓN Nº:

Fecha Sello y Firma del Funcionario Municipal que emite la Conformidad

 FUE - Declaratoria de Fábrica (PAG. 3 de 6)

5. DE LA DECLARATORIA DE EDIFICACIÓN:

5.1 MEMORIA DESCRIPTIVA DE LA EDIFICACIÓN:

RELACIÓN Y DESCRIPCIÓN DE AMBIENTES POR PISOS O NIVELES Y POR SECCIONES, DE SER EL CASO, INCLUYENDO PASADIZOS,
ESCALERAS, CLOSETS, DEPÓSITOS, JARDINES, PATIOS, TERRAZAS, EQUIPAMIENTOS Y OTROS. EN EL CASO DE DEMOLICIÓN
PARCIAL, DESCRIBIR LA EDIFICACIÓN REMANENTE.

La edificación cuenta con 03 pisos, que tienen la siguiente distribución:

1er Piso (139.84 m2) – Unidad N° 01 (NPT. + 0.15m), cuenta con Declaratoria
de Fábrica, inscrita en Registros Público y tiene: 02 Estacionamientos, Sala-
Comedor, SS.HH. de Visita, Cocina, Estudio, Dormitorio Principal con SS.HH. y
Dormitorio Simple. Cuenta con 02 escaleras, la principal que conecta al
Segundo Nivel y se encuentra al ingreso del predio, y la secundaria ubicada en
la parte posterior del inmueble y lleva solo a 01 dormitorio ubicado en el
segundo piso, que también pertenece a la Unidad N° 01.
2do Piso: (149.11 m2) – Unidad N° 02 y N° 03 (NPT. + 2.80m), también cuenta
con Declaratoria de Fábrica, inscrita en Registros Públicos y tiene: Unidad N°
02 (izquierda entrando) Sala-Comedor, SS.HH de Visita, Cocina, 02
Dormitorios y SS.HH. principal. Cabe mencionar que en esta unidad se
modificó la ubicación de la escalera que conecta al Tercer Nivel, dejando un
pasaje interno de circulación. Unidad N° 03 (derecha entrando) Cocina, Sala-
Comedor, SS.HH. y 01 Dormitorio.
3er Piso: (149.11 m2) Piso sin Declaratoria de Fábrica (NPT. + 5.45m), y motivo
de la presente Regularización, cuenta con 02 Unidades. La unidad de la
izquierda entrando tiene: Cocina-Lavandería, Sala y Comedor de Diario,
SS.HH. de Visita, 03 Dormitorios y SS.HH. Principal. La Unidad de la derecha
entrando tiene: Cocina-Lavandería, Sala y Comedor de Diario, 02 Dormitorios y
SS.HH. de Visita, Dormitorio Principal con SS.HH.
 FUE - Declaratoria de Fábrica (PAG. 4 de 6)

1.- DE REQUERIR MAYOR ESPACIO SE DEBERÁ ANEXAR HOJAS ADICIONALES, TODAS LAS HOJAS DEBERÁN SER FIRMADAS
POR EL RESPONSABLE DE OBRA O CONSTATADOR Y POR EL SOLICITANTE.
2.- EL FUNCIONARIO MUNICIPAL VISARA CADA HOJA ADICIONAL Y FIRMARÁ Y SELLARÁ AL FINAL DE LA MEMORIA DESCRIPTIVA EN
SEÑAL DE CONFORMIDAD, PARA SU INSCRIPCIÓN REGISTRAL.
 FUE - Declaratoria de Fábrica (PAG. 5 de 6)

5.2 CUADRO DE ÁREAS: (m2.)

PÍSOS Y/O NIVELES Existente Demolición Nueva Amp. /Rem. SUB-TOTAL

(Según Memoria Descriptiva) (m2.) (m2.) (m2.) (m2.) (m2.)

1º PISO 149.84 m2 -------------- 149.84 m2

2º PISO 149.115 m2 -------------- 149.115 m2
3º PISO -------------- 149.11 m2 149.11 m2

Pisos Superiores (*)

298.955 m2 149.11 m2
ÁREA TECHADA PARCIAL 448.065 m2
ÁREA TECHADA TOTAL
(*) Área acumulada, detallar en rubro 7-Anotaciones Adicionales para Uso Múltiple

5.3 ESPECIFICACIONES TÉCNICAS:

PARTIDAS ESPECIFICACIONES (*) VALOR POR M2.

MUROS Y Placas de Concreto (e=10 a 15 cm), albañilería armada, ladrillo C S/. 187.39
o similar con columna y vigas de amarre de concreto armado
ESTRUCTURAS COLUMNAS
TECHOS
Aligerado o losas de concreto armado horizontales. C S/. 138.23

PISOS Parquet de 2da., loseta veneciana 30x30 cm., lajas de cemento E S/. 52.81
con canto rodado.

PUERTAS Y Madera corriente con marcos en puertas y ventanas de pvc o G S/. 23.76
madera corriente.
ACABADOS VENTANAS

REVESTIMIENTOS Tarrajeo frotachado y/o yeso moldurado, pintura lavable. F S/. 51.66

BAÑOS Baño con mayólica blanca parcial. E S/. 13.79

ELÉCTRICAS
Agua fría, agua caliente, corriente trifásica, teléfono, gas
INSTALACIONES Y natural. D S/. 71.26
SANITARIAS

Valor por m2. (S/.) S/. 516.62

(*) Consignar la letra de la categoría correspondiente según el Cuadro de Valores Unitarios Oficiales de Edificación vigente

5.4 VALOR DE OBRA:

TIPO DE OBRA UND ÁREA TECHADA VALOR UNITARIO (S/.) PRESUPUESTO ESTIMADO (S/.)

EDIFICACIÓN NUEVA m2 149.11 m2 S/. 516.62 S/. 77,033.20

AMPLIACIÓN m2

REMODELACIÓN m2 (No corresponde) (No corresponde)

REFACCIÓN m2 (No corresponde) (No corresponde)
ACONDICIONAMIENTO m2 (No corresponde) (No corresponde)
PUESTA EN VALOR m2 (No corresponde) (No corresponde)
CERCADO ml (No corresponde) (No corresponde)
DEMOLICIÓN (*) m2

VALOR DE OBRA TOTAL (**) S/. S/. 77,033.20

(*) De tratarse de demolición parcial: consignar valores de la edificación remanente.
(**) No aplicable para calcular tasas y derechos
XX 10 13