Anda di halaman 1dari 21

FORMAT PENGKAJIAN GAWAT DARURAT

A. Identitas klien
Nama :tn.p
Umur :50 tahun
Jenis kelamin :laki-laki
Pendidikan :SD
Pekerjaan :tani
Alamat :

Tgl MRS :10 januari 2017,12.00 WIB


No Registrasi :
DX Medis :trauma bisa ular

B. Data Subjektif
a. Kategori TRIAGE
□ P1 □ P2 □ P3 □ DOA

b. Keluhan utama (saat MRS):


Post digigit ular

c. Mekanisme Cidera:
Hari ini sekitar pukul 10.00 klien membersihkan kebun nya,tanpa sengaja klien
memegang tubuh ular dan langsung mendapat gigitan ular tersebut,klien segera meminta
pertolongan,pukul 11.00 tangan klien membiru dan keluarga memutuskan membawa
klien ke pkm

d. Orientasi (Tempat, Waktu, dan Orang):


□ Baik □ Tidak Baik …….

C. Data Objektif
a. Airway
Jalan Nafas : □ Paten □ Tidak Paten
Obstruksi : □ Lidah □ Cairan □ Benda Asing □ Muntah / aspirasi □
N/A
Suara Nafas : □ Snoring □ Gurgling
Keluhan Lain :
b. Breathing
Gerakan dada : □ Simetris □ Asimetris
Irama nafas : □ Normal □ Cepat □ Dangkal
Pola Nafas : □ Teratur □ Tidak teratur
Rektraksi otot dada : □ Ada □ N/A
Sesak nafas : □ Ada □ N/A □ RR: 28 x/mnt
Keluhan Lain :

Suara Nafas Kiri Kanan


□ jelas / bersih
□ Ronchi
□ Wheezing
□ Crecels
□ Absence

c. Circulation
Nadi □ Ada □ tidak ada
□ Regular □ Ireguler
□ Kuat □ Lemah

CRT □ < 2 dtk □ > 2 dtk


Kulit □ Sianosis □ Jaundice
□ Lembab □ Kering
□ Hangat □ Dingin
Mukosa □ Lembab □ Kering
Pendarahan □ Iya □ Tidal
Perkiraan kehilangan ……………cc
cairan
Urine Output Jam I 200 ……cc/jam Jam II ……cc/jam
Karakteristik : kuning
kecoklatan
Keluhan Lain :

d. Disability
Respon : □ Alert □ Verbal □ Pain □ Unrespon
GCS E 3. V 4.. M 5
Tingkat kesadaran □ Compos mentis
□ Apatis □ Somnolen
□ Stupor □ Coma
Reflek pupil □ Ada □ tidak
Ukuran pupil □ Isokor □ Anisokor
□ Pinpoint □ Medriasis
□ …………..mm kiri □ ………mm kanan
e. Exposure
Diagram kode diagram

A : Abrasi
B: Bruise
Bu : Burn
E : eritema
L : laserasi
P : Ptekie
Pu : Pressure ulcer
R : Rash
S : Scar
ST: stoma
U : Ulcer
O :other (tato,
amputasi,
perubahanwarna)

f. Fulset of vital sign, Five intervention and Family presence


 Fulset of vital sign
Blood Presure TD : 80/60 mmhg
MAP : 66 mmhg
PP : mmhg
Hearth Rate 110 x/min
□ Regular □ Ireguler
Respiration 28 x/min
rate
□ Regular □ Ireguler
o
Temperature 39.8 C

 Five intervention
ECG Monitor □ Ya □ Tidak
Dower Catheter □ Ya □ Tidak
Suplemental O2 □ Ya □ Tidak
NGT □ Ya □ Tidak
Lab test □ Ya □ Tidak
Jenis : GDS

 Family presence
□ Ya □ Tidak

g. Give comfort

h. Head to toe examination and history


 Head to toe examination
 Panduan Trauma : TIC-DCAP-BTLS
Kepala □ normo chepal □ deformitas
□ hematoma
Masalah lain :
Mata □ normal □
□ Anemis □ Ikterus
Masalah lain :
Hidung □ normal □ simetris
□ Discarge □ asimetris
Sebutkan :

Telinga □ normal □ gangguan


pendengaran
□ discharge □ lain lain
Sebutkan :

Mulut □ bersih □ kotor


□ mukosa kering □ pendarahan
□ lain lain
Sebutkan :

Leher □ normal □ JVD


□ deviasi trakea □ struma
□ nyeri telan
□ lain lain
Sebutkan :

Thoraks □ inspeksi Dada tampak simetris,tidak


tampak luka atau
perdarahan,tidak tampak
retraksi

□ palpasi Pergerakan paru simetris,tidak


ada krepitasi pada thorax

□ perkusi Terdengar bunyi sonor pada


kedua lapang paru,batas2
jantung dalam batas normal

□ auskultasi Tidak terdengar bunyi


tambahan pada jantung dan
paru

Abdoment □ inspeksi : bentuk datar,simetris,tidak


tampak massa,tidak tampak
bayangan pembuluh darah
vena

□ palpasi tidak teraba massa maupun


pembesaran organ,terdapat
nyeri tekan pada epigastrium

□ perkusi kesan tympani

□ auskultasi bising usus 10 x/mnt

Genitalia □ nyeri □ discharge


Sebutkan :

□ lesi
Ekstrimitas □ normal □ asimetris
□ plegia □ parese
□ edema
□ hangat □ dingin
□ lainnya
Sebutkan :

 History Taking
Trauma Nontrauma
M gigitan ular S

I Tampak luka bekas A


gigi ular di
pergelangan tangan
kanan

V T 80/60 N 110 RR 28 S M
39,8

T Kompres dan balut tekan P

i. Inspect Posterior Surface

D. Pemeriksaan penunjang
No Pemeriksaan Hasil / bacaan
GDS 60mg/dl
E. Terapi

PROSEDUR
orofaringeal airwayterapinasogastrik
nasofaringeal airway kateterurin
intubasi ETT kateter vena
sentral (CVP)
terapioksigen perawatn
Ob/Gyn _______
terapi nebulizer perawatan
orthopedic  CPR
terapitrombolitik
 IV fluid
perawatanluka
 DC shock lain-lain :

ANALISA DATA

NO. DATA ETIOLOGI MASALAH


KEPERAWATAN
1. DS: Gigitan ular ketidakefektifan
keluarga mengatakan ↓ perfusi jaringan
klien tidak bisa diajak Ular berbisa cerebral
komunikasi dan tidak ↓
mengenali orang Intoksikasi bisa ular
disekitarnya ↓
cardiotoksin
DO: ↓
GCS 3-4-5,kesadaran Menyerang jantung
apatis ↓
Kegagalan sirkulasi & syok

ketidakefektifan perfusi jaringan
cerebral

2. DS: Gigitan ular


Keluarga klien ↓ Ketidakefektifan pola
mengatakan klien Ular berbisa nafas
terlihat sesak ↓
Intoksikasi bisa ular
DO: ↓
RR 28,spo2 neurotoxin
95%,retraksi dada ↓
+,pola nafas kusmaul Menyerang system saraf
+ ↓
Paralisis transmisi saraf ke otot

Paralisis otot nafas

Gagal nafas

Pola nafas tidak efektif

3. DS: Gigitan ular


Keluarga mengatakan ↓ Kerusakan integritas
seluruh tangan klien Ular berbisa kulit
membiru dan ↓
bengkak Intoksikasi bisa ular

DO: cytolitik
Tampak ekstrimitas ↓
atas sebelah kanan Radang & nekrosis jaringan
membiru dan ↓
odema,tampak bekas Kerusakan integritas kulit
gigitan ular pada
pergelangan
ekstrimitas atas
sebelah kanan

DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN


(BERDASARKAN PRIORITAS)

Ruang :IGD

Nama pasien Tn.p

Diagnose :trauma bisa ular

NO. TANGGAL DIAGNOSA KEPERAWATAN TANGGAL TANDA


DX MUNCUL TERATASI TANGAN
1. 10-12-2017 ketidakefektifan perfusi jaringan
cerebral b.d menurunnya
sirkulasi otak.

2. Ketidakefektifan pola nafas b.d


depresi system pernafasan

3. Kerusakan integritas kulit


b.d.intoksikasi bisa ular

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Diagnosa keperawatan NO:1

Tujuan :setelah dilakukan perawatan 1x30menit kesadaran kembali pullih

Kriteria hasil:respon klien meningkat,GCS meningkat,kesadaran meningkat

NOC:perfusi jaringan:cerebral

NO INDIKATOR 1 2 3 4 5
1. Tekanan darah systole × √

2. Demam × √

3. Penurunan tingkat kesadaran × √

Keterangan penilaian:

1:deviasi berat dari kisaran normal

2:deviasi cukup besar dari kisaran normal

3:deviasi sedang dari kisaran normal

4:deviasi ringan dari kisaran normal

5:tidak ada deviasi dari kisaran normal

Intervensi NIC:monitor neurologis


1.1.monitor tanda2 vital

1.2.monitor status pernafasan:nilai ABD,tingkat oximetri,kedalaman,pola,usaha bernafas

2.1.monitor kolaborasi pemberian obat antipiretik

2.2.monitor kolaborasi pemberian terapi hipoglikemi

2.3.mulailah melakukan tindakan pencegahan sesuai protocol yang dtentukan

3.1.monitor tingkat kesadaran

3.2.monitor GCS

3.3.catat keluhan sakit kepala

3.4.beritahu dokter mengenai perubahan kondisi klien

Diagnosa keperawatan NO:2

Tujuan :setelah diberikan perawatan selama 1x60mnt pola nafas kembali efektif

Kriteria hasil:

 RR dalam rentang normal


 Tidak Pernafasan cuping hidung
 Tidak ada penggunaan otot bantu nafas

NOC:status pernafasan:ventilasi

NO INDIKATOR 1 2 3 4 5
1. Frekuensi pernafasan × √
2. Penggunaan otot bantu nafas × √
3. Suara nafas tambahan × √

Keterangan penilaian:

1:deviasi berat dari kisaran normal

2:deviasi cukup besar dari kisaran normal

3:deviasi sedang dari kisaran normal


4:deviasi ringan dari kisaran normal

5:tidak ada deviasi dari kisaran normal

Diagnosa keperawatan NO:3

Tujuan : diberikan perawatan luka untuk menghindari semakin luasnya area yang terdampak toksin
bisa ular

Kriteria hasil:

 Batas antara jaringan terdampak dan jaringan normal tetap tidak bertambah

NOC:integritas jaringan:kulit & mukosa

NO INDIKATOR 1 2 3 4 5
1. Perfusi jaringan × √
2. Pigmentaasi abnormal × √

Keterangan penilaian:

1:deviasi berat dari kisaran normal

2:deviasi cukup besar dari kisaran normal

3:deviasi sedang dari kisaran normal

4:deviasi ringan dari kisaran normal

5:tidak ada deviasi dari kisaran normal

Intervensi NIC:pengecekan kulit

1.1. lakukan langkah-langkah untuk mencegah kerusakan lebih lanjut(misalnya memberi alas yg
lembut)

1.2. periksa kondisi luka dengan tepat

1.3.amati pulsasi pada ekstrimitas yang terdampak

2.1.monitor kulit dan selaput lendir terhadap area perubahan warna,memar dan pecah
2.2.monitor kulit untuk adanya ruam dan kulit

2.3. dokumentasikan setiap perubahan dan laporkan pada dokter jika keluhan bertambah
IMPLEMENTASI

Nama klien :Tn.p tanggal pengkajian :10-7-2017

Diagnose medis :trauma bisa ular

TGL NO.DX.KEP. JAM TINDAKAN KEPERAWATAN RESPON KLIEN TTD &


NAMA TERANG
10-12-17 1. 12.10 1.1.monitor tanda2 vital 1.1.T:80/60 N:110 R:28 S:39,3

1.2.monitor status pernafasan:nilai ABD,tingkat 1.2.saturasi:94


oximetri,kedalaman,pola,usaha bernafas

2.1.monitor kolaborasi pemberian obat 2.1.injeksi xilomidon


antipiretik 1cc,diphenhidramin
1cc,metamizol 1gr

2.2.monitor kolaborasi pemberian terapi 2.2.bolus D40% 25cc


hipoglikemi

2.3.mulailah melakukan tindakan pencegahan 2.3.cek ulang GDS 30mnt


sesuai protocol yang dtentukan berikutnya

3.1.monitor tingkat kesadaran 3.1.kesadaran:apatis

3.2.monitor GCS 3.2.GCS:3-4-5

3.3.catat keluhan sakit kepala 3.3.klien menngeluh pusing


berputar
3.4.beritahu dokter mengenai perubahan kondisi
klien
2. 1.1.T:80/60 N:110 R:28 S:39,3
1.1. monitor frekuensi pernafasan

1.2. monitor keluhan sesak nafas,dan pemicunya


1.3.terpasang NRBM 8lpm
1.3. monitor kolaborasi terapi O2

2.1.catat penggunaan otot bantu pernafasan 2.1.terdapat retraksi dada

2.2.monitor pola nafas 2.2 pola nafas kusmaul

3.1monitor suara nafas tambahan 2.3.tidak terdapat suara nafas


tambahan
3.2auskultasi suara nafas
3.2. tidak terdapat suara nafas
3. tambahan

1.1. lakukan langkah-langkah untuk mencegah 1.1.pemberian underpad pada


ekstrimitas yang luka +
kerusakan lebih lanjut(misalnya memberi alas yg
lembut)
1.2.terdapat bekas luka gigit
1.2. periksa kondisi luka dengan tepat dengan bekas darah yang
mengering
1.3.amati pulsasi pada ekstrimitas yang
1.3. pulsasi tidak teraba
terdampak

2.1.warna kulit merah kebiruan


2.1.monitor kulit dan selaput lendir terhadap area
perubahan warna,memar dan pecah
2.2.tidak terdapat
2.2.monitor kulit untuk adanya ruam dan lecet
padakulit

2.3.dokumentasikan hasil pencatatan dan


laporkan pada dokter
1. 12.25 1.1.T:80/60 N:110 R:28 S:38
1.1.monitor tanda2 vital
1.2.saturasi:95
1.2.monitor status pernafasan:nilai ABD,tingkat
oximetri,kedalaman,pola,usaha bernafas

2.1.monitor kolaborasi pemberian obat 2.1.terpasang kompres pada


antipiretik axila D/S

2.2.monitor kolaborasi pemberian terapi


hipoglikemi

2.3.mulailah melakukan tindakan pencegahan 2.3.cek ulang GDS 30mnt


sesuai protocol yang dtentukan berikutnya setelah bolus D40%

3.1.monitor tingkat kesadaran 3.1.kesadaran:somnolen

3.2.monitor GCS 3.2.GCS:4-4-5

3.3.catat keluhan sakit kepala 3.3.klien menngeluh pusing


berputar
3.4.beritahu dokter mengenai perubahan kondisi
klien
2. 1.1.T:80/60 N:110 R:28 S:39
1.1.observasi tanda2 vital
1.3.terpasang NRBM 6lpm
1.1. monitor frekuensi pernafasan
2.1.retraksi dada berkurang
1.3. monitor kolaborasi terapi O2
2.2 pola nafas kusmaul
2.1.catat penggunaan otot bantu pernafasan
3.1.tidak terdapat suara nafas
tambahan
2.2.monitor pola nafas
3.2. tidak terdapat suara nafas
3.1monitor suara nafas tambahan tambahan

3.2auskultasi suara nafas


3. 1.1.pemberian underpad pada
1.1. lakukan langkah-langkah untuk mencegah ekstrimitas yang luka +
kerusakan lebih lanjut(misalnya memberi alas yg
lembut) 1.2.terdapat bekas luka gigit
dengan bekas darah yang
1.2. periksa kondisi luka dengan tepat mengering

1.3.amati pulsasi pada ekstrimitas yang 1.3. pulsasi tidak teraba


terdampak

2.1.monitor kulit dan selaput lendir terhadap area 2.1.warna kulit merah kebiruan
perubahan warna,memar dan pecah
2.2.monitor kulit untuk adanya ruam dan lecet 2.2.tidak terdapat
padakulit

2.3.dokumentasikan hasil pencatatan dan


laporkan pada dokter
1. 12.40 1.1.T:90/60 N:100 R:24 S:38,3
1.1.monitor tanda2 vital
1.2.saturasi:96
1.2.monitor status pernafasan:nilai ABD,tingkat
oximetri,kedalaman,pola,usaha bernafas
2.1.terpasang kompres
2.1.monitor kolaborasi pemberian obat
antipiretik

2.2.monitor kolaborasi pemberian terapi


hipoglikemi
2.3.GDS 129
2.3.mulailah melakukan tindakan pencegahan
sesuai protocol yang dtentukan 3.1.kesadaran:somnolen

3.1.monitor tingkat kesadaran 3.2.GCS:4-4-5

3.2.monitor GCS 3.3.klien menngeluh pusing


berkurang
3.3.catat keluhan sakit kepala
3.4.terdapat kejang otot pada
3.4.beritahu dokter mengenai perubahan kondisi ibu jari extrimitas atas,saran
klien RUJUK
2. 1.1. monitor frekuensi pernafasan 1.1.T:90/60 N:100 R:24 S:38,3

1.3. monitor kolaborasi terapi O2 1.3.terpasang NRBM 6lpm

2.1.catat penggunaan otot bantu pernafasan 2.1.retraksi dada berkurang

2.2 pola nafas kusmaul


2.2.monitor pola nafas
3.1.tidak terdapat suara nafas
3.1monitor suara nafas tambahan tambahan

3.2auskultasi suara nafas 3.2. tidak terdapat suara nafas


tambahan
3.
1.1.pemberian underpad pada
1.1. lakukan langkah-langkah untuk mencegah ekstrimitas yang luka +
kerusakan lebih lanjut(misalnya memberi alas yg
lembut) 1.2.terdapat bekas luka gigit
dengan bekas darah yang
1.2. periksa kondisi luka dengan tepat mengering

1.3.amati pulsasi pada ekstrimitas yang 1.3. pulsasi tidak teraba


terdampak

2.1.monitor kulit dan selaput lendir terhadap area 2.1.warna kulit merah kebiruan
perubahan warna,memar dan pecah

2.2.monitor kulit untuk adanya ruam dan lecet 2.2.tidak terdapat


padakulit
2.3.dokumentasikan hasil pencatatan dan
laporkan pada dokter
EVALUASI

HARI/ NO. EVALUASI TTD


TANGGAL/ DX.
JAM KEP.
Senin/ 1. S:klien sadar dan mengatakan pusing
10-12-17/
12.40
O:GCS:4-4-5,kesadaran somnolen, T:90/60 N:100 R:24 S:38,3

NOC: perfusi jaringan:cerebral

INDIKATOR SCORE
AWL TGT AKR
1. Tekanan darah systole 3 4 4
2. Demam 3 5 4
3. Penurunan tingkat kesadaran 3 4 4

A: masalah sesuai dengan NOC sudah teratasi/belum teratasi

P: intervensi dihentikan/dilanjutkan dan didelegasikan kepada perawat


dinas:PERSIAPAN RUJUK RSUD KEPANJEN

2. S:klien mengatakan sesak berkurang

O:saturasi:96, T:90/60 N:100 R:24 S:38,3

NOC: status pernafasan:ventilasi

INDIKATOR SCORE
AWL TGT AKR
1.Frekuensi pernafasan 3 5 4
2. Penggunaan otot bantu nafas 2 5 5
3. Suara nafas tambahan 4 5 5
A: masalah sesuai dengan NOC sudah teratasi/belum teratasi

P: intervensi dihentikan/dilanjutkan dan didelegasikan kepada perawat


dinas: PERSIAPAN RUJUK RSUD KEPANJEN

3. S:-

O:kulit ekstrimitas terdampak toksin tampak merah kebiruan,MAP 68,


T:90/60 N:100(ireguler & lemah) R:24 S:38,3 pulsasi tidak teeraba

NOC: pengecekan kulit

INDIKATOR SCORE
AWL TGT AKR
1.perfusi jaringan 3 4 3
2. pigmentasi abnormal 2 3 2

A: masalah sesuai dengan NOC sudah teratasi/belum teratasi

P: intervensi dihentikan/dilanjutkan dan didelegasikan kepada perawat


dinas: PERSIAPAN RUJUK RSUD KEPANJEN