PEMERINTAH KABUPATEN KUBU RAYA

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LINGGA
JL. Trans Kalimantan Kec. Sungai AmbawangEmail :Puskesmas_Lingga@yahoo.co.id
KodePos
78393

KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS LINGGA

NOMOR: …../…/…./………………….
TENTANG
JENIS ANESTESI DAN SEDASI YANG DAPAT DIBERIKAN
DI UNIT PELAYANAN PUSKESMAS LINGGA
KEPALA UPTD PUSKESMAS LINGGA

Menimbang :
a. bahwa pasien mempunyai hak untuk memperoleh pelayanan yang
bermutu dan aman;
b. bahwa dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan dan keselamatanpasien
di Puskesmas Lingga, diperlukan adanya penetapan jenis anestesi dan sedasi
pada beberapa tindakan di unit pelayanan Puskesmas Lingga;
c. bahwa untuk melaksanakan maksud tersebut point b, perlu ditetapkan
Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Lingga;

Mengingat :
1. Undang-undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran
Negara);
2. Permenkes RI Nomor 5 tahun 2004 tentang Panduan Praktik Klinis Bagi
Dokter Di Fasilitas Pelayanan Kesehatan Primer;

DIKELUARKAN DI : LINGGA
PADA TANGGAL : 25 Maret 2015

Kepala Puskesmas Lingga

Kabupaten Kubu Raya

dr. William Daniel Napitupulu

Penata /III C
NIP. 19820722 201001 1 013
 PEMERINTAH KABUPATEN KUBU RAYA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LINGGA
JL. Trans Kalimantan Kec. Sungai AmbawangEmail :Puskesmas_Lingga@yahoo.co.id
KodePos
78393

MEMUTUSKAN

Menetapkan :

Kesatu : Jenis anestesi dan sedasi yang dapat diberikan di unit pelayanan
Puskesmas Lingga sebagaimana tercantum dalam Lampiran Surat
Keputusan Kepala Puskesmas Lingga dan merupakan bagian yang tidak
terpisahkan dalam keputusan ini.

Kedua : Segala biaya yang timbul akibat pelaksanaan keputusan ini dibebankan
kepada anggaran yang sesuai.

Ketiga : Surat keputusan ini berlaku mulai tanggal ditetapkan apabila dikemudian
hari ternyata terdapat kekeliruan dalam penetapannya akan ditinjau dan
diadakan perubahan seperlunya

DIKELUARKAN DI : LINGGA
PADA TANGGAL : 25 Maret 2015

Kepala Puskesmas Lingga

Kabupaten Kubu Raya

dr. William Daniel Napitupulu

Penata /III C
NIP. 19820722 201001 1 013
 PEMERINTAH KABUPATEN KUBU RAYA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LINGGA
JL. Trans Kalimantan Kec. Sungai AmbawangEmail :Puskesmas_Lingga@yahoo.co.id
KodePos
78393

JENIS ANESTESI DAN SEDASI YANG DAPAT DIPERGUNAKAN DI

PUSKESMAS LINGGA

NO JENIS ANESTESI/SEDASI
1 ANESTESI
 Lidocaine 2% inj
 Chlorethyl spray
 Oksigen
2 SEDASI:
 Diazepam tab 2mg, 5mg inj.
 Trihexyphenidyl (THP)
 Halloperidol 0,5mg, 1,5mg, 5mg
 Amitripline

DIKELUARKAN DI : LINGGA
PADA TANGGAL : 25 Maret 2015

Kepala Puskesmas Lingga

Kabupaten Kubu Raya

dr. William Daniel Napitupulu

Penata /III C
NIP. 19820722 201001 1 013