Anda di halaman 1dari 6

Borang Portofolio 2 (cva infark)

Nama Peserta : Rera


Nama Wahana : RSUD xxxx
Topik : CVA Infark
Tanggal (kasus) : 13 Agustus 2017
Nama Pasien : Ny. S No. RM : 48567
Tanggal Presentasi : Nama Pendamping :
Januari 2018 dr. mm
Tempat Presentasi :
Ruang Pertemuan Komite Medik RSUD xxx
Obyektif Presentasi :
■ Keilmuan □ Keterampilan □ Penyegaran □ Tinjauan Pustaka
□ Diagnostik □ Manajemen ■ Masalah □ Istimewa
□Neonatus □ Bayi □ Anak □ Remaja □ Dewasa ■ Lansia □ Bumil
Deskripsi : Wanita, usia 66 tahun, tangan dan kaki kiri lemas tiba-tiba dan pasien juga
cekot-cekot. Tidak didapatkan tanda penurunan kesadaran dan mual muntah.
Tujuan : Mempelajari cara mendiagnosis dan memberikan terapi pada pasien stroke.
Bahan Bahasan : □ Tinjauan Pustaka □ Riset ■ Kasus □ Audit
Cara Membahas : □ Diskusi ■ Presentasi dan diskusi □ Email □ Pos
Data Pasien :
Nama : Ny. S No. Register : 103281
Nama RS : nnn Telp : - Terdaftar sejak :
13 Agustus 2017
Data Utama Untuk Bahan Diskusi :
ANAMNESIS
1. Diagnosis / Gambaran Klinis :
Tangan dan kaki kiri lemas.
Wanita, 66 tahun, datang periksa ke IGD RSUD xxx dengan keluhan Tangan dan
kaki kiri lemas sejak kemarin. Tangan dan kaki kiri lemas secara tiba-tiba. Nyeri kepala
(cekot-cekot) dan leher belakang terasa kaku sering dikeluhkan pasien dan terasa semakin
berat selama 1 minggu terakhir. Pasien juga mengeluh mual, namun tidak muntah. Pasien
mengalami bicara yang pelat, wajah tampak perot ke kiri sejak kemarin. Tidak ada tanda-
tanda penurunan kesadaran.

2. Riwayat Pengobatan
Pasien belum pernah berobat sebelumnya.
3. Riwayat Kesehatan / Penyakit
Riwayat penyakit pasien sebelumnya tidak pernah menderita penyakit seperti ini.
Riwayat diabetes melitus maupun hipertensi disangkal.
4. Riwayat Keluarga
Tidak ada keluarga pasien yang menderita penyakit yang sama dengan pasien saat
ini. Riwayat diabetes melitus maupun hipertensi disangkal.
5. Riwayat Pekerjaan
Pasien Merupakan Ibu Rumah Tangga
6. Kondisi lingkungan sosial dan fisik (Rumah, Lingkungan, Pekerjaan)
Pasien tinggal dengan suami, 3 orang anak. Pasien tinggal di lingkungan yang
padat penduduk, antara satu rumah dan rumah yang lain sangat rapat, dan hubungan
sosialnya begitu dekat antar tetangga.
7. Riwayat Imunisasi (disesuaikan dengan pasien dan kasus)
Pasien tidak ingat imunisasi apa saja yang pernah diterima.

8. Lain-lain
PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan Umum
Keadaan Umum : Cukup
Kesadaran : Compos mentis
Tanda-tanda vital : Tekanan darah = 170/100 mmHg, Nadi = 92x/menit
RR = 20x/menit, suhu = 37° C
Kepala/leher : anemis/ikterik/cyanosis/dyspnea -/-/-/-, pupil isokor, reflek pupil +
Thorak : Cor = S1S2 tunggal, tidak ada extrasistole, gallop, maupun murmur
Pulmo = vesikuler +/+ , rhonki -/- , wheezing -/-
Abdomen : flat supel, BU normal, nyeri tekan - , meteorismus -, H/R/L dalam batas normal.
Extremitas: tampak lemas pada tangan dan kaki kiri, teraba hangat pada keempat
ekstremitas dan tidak ada oedema.

Pemeriksaan Neurologis
GCS : 4/5/6
Meningeal Sign –
Reflek Pupil +, isokor, bulat 3mm
Nervus Cranialis : N. VII parese sinistra tipe sentral
N. XII lidah deviasi ke sinistra
Reflek Fisiologis : BPR +2 / +2
TPR +2 / +2
APR +2 / +2
KPR +2 / +2
Reflek Patologis : Hoffman -/-
Tronmer -/-
Babinski -/+
Chaddock -/-
Oppenheim - / -
Motorik : 5 3
5 3

Siriraj Stroke Score :


(2,5 x kesadaran) + (2 x muntah) + (2 x sakit kepala) + (0,1 x tekanan diastole) – (3 x
ateroma) – 12 = …..
(2,5 x 0) + (2 x 0) + (2 x 1) + (0,1 x 100) – (3 x 0) – 12 = 0
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium :
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal
Darah lengkap
Leukosit 5.8 10 3/µL 27.0 - 47.0
Hemoglobin 13,5 g/dL 12.0 – 16.0
Hematokrit 47.8 % 37.0 – 47.0
Platelet 226 10 3/µL 150 - 450
Hitung Jenis
Limfosit 19,6 % 20.0 – 40.0
Monosit 3,8 % 0.0 - 11.0
Granulosit 76,6 % 40.0 – 70.0
Kimia Klinik
Glukosa Darah Acak 107 mg/dl 140 mg/dl
Fungsi Ginjal
BUN 25,0 mg/dl 10 – 50 mg/dl
Kreatinin 0,5 mg/dl L: 0,6 -1,5 mg/dl
P: 0,5 -12 mg/dl

Foto CT SCAN :
Pro Foto CT-Scan
DIAGNOSIS
Diagnosa Klinis : Hemiparese Sinistra
Diagnosa Topis : Kortikal / Subkortikal
Diagnosa Etiologi : CVA Infark
TERAPI
Medikamentosa :
- IVFD RL 16 tpm
- Inj. Citicolin 2 x 250 mg iv
- Inj. Ranitidin 2 x 50 mg iv
- Inj.Novalgin 3 x 1 g iv
- Inj. NB 3 x 1 drip iv
- Po. Aspilet 3X1 Tablet- Maintenance 1x1 tab bsk

Non-medikamentosa :
- Observasi tanda-tanda vital
Daftar Pustaka :
1. Ari Mansjoer, dkk. (2000). Kapita Selekta Kedokteran. Edisi 3 Jilid I. Jakarta :
Media Aesculapis FKUI
2. Ajick, 2009, Pencegahan Primer Stroke Iskemik dengan Mengendalikan Faktor
Resiko, Diakses 26 November 2017, Dari
http://pustaka.uns.ac.id/?menu=news&option=detail&nid=225
3. Gambar Anatomi Otak, Diakses 26 November 2017, Dari
http://hil4ry.files.wordpress.com
 Gambar Anatomi Pembuluh Darah Otak, Diakses 26 november 2017,
Dari http://www.google.co.id/imgres?imgurl
 Gambar Bagian-bagian Otak, Diakses 26 November 2017 , Dari
http://www.google.co.id/imgres?imgurl

Hasil Pembelajaran :
1. Manifestasi klinis CVA Infark.
2. Pemeriksaan dan diagnosis CVA Infark.
3. Penanganan CVA Infark.