PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING LIR

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MUARA BATUN
Jln Raya Palembang SP. Padang Km 38 Desa Muara Batun Kecamatan Jejawi OKI 30652

FORMULIR PENYELIDIKAN EPIDEMIOLOGI (P.E)

KASUS DEMAM BERDARAH DENGUE

Nama Penderita : ........................................................................

Umur : ........................................................................
Jenis Kelamin : ........................................................................
Nama Kepala Keluarga : ........................................................................
Alamat : ........................................................................

Hasil Penyelidikan
Kasus Panas
No Nama Kepala Keluarga Jentik Ket
((+) (-) (+) (-)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
Jumlah

Keterangan :
Termasuk kasus panas 1 minggu yang lalu

Kesimpulan :
Hasil pengamatan Jentik positif ≥3 ( ...........) (.............)
Kasus Panas Positif (+) ≥3 ( ...........) ( ............)

Mengetahui Muara Batun, .....Januari 2017

Pimpinan Puskesmas Muara Batun Petugas Pelaksana

Romlah, S.ST.M.Kes Endang Samudera, SKM

Nip: 19730525. 199301.2.001 Nip: 19671230 198903.1.006