BAB III

STATUS ORANG SAKIT

Anamnesa pribadi
Nama : Misdi AT.
Umur : 62 tahun
Jenis Kelamin : Laki - Laki
Status Kawin : Menikah
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Dusun VIII LR Permadi Saentis
Suku : Jawa

Anamnesa penyakit
Keluhan Utama :Sesak Nafas
Telaah :Pasien datang kerumah sakit Haji Medan diantar oleh
keluarganya dengan keluhan sesak nafas, hal ini dialami oleh pasien sejak
kurang lebih 3 minggu sebelum masuk rumah sakit, sesak terjadi secara
terus menerus, sesak bertambah dalam 3 hari ini. Sesak muncul ketika
beraktivitas sehari – hari, dan mereda saat istirahat dengan duduk. Pasien
juga mengeluhkan sesak saat berbaring. Sesak juga terjadi saat pada malam
hari, sehingga membuat OS sering terbangung.
Pasien juga mengeluhkan nyeri dada sebelah kiri yang menjalar ke
bahu sebelah kiri. Nyeri di rasakan seperti tertimpa beban berat. Nyeri dada
bersifat hilang timbul.
Selain itu juga pasien sering mengeluhkan batuk, batuk terjadi
terutama pada malam hari dan pagi hari, batuk dialami tanpa dibarengi
dengan dahak. Selain itu pasien juga mengeluhkan kakinya bengkak –
bengkak sejak 1 minggu terakhir ini, bengka didaerah kedua pergelangan
kaki. nafsu makan normal, demam (-), mual (-), muntah (-). Nyeri kepala
(+),
Buang air kecil : 2 – 3 x/hari,kuningjernih.
Buang air besar : 1 – 2 x/hari

19
 Riwayat penyakit terdahulu : Hipertensi
Riwayat penggunaan obat : os lupa nama obat, os tidak teratur minum
obat
Riwayat penyakit keluarga : Tidak ada
Riwayat alergi : Tidak ada
Anamnesa Umum
- Badan Kurang Enak : ya
- Tidur : Terganggu
- Merasa Capek lemas : ya
- Merasa kurang sehat : ya
- Malas : ya
- Pening :iya
Anamnesa organ
1. Cor
- Dyspnoed’iffort : iya
- cyanosis : tidak
- Oedema : iya

2. Sirkulasiperifer
- Claudicatio intermitten : tidak
- Sakit waktu istirahat : tidak
- Rasa mati ujung jari : tidak

3. Tractus respiratorius
- Batuk : iya
- Sesak nafas : iya

4. Tractus digestivus
a. Lambung : Dalam Batas Normal

b. Usus
Defekasi(freq,warna, konsistensi) : 1-2x/hari
Flatulensi : ya

20
 c. Hati dan saluran empedu : Dalam Batas Normal

5. Ginjal dan saluran kencing

- Miksi : ya, 2-3 x/hari,

6. Sendi : Dalam Batas Normal

7. Tulang : Dalam Batas Normal

8. Otot : Dalam Batas Normal

9. Darah : Dalam Batas Normal

10. Endokrin : Dalam Batas Normal

a. Pankreas : Dalam Batas Normal

b. Tiroid : Dalam Batas Normal

c. Hipofisis : Dalam Batas Normal

11. Fungsi Genital : Dalam Batas Normal

12. Susunan Syaraf : Dalam Batas Normal

13. Panca Indra : Dalam Batas Normal

14. Psikis : Dalam Batas Normal

15. Keadaan sosial

- Pekerjaan : wiraswasta
- Hygiene : baik
Anamnesa penyakit terdahulu : Hipertensi Stage II

21
Riwayat pemakaian obat : Os lupa nama obat

Anamnesa penyakit veneris : Dalam Batas Normal

Anamnesa intoksikasi : Tidak ada

Anamnesa makanan
- Nasi : freq 3 x sehari - Sayur – Sayuran : iya
- ikan : iya - Daging : iya
Anamnesa family
- Penyakit – penyakit family : tidak ada
- Penyakit seperti orang sakit :tidak ada
- anak – anak 2, hidup2, mati 0
Status present
- Sensorium : compos mentis
- Tekanan Darah : 190 /100 mmHg
- Temperatur : 37 ˚c
- Pernafasan : 30 x/ menit, reg, tipe pernafasan thoraco abdominal
- Nadi : 96 x/menit, equal, teg/vol (sedang/sedang)

KEADAAN PENYAKIT
- Dispnoe : iya
- Sikap tidur paksa : iya
- Edema : iya
KEADAAN GIZI
BB : 68 – 10% = 61,2kg TB : 165 cm
𝑩𝑩
𝑹𝑩𝑾 = 𝒙𝟏𝟎𝟎%
𝑻𝑩 − 𝟏𝟎𝟎
61
𝑹𝑩𝑾 = 165−100 𝑥 100% = 93,84% (Normoweight)
𝑩𝑩(𝒌𝒈) 61
𝑰𝑴𝑻 = 𝑻𝑩(𝒎)𝟐 = 1,652 = 22,42 𝑘𝑔/𝑚2 (Normoweight)

22
PEMERIKSAAN FISIK
1. Kepala
a. Muka : Dalam Batas Normal

b. Mata : Dalam Batas Normal

c. Telinga : Dalam Batas Normal

d. Hidung : Pernafasan Cuping Hidung : iya

e. Bibir
Kering : Tidak
Pucat : Tidak

f. Gigi : Dalam Batas Normal

g. Lidah : Dalam Batas Normal

h. Tonsil : Dalam Batas Normal

2. Leher : Dalam Batas Normal

- Inspeksi
Pulsasi vena : iya

- Palpasi
- Tekanan vena jugularis: R + 4 cm H2O

3. Thorax depan
- Inspeksi
Bentuk : fusiformis

- Palpasi
fremitus suara : Sulit dinilai
Iktus : Teraba

23
 Lokalisasi : ICS VI 1 jari kearah lateral dari linea
midclaviluca sinistra
Fremissement : Tidak
Kuat angkat : Tidak
Melebar : Tidak
Iktus Negatif : Tidak

- Perkusi
suara perkusi paru : Redup di bagian basal dari kedua lapang paru
Batas paru hati :
Gerakan bebas : 2 cm
Relatif : ICS V linea midclavikula dextra
Absolut : ICS VI liniea midclavicula dextra

Batas jantung
- atas : ICS II linea parastrenalis sinistra
- kanan : ICS IV linea parasternalis dextra
- kiri : ICS VI 1 jari kearah lateral darilinea
midclaviluca sinistra

- Auskultasi
- Paru –paru
Suara Pernafasan : vesikuler
Suara Tambahan : Ronkhi basah di basal dari kedua lapang paru
Ronchi basah : (+)
- Cor
heart rate : 96 x/menit, reg, intensitas sedang
suara katup : (M1 > M2), (A2>A1), (P2 > P1), (A2>P2)

4. Thorak belakang
- Inspeksi
Bentuk : fusiformis
Simetris/asimetris : simetris paru kanana = paru kiri

24
 - Palpasi
Fremitus suara : sulit dinilai

- Perkusi
Suara perkusi paru : Redup dibasal dari kedua lapang paru
Gerakan bebas : 2 cm
Batas bawah paru :
kanan : proc. spin. vert. thoracal : IX
kiri : proc. spin. vert. thoracal : X

- Auskultasi
Suara pernafasan : vasikuler paru kanan = paru kiri
Suara tambahan : Ronkhi basah di basal dari kedua lapang paru

5. Abdomen
- Inspeksi : Dalam Batas Normal

- Palpasi : Dalam Batas Normal

- Perkusi : Dalam Batas Normal

- Auskultasi : Dalam Batas Normal

Peristaltik usus : (+) 8 x/menit

6. Genitalia : Dalam Batas Normal

7. Extremitas
a. atas
dextra sinistra dextra sinistra
- Bengkak : tidak tidak Reflex
-Merah : tidak tidak Biceps :+ + + +
- Stand abnormal : tidak tidak Triceps :+ + + +

25
 - Gangguan fungsi : tidak tidak Radio periost : + + + +
b. bawah
dextra sinistra dextra sinistra
- bengkak : iya iya -varises : Tidak Tidak
- Merah : tidak tidak -reflex :
- Oedema : iya iya -KPR :+ + + +
- Pucat : tidak tidak -APR :+ + + +
- Gangguan fungsi : tidak tidak - Strumple :+ + + +

8. Pemeriksaan Laboratorium Rutin

Darah

DarahRutin
Hemoglobin 12 gr/dL 12 – 16 g/dl
Hematokrit 43,8 % 40 – 54 %
Eritrosit 4,8 mm3 4,5 – 6,5
Leukosit 5.800 mm3 4.000 – 11.000
Trombosit 217.000 /µl 150.000 – 450.000

Index Eritrosit
MCV 94.3 fL 80 – 96
MCH 28.0 pg 27 – 31
MCHC 29.8 % 30 – 34

Hitung Jenis
Eosinofil 2% 1–3
Basofil 0% 0–1
N. stab 0% 2–6
N. seg 76 % 53 – 75
Limfosit 15 % 20 – 45
Monosit 7% 4–8
Laju Endap Darah 100 mm/jam 0 – 10

26
 FUNGSI GINJAL
Ureum 25 mg/dL 20 – 40
Kreatinin 0,21 mg/dL 0,6 – 1,1
FUNGSI HATI
Bilirubin Direk 0,59 mg/dl < 0,25
AST (SGOT) 10 U/i < 40
ALT (SGPT) 11 U/i < 40

Interpretasi The X-Ray Clinic Report

Sinus costoprenicus normal, diafragma normal

1. Jantung : CRT > 50 %, kardiomegali

2. Paru : besar dan bentuk dalam batas normal

27
Resume

Anamnesa
Keluhan Utama : Sesak Nafas
Telaah : Pasien datang kerumah sakit Haji Medan diantar oleh
keluarganya dengan keluhan :
- Dypsnoe, sejak 3 minggu sebelum masuk rumah sakit.
- Orthopnoe, sejak 3 minggu sebelum masuk rumah sakit.
- Nyeri dada sebelah kiri
- Batuk pada malam dan pagi hari.
- Oedema pretibia, sejak 1 minggu sebelum masuk rumah sakit.
- Cephalgia.

Buang air kecil : 2 – 3 x/hari,kuningjernih.

Buang air besar : 1 – 2 x/hari
Riwayat penyakit terdahulu : Hipertensi
Riwayat penggunaan obat : os lupa nama obat, os tidak teratur minum
obat
Riwayat penyakit keluarga : Tidak ada
Riwayat alergi : Tidak ada

28
9. status praesent :
Keadaan umum Keadaan penyakit Keadaan gizi
Sens : compos mentis Anemia : tidak BB : 68 kg
TD : 190/100mmhg Ikterus : tidak TB : 165 cm
Nadi : 96x/menit Sianosis : tidak 𝑩𝑩
𝑹𝑩𝑾 = 𝒙𝟏𝟎𝟎%
Nafas : 32x/menit Dyspnoe : iya 𝑻𝑩 − 𝟏𝟎𝟎
61
Suhu : 37˚c Edema : iya 𝑹𝑩𝑾 = 165−100 𝑥100% =

Eritema : tidak 93,84% (normoweight)

Turgor : baik
Gerakan aktif : iya 𝑩𝑩(𝒌𝒈) 68
𝑰𝑴𝑻 = 𝑻𝑩(𝒎)𝟐 = 1,652 =
Sikap paksa : iya 𝑘𝑔
22,42 𝑚2m2(Normorweight)

Kesan : sedang Kesan : sedang Kesan : baik

Pemeriksaan fisik :
Kepala : Pernafasan Cuping Hidung
Leher : inspeksi : Venektasi vena (+), Palpasi : JPV : R+ 4 cm H20,
Thorax : Palpasi : fremitus : sulit dinilai, iktus kordis : ICS VI 1 jari
kearah lateral dari linea midclaviluca sinistra, Perkusi : Redup di Basal
Kedua lapangan Paru, Auskultasi : Ronkhi Basah di Basal kedua
lapang paru.
Abdomen : Dalam Batas Normal
Ekstremitas :
- Ekstremitas Atas : Dalam Batas Normal
- Ekstremitas Bawah : Oedema Pretibial

29
Pemeriksaan Laboratorium
Darah

Hitung Jenis
N. stab 0% 2–6
N. seg 76 % 53 – 75
Limfosit 15 % 20 – 45
Laju Endap Darah 100 mm/jam 0 – 10
FUNGSI GINJAL
Kreatinin 0,21 mg/dL 0,6 – 1,1

FUNGSI HATI
Bilirubin Direk 0,59 mg/dl < 0,25

Interpretasi The X-Ray Clinic Report

Sinus costoprenicus normal, diafragma normal

1. Jantung : CRT > 50 % , kardiomegali

2. Paru : besar dan bentuk dalam batas normal

Diagnosa banding

- Congesti Heart Failure e,c Hipertensi Heart Disease + Hipertensi Stage II

- Cardiomiopati + Hipertensi Stage II
- Corpulmonal Cronicum + Hipertensi Stage II
- Asma bronchial + Hipertensi Stage II
- Penyakit paru obstruktif kronik + Hipertensi Stage II

30
Diagnosa sementara : Congesti Heart Failure e,c Hipertensi Heart Disease +
Hipertensi Stage II
Terapi
1. Aktifitas : Istirahat semi fowler
2. Diet : Diet jantung III
3. Medikamentosa :
- IVFDRL 20 gtt/i
- O2 2-4L/menit
- Inj. Furosemid 1 amp/6 jam
- valsartan 1x100 mg tab
- amlodypin 1x5 mg tab
- Spironolakton 1x100 mg tab

31
 PEMBAHASAN KASUS
Teori Kasus
Anamnesa Anamnesa
Gagal Jantung Gagal Jantung
- Paroxysmal Nocturnal Dyspnoe - Proximal Nocturnal Dypsnue
- Dispnea D’effort - Dyspnue d’efford
- Batuk-batuk malam hari - Batuk malam hari dan pagi hari
Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan Fisik
Gagal Jantung Gagal Jantung
- Distensi vena leher - Distensi vena leher (+)
- Ronki paru - Ronki paru (+)
- Kardiomegali - Kardiomegali (+)
- Edema Paru akut - Edema Paru (+)
- Gallop S3 - Gallop S3 (-)
- Orthopnoe - Orthopnoe (+)
- Peningkatan tekanan vena jugular - Peningkatan tekanan vena jugular (+)
- Refluk hepatojugular - Refluk Hepatojugular (-)
- Edema ekstremitas - Edema ekstremitas (+)
- Hepatomegali - Hepatomegali (-)
- Efusi Pleura - Efusi Pluera (-)
- Penurunan kapasitas vital 1/3 dari - Penurunan kapasitas vital 1/3 dari
normal normal (-)
- Takikardi (>120/menit) - Takikardi (>120 / menit) (-)
PemeriksaanPenunjang PemeriksaanPenunjang
Gagal Jantung Gagal Jantung
1. Pemeriksaan Darah Lengkap 1. Pemeriksaan Darah
darah lengkap, elektrolit, urea, - Naik : Laju Endap Darah (100
kreatinin, gula darah, albumin, mm/jam), N. Seg (76%).
enzim hati dan INR. - Turun : N. Stab (0%), Limfosit
(15 %), Billirubin Direk (0,59
mg/dl).
2. Foto Polos Thorak 2. Foto Polos Thorak
efusi pleura, infiltrat atau - Sinus costoprenicus normal,

32
 kardiomegali diafragma normal
- Jantung : CRT > 50 %
- Paru : besar dan bentuk dalam
batas normal
- Kesan : Cardiomegali
3. Elektrokardiogram (EKG) 3. Elektrokardiogram (EKG)
- frekuensi debar jantung
- irama jantung
- sistem konduksi
- Kelainan segmen ST
- Hipertropi
- bundle branch block
- disritmia
4. Analisis Gas Darah 4. Analisa Gas Darah
Asidosis Belum dilakukan
5. Natriuretic Peptide 5. Natriuretic peptide
B-type natriuretic peptides (BNP Belum dilakukan
dan NT-pro BNP)
6. Ekokardiograf 6. Ekokardiograf
evaluasi dan monitor fungsi Belum dilakukan
sistolik ventrikel kiri dan kanan
secara regional dan global, fungsi
diastolik, struktur dan fungsi
valvular, kelainan perikard.

33
Penatalaksanaan Penatalaksanaan
Gagal Jantung Kongestif Gagal Jantung Kongestif
- ACE-i - Aktifitas : Istirahat semi fowler
- ARB - Diet : Diet jantung III
- Beta Bloker Medikamentosa :
- Ivabradin - IVFDRL 20gg/i
- Digitalis - O2 2-4L/menit
- H-ISDN - Inj. Furosemid 1 amp/6 jam
- Deuretik - Valsartan 1x100 mg tab
- Amlodypin 1x5 mg tab
- Spironolakton 1x100 mg tab

34
 BAB IV
KESIMPULAN

Congestif heart failur adalah sindrom klinis ditandai gejala dan tanda

abnormalitas struktur dan fungsi jantung, yang menyebabkan kegagalan jantung

untuk memenuhi kebutuhan oksigen metabolism tubuh. Banyak penyebab yang

mendasari terjadinya penyakit ini, diatanranya yang tersering adalah penyakit

jantung koroner, hipertensi, Diabetes millitus, dll. Dalam menentukan diagnosis

Congestif heart failur dapat di gunakan kriteria Framingham dengan menemukan

minimal 1 kriteria mayor dan 2 kriteria minor. Beberapa penatalaksanaan

farmakologis yang dipakai untuk mengobati Congestif heart failur adalah ACE-I,

ARB, Deuretik, Digoksin. Prognosis dari penyakit ini adalah dubia admalam.

Telah dilaporkan kasus seorang pria umur 62 tahun dengan diagnosa

Congestif Heart Failure + Hipertensi Stage II. Congestif Heart Failure + Hipertensi

Stage II di dapatkan setelah dilakukan anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan

laboratorium dan pemeriksaan foto polos thorak.

35
 DAFTAR PUSTAKA

1. Firdaus Isman, Rahajoe AU,dkk. Panduan Praktik Klinis (PPK) dan Clinical
Patway (CP) Penyakit jantung Dan Pembuluh Darah. Ed. I. 2016. Hal : 216-
221.
2. Djausal AN, Oktafany. Jurnal Gagal Jantung Kongestif. Lampung : Fakultas
Kedokteran Universitas Lampung. 2016
3. Siswanto BB, Hersunarti N, Erwanto, dkk. Pedoman Penatalaksanaan Gagal

Jantung. PERKI.ed. I. 2015. hal : 11-12.

4. Ghanie Ali. Panggabean Marulam M. Manurung D, Muhadi. Gagal Jantung

Kronik. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam ed. VI. Jilid I. 2014.hal : 1148 –

1153. 1132 – 1135. 1136 – 1147.

5. dr. Andreas Octaviano R. Laporan kasus Congestive Heart Failure. 2015. hal

: 15-17

36