BAB I

PENDAHULUAN

I.1. Latar Belakang

Syok hipovolemik merupakan keadaan berkurangnya perfusi organ dan
oksigenasi jaringan yang disebabkan gangguan kehilangan akut dari darah atau cairan
tubuh yang dapat disbabkan oleh berbagai keadaan. Penyebab terjadiya syok
hipoolemik diantaranya adalah diare, luka bakar, muntah (dehidrasi) dan trauma
maupun perdarahan karena obstetri. Syok hipovolemik merupakan salah satu jenis
syok dengan angka kejadian yang terbanyak dibandingkan syok lainnya.
Perdarahan pasca persalinan adalah perdarahan yang massif yang berasal dari
tempat implantasi plasenta, robekan pada jalan lahir dan jaringan sekitarnya dan
merupakan salah satu penyebab kematian ibu disamping perdarahan karena hamil
ektopik dan abortus.
Syok hipovolemik juga terjadi pada wanita dengan perdarahan karena kasus
obstetri, angka kematian akibat syok hipovolemik mencapai 500.000 per tahun dan
99% kematian tersebut terjadi di Negara berkembang. Sebagian besar penderita syok
hipovolemik akibat perdarahan meninggal setelah beberapa jam terjadinya
perdarahan karena tidak mendapat penatalaksanaan yang tepat dan adekuat.
Suatu perdarahan dikatakan fisiologis apabila hilangnya darah tidak melebihi
500 cc pada persalinan pervaginam dan tidak lebih dari 1000 cc pada sectio cesarea.
Perlu diingat bahwa perdarahan yang terlihat pada waktu persalinan sebenarnya
hanyalah setengah dari perdarahan yang sebenarnya. Syok hipovolemik
kebanyakan akibat dari kehilangan darah akut sekitar 20% dari volume total. Tanpa
darah yang cukup atau penggantian cairan, syok hipovolemik dapat menyebabkan
kerusakan irreversible pada organ dan sistem.
Penatalaksanaan syok hipovolemik yang adekuat terutama pada fase
kompensata akan memberikan outcome yang cukup baik. Ada sebua penelitian yang
menunjukkan bahwa angka keberhasilan penanganan syok hipovolemik pada fase
kompensata di Rumah sakit India mencapai 98%, sedangkan angka keberhasilan
penanganan syok hipovolemik fase dekompensata di Rumah sakit di India mencapai
40%.
Terapi cairan yang tepat meruapakan salah satu cara untuk penatalaksanaan
syok hipovolemik. Terapi caiarn yang tepat akan berdampak pada penurunan angka
mortalitas pasien syok hipovolemik, akan tetapi terapi cairan yang tidak tepat akan
mengakibatkan komplikasi yang dapat membahayakan pasien misalnya edem paru
dan gangguan elektrolit.

I.2. Manfaat
1. Mengetahui definisi HPP
2. Mengetahui Penatalaksanaan syok hipovolemik
3. Mengetahui resusitasi cairan pada pasien HPP
 BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

II.1. Definisi Perdarahan Post Partum (HPP)

Perdarahan pasca persalinan adalah perdarahan yang massif yang berasal dari
tempat implantasi plasenta, robekan pada jalan lahir dan jaringan sekitarnya dan
merupakan salah satu penyebab kematian ibu disamping perdarahan karena hamil
ektopik dan abortus. (Sarwono)
Perdarahan pasca persalinan adalah perdarahan yang terjadi setelah bayi lahir
yang melewati batas fisiologis normal. Pada umumnya seorang ibu melahirkan
akan mengeluarkan darah secara fisiologis sampai jumlah 500 ml tanpa menyebabkan
gangguan homeostasis. Dengan demikian secara konvensional dikatakan bahwa
perdarahan yang melebihi 500 ml dapat dikategorikan sebagai perdarahan pasca
persalinan dan perdarahan yang secara kasat mata mencapai 1000 ml harus segera
ditangani secara serius (koto,2011).
Perdarahan pasca persalinan ada kalanya merupakan perdarahan yang hebat
dan menakutkan sehingga dalam waktu singkat wanita jatuh ke dalam syok, ataupun
merupakan perdarahan yang menetes perlahan-lahan tetapi terus-menerus dan ini juga
berbahaya karena akhirnya jumlah perdarahan menjadi banyak yang mengakibatkan
wanita menjadi lemas dan juga jatuh dalam syok. (lubis, 2011).
II.2. Penyebab Perdarahan Pasca Persalinan

II.3. Definisi Syok Hipovolemik

 Syok adalah suatu sindrom klinis yang terjadi akibat gangguan hemodinamik
dan metabolik yang ditandai dengan kegagalan sistem sirkulasi untuk
mempertahankan perfusi yang adekuat ke organ-organ vital tubuh. Syok hipovolemik
adalah kehilangan akut volume peredaran darah yang menyebabkan suatu kondisi
dimana perfusi jaringan menurun dan menyebabkan inadekuatnya hantaran oksigen
dan nutrisi yang diperlukan sel. Keadaan apapun yang menyebabkan kurangnya
oksigenasi sel, maka sel dan organ akan berada dalam keadaan syok.. Paling sering,
syok hipovolemik merupakan akibat kehilangan darah yang cepat (syok hemoragik).
(Shock; New York: Department of Emergency Medicine, Charles Drew University/
UCLA School of Medicine; Diunduh dari :
http://www.scribd.com/doc/19834799/Hemorrhagic-Shock)
Syok hipovolemik dapat disebabkan oleh kehilangan volume massive yang
disebabkan oleh perdarahan gastro intestinal, internal dan eksternal hemoragi, atau
kondisi yang menurunkan volume sirkulasi intravascular atau cairan tubuh lain,
intestinal obstruction, peritonitis, acute pancreatitis, ascites, dehidrasi dari excessive
perspiration, diare berat atau muntah, diabetes insipidus, diuresis, atau intake cairan
yang tidak adekuat. (jurnal)
Kemungkinan besar yang dapat mengancam nyawa pada syok hipovolemik
berasal dari penurunan volume darah intravascular, yang menyebabkan penurunan
cardiac output dan tidak adekuatnya perfusi jaringan. Kemudian jaringan yang anoxia
mendorong perubahan metabolisme dalam sel berubah dari aerob menjadi anaerob.
Hal ini menyebabkan akumulasi asam laktat yang menyebabkan asidosis metabolik.
(jurnal)
II.4. Patofisiologi Syok Hipovolemik
Telah diketahui dengan baik respons tubuh saat kehilangan volum sirkulasi.
Tubuh secara logis akan segera memindahkan volum sirkulasinya dari organ non vital
dan dengan demikian fungsi organ vital terjaga karena cukup menerima aliran darah.
Saat terjadi perdarahan akut, curah jantung dan denyut nadi akan turun akibat
rangsang ‘baroreseptor’ di aortik arch dan atrium. Volume sirkulasi turun, yang
mengakibatkan teraktivasinya saraf simpatis di jantung dan organ lain. Akibatnya,
denyut jantung meningkat, terjadi vasokonstriksi dan redistribusi darah dari organ-
organ nonvital, seperti di kulit, saluran cerna, dan ginjal. Secara bersamaan sistem
hormonal juga teraktivasi akibat perdarahan akut ini, dimana akan terjadi pelepasan
hormon kortikotropin, yang akan merangsang pelepasan glukokortikoid dan beta-
endorphin. Kelenjar pituitary posterior akan melepas vasopressin, yang akan
meretensi air di tubulus distalis ginjal. Kompleks Jukstamedula akan melepas renin,
menurunkan MAP (Mean Arterial Pressure), dan meningkatkan pelepasan aldosteron
dimana air dan natrium akan direabsorpsi kembali. Hiperglikemia sering terjadi saat
perdarahan akut, karena proses glukoneogenesis dan glikogenolisis yang meningkat
akibat pelepasan aldosteron dan growth hormone. Katekolamin dilepas ke sirkulasi
yang akan menghambat aktifitas dan produksi insulin sehingga gula darah meningkat.
Secara keseluruhan bagian tubuh yang lain juga akan melakukan perubahan spesifik
mengikuti kondisi tersebut. Terjadi proses autoregulasi yang luar biasa di otak
dimana pasokan aliran darah akan dipertahankan secara konstan melalui MAP (Mean
Arterial Pressure). Ginjal juga mentoleransi penurunan aliran darah sampai 90%
dalam waktu yang cepat dan pasokan aliran darah pada saluran cerna akan turun
karena mekanisme vasokonstriksi dari splanknik. Pada kondisi tubuh seperti ini
pemberian resusitasi awal dan tepat waktu bisa mencegah kerusakan organ tubuh
tertentu akibat kompensasinya dalam pertahanan tubuh.

II.5. Penatalaksanaan Perdarahan Pasca Persalinan

Tatalaksana Awal
Tatalaksana Umum :
- Panggil bantuan tim untuk tatalaksana secara umum
- Nilai sirkulasi, jalan nafas, dan pernafasan pasien
- Bila menemukan tanda – tanda syok, lakukan penatalaksanaan syok
- Berika oksigen
- Pasang infus intravena dengan jarum berukuran besar (16 atau 18) dan mulai
pemberian cairan kristaloid (NaCl 0,9% atau Ringer Laktat atau Ringer
Asetat) sesuai dengan kondisi ibu. Pada saat memasang infus, lakukan juga
pengambilan sampel darah untuk pemeriksaan.
- Jika fasilitas tersedia, ambil sampel darah dan lakukan pemeriksan :
- Kadar hemoglobin (pemeriksaan hematologi rutin)
- Penggolongan ABO dan tipe Rh serta sampel untuk pencocokan silang
- Profil Hemostasis
- Waktu perdarahan (Bleeding Time/BT)
- Waktu pembekuan (Clotting Time/CT)
- Prothrombin time (PT)
- Activated partial thromboplastin time (APTT)
- Hitung trombosit
- Fibrinogen
- Lakukan pengawasan tekanan darah, nadi, dan pernafasan ibu.
- Periksa kondisi abdomen : kontraksi uterus, nyeri tekan, parut luka dan tinggi
fundus uteri.
- Perika jalan lahir daan area perineum untuk melihat perdaharan dan laerasi
(jika ada, misal : robekan serviks atau robekan vagina).
- Periksa kelengkapan plasenta dan selaput ketuban.
- Pasang kateter Folley untuk memantau volume urin dibandingkan dengan
jumlah cairan yang masuk (Catatan : produksi urin normal 0,5 – 1
ml/kgBBatau sekitar 30ml/jam).
- Siapkan transfusi darah jika kadar Hb < 8 g/dl atau secara klinis ditemukan
keadaan anemia berat
- 1 unit whole blood (WB) atau pancked red cells (PRC) dapat menaikkan
hemoglobin 1 g/dl atau hematokrit sebesar 3% pada dewasa normal.
- Mulai lakukan transfusi darah setelah informed consent ditandatangani untuk
persetujuan transfuse
 - Tentukan penyebab dari perdarahannya dan lakukan tatalaksana spesifik
sesuai penyebab

Tabel 2.1 Jumlah Cairan Infus Pengganti Berdasarkan Perkiraan Volume Kehilangan
Darah
II.6. Penatalaksanaan Syok Hipovolemik’
Tujuan utama dalam mengatasi syok hipovolemik adalah (1) memulihkan
volume intravascular untuk membalik urutan peristiwa sehingga tidak mengarah pada
perfusi jaringan yang tidak adekuat, (2) meredistribusi volume cairan, dan (3)
memperbaiki penyebab yang mendasari kehilangan cairan secepat mungkin. Jika
pasien sedang mengalami hemoragi, upaya dilakukan untuk menghentikan
perdarahan. Mencakup pemasangan tekanan pada tempat perdarahan atau mungkin
diperlukan pembedahan untuk menghentikan perdarahan internal.
Pemasangan dua jalur intra vena dengan jarum besar dipasang untuk membuat
akses intravena guna pemberian cairan. Maksudnya memungkinkan pemberian secara
simultan terapi cairan dan komponen darah jika diperlukan. Contohnya : Ringer
Laktat dan Natrium clorida 0,9 %, Koloid (albumin dan dekstran 6 %).
II.7. Penilaian Klinik
Tabel 2.2 Penilaian Klinik untuk Menentukan Derajat Syok3
Volume Tekanan Darah Gejala dan
Derajat Syok
Kehilangan Darah (sistolik) Tanda
Palpitasi,
500-1.000 mL
Normal takikardia, Terkompensasi
(10-15%)
pusing
Lemah,
1000-1500 mL Penurunan ringan
takikardia, Ringan
(15-25%) (80-100 mm Hg)
berkeringat
1500-2000 mL Penurunan sedang Gelisah, pucat,
Sedang
(25-35%) (70-80 mm Hg) oliguria
2000-3000 mL Penurunan tajam Pingsan,
Berat
(35-50%) (50-70 mm Hg) hipoksia, anuria
Tabel 2.3 Penilaian Klinik untuk Menentukan Penyebab Perdarahan Post Partum2
Gejala dan Tanda Penyulit Diagnosis Kerja
Uterus tidak berkontraksi dan Syok Atonia uteri
lembek. Bekuan darah pada
Perdarahan segera setelah anak serviks atau posisi
lahir telentang akan
menghambat aliran
darah keluar
Darah segar mengalir segera Pucat Robekan jalan lahir
setelah bayi lahir Lemah
Uterus berkontraksi dan keras Menggigil
Plasenta lengkap
Plasenta belum lahir setelah 30 Tali pusat putus akibat Retensio plasenta
menit traksi berlebihan
Perdarahan segera Inversio uteri akibat
Uterus berkontraksi dan keras tarikan
Perdarahan lanjutan
Plasenta atau sebagian selaput Uterus berkontraksi Retensi sisa plasenta
tidak lengkap tetapi tinggi fundus
Perdarahan segera tidak berkurang
Uterus tidak teraba Neurogenik syok Inversio uteri
Lumen vagina terisi massa Pucat dan limbung
Tampak tali pusat (bila
plasenta belum lahir)
Sub-involusi uterus Anemia Endometritis atau sisa
Nyeri tekan perut bawah dan Demam fragmen plasenta
pada uterus (terinfeksi atau tidak)
Perdarahan sekunder
II.8 Penatalaksanaan
Pasien dengan perdarahan post partum harus ditangani dalam 2 komponen,
yaitu: (1) resusitasi dan penanganan perdarahan obstetri serta kemungkinan syok
hipovolemik dan (2) identifikasi dan penanganan penyebab terjadinya perdarahan
post partum3.
Resusitasi cairan
Pengangkatan kaki dapat meningkatkan aliran darah balik vena sehingga
dapat memberi waktu untuk menegakkan diagnosis dan menangani penyebab
perdarahan. Perlu dilakukan pemberian oksigen dan akses intravena. Selama
persalinan perlu dipasang peling tidak 1 jalur intravena pada wanita dengan resiko
perdarahan post partum, dan dipertimbangkan jalur kedua pada pasien dengan resiko
sangat tinggi3.
Berikan resusitasi dengan cairan kristaloid dalam volume yang besar, baik
normal salin (NS/NaCl) atau cairan Ringer Laktat melalui akses intravena perifer. NS
merupakan cairan yang cocok pada saat persalinan karena biaya yang ringan dan
kompatibilitasnya dengan sebagian besar obat dan transfusi darah. Resiko terjadinya
asidosis hiperkloremik sangat rendah dalam hubungan dengan perdarahan post
partum. Bila dibutuhkan cairan kristaloid dalam jumlah banyak (>10 L), dapat
dipertimbangkan pengunaan cairan Ringer Laktat3.
Cairan yang mengandung dekstrosa, seperti D 5% tidak memiliki peran pada
penanganan perdarahan post partum. Perlu diingat bahwa kehilangan I L darah perlu
penggantian 4-5 L kristaloid, karena sebagian besar cairan infus tidak tertahan di
ruang intravasluler, tetapi terjadi pergeseran ke ruang interstisial. Pergeseran ini
bersamaan dengan penggunaan oksitosin, dapat menyebabkan edema perifer pada
hari-hari setelah perdarahan post partum. Ginjal normal dengan mudah mengekskresi
kelebihan cairan. Perdarahan post partum lebih dari 1.500 mL pada wanita hamil
yang normal dapat ditangani cukup dengan infus kristaloid jika penyebab perdarahan
dapat tertangani. Kehilanagn darah yang banyak, biasanya membutuhkan
penambahan transfusi sel darah merah3.
Cairan koloid dalam jumlah besar (1.000 – 1.500 mL/hari) dapat
menyebabkan efek yang buruk pada hemostasis. Tidak ada cairan koloid yang
terbukti lebih baik dibandingkan NS, dan karena harga serta resiko terjadinya efek
yang tidak diharapkan pada pemberian koloid, maka cairan kristaloid tetap
direkomendasikan3.

Transfusi Darah
Transfusi darah perlu diberikan bila perdarahan masih terus berlanjut dan
diperkirakan akan melebihi 2.000 mL atau keadaan klinis pasien menunjukkan tanda-
tanda syok walaupun telah dilakukan resusitasi cepat3.
PRC digunakan dengan komponen darah lain dan diberikan jika terdapat
indikasi. Para klinisi harus memperhatikan darah transfusi, berkaitan dengan waktu,
tipe dan jumlah produk darah yang tersedia dalam keadaan gawat.
Tujuan transfusi adalah memasukkan 2 – 4 unit PRC untuk menggantikan
pembawa oksigen yang hilang dan untuk mengembalikan volume sirkulasi. PRC
bersifat sangat kental yang dapat menurunkan jumlah tetesan infus. Msalah ini dapat
diatasi dengan menambahkan 100 mL NS pada masing-masing unit. Jangan
menggunakan cairan Ringer Laktat untuk tujuan ini karena kalsium yang
dikandungnya dapat menyebabkan penjendalan3.

Tabel 2.4 Jenis uterotonika dan cara pemberiannya

Jenis dan Cara Oksitosin Ergometrin Misoprostol
Dosis dan cara IV: 20 U dalam 1 IM atau IV Oral atau rektal
pemberian awal L larutan garam (lambat): 0,2 mg 400 mg
fisiologis
dengan
 tetesan cepat
IM: 10 U
Dosis lanjutan IV: 20 U dalam 1 Ulangi 0,2 mg IM 400 mg 2-4 jam
L larutan garam setelah 15 menit setelah dosis awal
fisiologis Bila masih
dengan diperlukan, beri
40 tetes/menit IM/IV setiap 2-4
jam
Dosis maksimal Tidak lebih dari 3 Total 1 mg (5 Total 1200 mg atau
per hari L larutan fisiologis dosis) 3 dosis
Kontraindikasi Pemberian IV Preeklampsia, Nyeri kontraksi
atau hati-hati secara cepat atau vitium kordis, Asma
bolus hipertensi
 BAB III
KESIMPULAN

Perdarahan pasca persalinan adalah perdarahan yang massif yang berasal dari
tempat implantasi plasenta, robekan pada jalan lahir dan jaringan sekitarnya.
Penyebab dari HPP adalah atonia uteri, retensio plasenta, sisa plasenta, robekan jalan
lahir, ruptur uteri, inversio uteri. Syok adalah suatu sindrom klinis yang terjadi akibat
gangguan hemodinamik dan metabolik yang ditandai dengan kegagalan sistem
sirkulasi untuk mempertahankan perfusi yang adekuat ke organ-organ vital tubuh.
Pada pasien yang mengalami perdarahan bisa banyak kehilangan darah sehingga bisa
menyebabkan syok hipovolemik. Tujuan utama mengatasi syok hipovolemik adalah
(1) memulihkan volume intravascular, (2) meredistribusi volume cairan, dan (3)
memperbaiki penyebab yang mendasari kehilangan cairan secepat mungkin.
Pemasangan dua jalur intra vena dengan jarum besar dipasang untuk membuat akses
intravena guna pemberian cairan.
Pasien dengan perdarahan post partum harus ditangani dalam 2 komponen,
yaitu: (1) resusitasi dan penanganan perdarahan obstetri serta kemungkinan syok
hipovolemik dan (2) identifikasi dan penanganan penyebab terjadinya perdarahan
post partum. Berikan resusitasi dengan cairan kristaloid dalam volume yang besar,
baik normal salin (NS/NaCl) atau cairan Ringer Laktat melalui akses intravena
perifer. Cairan yang mengandung dekstrosa, seperti D 5% tidak memiliki peran pada
penanganan perdarahan post partum. Transfusi darah perlu diberikan bila perdarahan
masih terus berlanjut dan diperkirakan akan melebihi 2.000 mL atau keadaan klinis
pasien menunjukkan tanda-tanda syok walaupun telah dilakukan resusitasi cepat.
Tujuan transfusi adalah memasukkan 2 – 4 unit PRC untuk menggantikan pembawa
oksigen yang hilang dan untuk mengembalikan volume sirkulasi.