PT.

MURPHY
DATA PERSONALIA

A. KETERANGAN DIRI

1. Nama Lengkap :
2. Nama Panggilan :
3. Tempat Lahir : Tanggal Lahir :
4. Alamat KTP ( lengkap) :

Telephone / HP :
5. Alamat Sekarang
(lengkap)

Telephone / HP :
6. Jenis Kelamin : Agama :
7. Anak Keberapa : Gol. Darah :
8. Tinggi Badan : Berat Badan :
9. Status Perkawinan : Bujangan / Kawin / Duda / Janda
10. Tempat Nikah : Tgl. Nikah :
11. Nomor KTP : Kota :
12. SIM Yang Dimiliki : C. Nomor :
A. Nomor :
B1. Nomor :

B. PENDIDIKAN

1. Pendidikan : SD Th. S/d Th.

SLTP Th. S/d Th.
SLTA Th. S/d Th.
Th. S/d Th.
Th. S/d Th.
2. Pendidikan Lain :

3. Pengetahuan/ Keahlian :
Khusus Yang Dimiliki

C. PENGALAMAN KERJA

NAMA Mulai Tahun ALASAN PINDAH/

JABATAN GAJI
PERUSAHAAN Sampai Tahun BERHENTI
D. AKTIVITAS SOSIAL DAN KEMASYARAKATAN

1. Apa Hobby / Kegemaran Saudara / Saudari :

2. Bagaimana Saudara / Saudari mengisi waktu luang :

3. Organisasi Yang Pernah Diikuti :

NAMA ORGANISASI PERIODE JABATAN KETERANGAN

E. KELUARGA DAN LINGKUNGAN

I 1. Nama Istri / Suami :

2. Tempat, Tgl. Lahir :
3. Pendidikan Terakhir :
4. Pekerjaan :

II Anak
PRIA /
NO NAMA ANAK TEMPAT / TGL. LAHIR PENDIDIKAN
WANITA

III 1. Nama Ayah :

2. Tempat, Tgl. Lahir :
3. Pekerjaan :
4. Alamat :

Telephone / HP :

IV 1. Nama Ibu :
2. Tempat, Tgl. Lahir :
3. Pekerjaan :
4. Alamat :

Telephone / HP :
 V. Jumlah Saudara Kandung : Orang

TEMPAT &
NO NAMA P/W K/A ALAMAT PEKERJAAN
TGL. LAHIR

F. DALAM KEADAAN DARURAT MEMBERITAHUKAN KEPADA :

1 Nama : Hubungan :
Alamat :

Telephone / HP :
2. Nama : Hubungan :
Alamat :

Telephone / HP :

DATA PERSONALIA ini Saya buat dengan sebenar-benarnya, bila ternyata dalam pembuatan
DATA PERSONALIA ini ada yang Saya buat tidak sebenarnya, maka Saya bersedia dituntut
menurut Peraturan / Hukum yang berlaku

Jakarta, _______________________20___
Hormat Saya,

Nama Jelas